关节镜辅助下静态牵引综合治疗桡骨远端关节内骨折的临床疗效观察

刘安 盛伟

桡骨远端骨折是骨科常见疾病之一，有文献报道在65岁及以上骨折患者中占比18%[1]。随着骨科手术技术的发展，手术方式趋向于微创化。近年来，有学者提出腕关节镜辅助下治疗桡骨远端骨折得到了临床的关注与认可[2]。一方面，部分复杂骨折常伴有腕关节三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）损伤、下尺桡关节半脱位、舟月关节及软骨损伤等，腕关节镜可以清晰探查并予以修复[3]，有利于骨折固定后腕关节功能的快速康复；另一方面，腕关节镜是一套复杂的系统，术中组装使用腕关节镜吊塔步骤烦琐，会占用宝贵的止血带时间，且在有限内固定下进行牵引存在一定的骨折移位风险。基于此背景，笔者提出了静态牵引技术，即利用外固定支架复位固定桡骨远端关节内骨折后，在腕关节间隙增大的状态下，直接进行腕关节镜操作。相比于各类传统牵引，静态牵引技术具有简便、快捷、稳定等优点，且方便术中透视。本研究通过回顾性分析23例桡骨远端关节内骨折患者的资料，观察静态牵引下综合治疗桡骨远端关节内骨折的疗效，探究其合理性及优缺点，现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：X线及CT检查提示桡骨远端骨折，属完全关节内骨折，即对应AO分型中的C型骨折，且属于新鲜、闭合性骨折。排除标准：①病理性骨折；②术前合并有神经、血管损伤，患肢多发性骨折；③合并有其他疾病影响腕关节功能；④未能配合完成随访、资料不全。

1.2 一般资料

回顾性分析2017 年9 月至2021 年1 月湖北理工学院附属黄石爱康医院骨科采用手术治疗的23例符合上述标准患者的临床资料。其中，男12 例，女11 例；年龄40 ～ 69岁，平均53.83岁；受伤原因主要包括跌倒（14例）、高处坠落（3 例）及车祸伤（6 例）。按AO/ASIF 分型，C1 型9例，C2型8例，C3型6例。合并有尺骨茎突骨折14例（基底部8 例，C1、C2、C3 型各3、2、3 例；中远段6 例，C1、C2、C3 型各2、3、1 例），合并下尺桡关节半脱位5例。患者受伤至手术时间3 ～ 10 d，平均5.65 d。术前均予基本手法复位（拔伸牵引+逆损伤机制复位），均予前臂石膏托固定。

1.3 手术方法

术前仔细阅读患者X线片及CT，评估关节面的损伤情况及关节稳定性；检查双侧下尺桡关节的稳定性，并进行对比，初步确定骨折内固定及关节镜探查修复方案。手术在臂丛或全身麻醉下进行，关节镜系统采用1.9 mm 镜头。在麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢外展90°，常规消毒、铺巾，驱血，充气压止血带。术中先于患肢第2 掌骨两端各置1枚直径为3.0 mm的自攻螺纹针、前臂桡侧（即骨折近端）置2 枚4.0 mm 螺纹针（北京富乐科技开发有限公司，FQ 型外固定系统）。后行手法复位，C 臂透视后予克氏针临时固定；并在牵引状态下连接外固定支架针杆夹及连接杆，根据C臂透视情况对外固定系统进行调整，必要时行掌侧或背侧小切口直视下对骨折进行复位，并予以克氏针固定。透视见关节面大致平整，桡骨远端掌倾角、尺偏角、尺骨差异位置满意后，基于外固定支架系统对腕关节的持续静态牵引力量下，采用背侧3-4、4-5/6R入路置入腕关节镜系统，清除血肿及滑膜碎屑，若关节面不平整可使用探勾、蚊式钳、手外科剥离子进一步调整关节面平整度，酌情调整克氏针，尽可能减小骨折块间隙及关节面台阶。取腕中桡尺入路探查舟月韧带，对损伤者进行镜下缝合修复；检查TFCC，对其深层损伤者，在关节镜下采用骨隧道技术固定TFCC 深层止点于尺骨小凹处，并检查固定后的下尺桡关节稳定性。确定骨折位置满意、下尺桡关节稳定性良好、软组织损伤修复完毕后，逐层缝合伤口，加压包扎。

1.4 术后处理

术后常规予以抗生素48 h 预防感染，予多模式镇痛、脱水消肿、改善循环等对症治疗。术后无需额外石膏支具固定，嘱患者抬高患肢，术后2 周视伤口愈合情况拆线。鼓励早期开始指、肘、肩部主被动功能锻炼，指导患者进行阶梯式康复训练。根据复查X 线片情况，术后4 ～ 5 周去除外固定支架；术后6周去除克氏针。

1.5 评价指标

通过测量术后X 线片参数来判定骨折恢复情况[4]（评估桡骨掌倾角、尺偏角、尺骨差异，统计骨折愈合时间）。测量腕关节各向活动范围及力量，并与健侧进行对比，采用Mayo 评分和DASH 评分来评价腕关节活动及功能恢复情况，采用VAS评分评估术前、术后疼痛情况[5]。

2 结果

纳入研究的23 例患者术后随访10 ～ 25 个月，平均（13.8±5.7）个月。

2.1 术后并发症

所有患者均未出现严重钉道并发症（7 例患者在带架过程中出现轻微钉道红肿，予正确钉道护理后缓解，拆除外架后，所有患者钉道均正常愈合；病例未出现克氏针松动，均于术后6周取出）。有5例患者采用背侧小切口相结合进行辅助复位（C1 型1 例，C2 型、C3 型各2 例），无切口并发症出现，所有患者伤口均在术后14 d拆线。

2.2 X线评价

术后2、4、6周复查腕关节正侧位片，骨折位置可，无患者出现骨折复位丢失。患者掌倾角11° ～ 16°，平均13°；尺偏角20° ～ 25°，平均22°；尺骨差异-1.2 ～ 0.3 mm，平均-0.2 mm。所有患者术后桡骨掌倾角、尺偏角及尺骨差异均在正常范围内。骨折愈合时间5 ～ 6周，平均5.3周。

2.3 腕关节功能评价

术后10个月时，Mayo腕关节功能评分85 ～ 94分，平均90.7分，优20例，良3例；DASH评分7 ～ 13分，平均10.7 分。掌屈65° ～ 90°，平均83.0°；背伸55° ～ 70°，平均65°；桡偏15°～30°，平均20°；尺偏20° ～ 30°，平均23.0°；握力与健侧对比，均未出现明显减弱（10%以内）。活动伴有疼痛2例，为轻度疼痛（VAS评分2 ～ 3分）。

典型病例：患者，男，57岁，因“摔伤致右腕肿痛4 h”入院。诊断：右桡骨远端粉碎性骨折。伤后5 d采用关节镜下静态牵引技术治疗（见图1）。

图1 A. 患者术前X线资料，提示C2型桡骨远端骨折；B. 术中操作示意图，利用外固定支架复位固定桡骨远端关节内骨折后，在腕关节间隙增大的状态下，直接进行腕关节镜操作，不必使用悬吊牵引系统；C. 术中关节镜探查TFCC损伤情况，予以针对性修复；D. 术后复查X线情况；E. 术后10个月随访腕关节功能情况

3 讨论

桡骨远端骨折是临床常见的骨折之一，高能量损伤及骨质疏松均是导致骨折的重要原因[6]。上述因素在导致桡骨远端骨结构损伤的同时，可进一步损伤尺骨茎突、三角纤维软骨复合体、腕骨间韧带等结构，从而对腕关节的稳定性、灵活性产生影响。在生物力学上，月状窝和半月切迹承担约40%的纵向负荷，由于月骨的撞击，常可产生掌背侧的剪切骨折，造成关节面游离骨块的形成，复位困难，对腕关节的正常活动造成影响。因此，影响桡骨远端关节内骨折恢复的因素，不仅包括关节面的复位程度，还应重视远端尺桡关节一系列软组织损伤的修复情况[7-8]。

对于简单骨折，非手术治疗成功率高。既往已有研究显示，对于涉及关节面的桡骨远端骨折，及时手术复位固定相较于石膏外制动具有更好的预后及功能。目前常见的手术方式包括掌侧锁定钢板系统、外固定支架、克氏针内固定等[9-10]。LCP钢板支持术后早期功能康复锻炼是目前最常用的手术方式之一[11-12]。外固定支架具有微创的特性，手术创伤更小，可以很好对抗骨折端轴向应力以维持桡骨长度，但无法完全纠正成角畸形，尤其在治疗涉及关节面的复杂骨折时，单独使用具有一定的局限性，且感染风险相较于内固定更高[13]。克氏针通常经皮固定，具有便捷和微创的特点，但其承受的应力有限，一般作为辅助固定方式[14]。

随着人们对骨折恢复期望的提升及ERAS理念的推广，远端尺桡关节相关软组织越来越得到临床的重视。过去临床过于重视对骨折本身的复位，追求对骨性结构的解剖复位而忽视了TFCC、下尺桡关节相关韧带在维持腕关节正常生理功能中的作用。已有学者提出，腕关节软组织损伤是造成骨折术后腕关节功能障碍及疼痛改善不佳的重要原因[2,15]。关节镜已成为检查下尺桡关节、TFCC、腕骨间结构损伤情况的“金标准”。有研究者对关节镜在腕关节骨折中应用的适应证进行了归纳，认为当存在“die-punch”骨块及旋转复位不良时，进行关节镜探查尤为必要[16-17]。樊健等[18]曾采用内固定结合腕关节镜探查修复的方式治疗复杂桡骨远端骨折16例，取得了良好的疗效。笔者认为，尽管在桡骨远端骨折中，是否使用关节镜尚未达成共识，但相比于传统手术方式，关节镜辅助下治疗桡骨远端骨折具有以下显而易见的优势：①更加便捷明确骨折复位及内固定放置情况。关节镜可直视桡骨远端关节面，尤其对于关节内骨折，其直观性远高于术中透视，对关节面的微台阶更敏感，可发现被影像学漏诊的骨折碎片，能有效降低并发症的发生率。②可以探查修复下尺桡关节相关软组织，有利于术后腕关节功能的早期恢复。③可清除腕关节炎性组织及血肿，减少术后不良反应，有利于骨折愈合[19]。

然而，为了获取良好术野、减少手术并发症的发生，桡骨远端骨折手术常需使用气压止血带，对操作时间具有一定的限制。腕关节镜本身是一套复杂的系统，且须搭建牵引塔进行持续动态牵引以扩大关节间隙，传统的搭建牵引吊塔的操作方法存在耗时长、可能造成骨折复位丢失等弊端。倘若能够回避上述弊端，将显著放大腕关节镜在桡骨远端骨折手术中的优势。因此，在确保操作精准的情况下，如何缩短手术时间、简化操作流程，成为了关节镜下行桡骨远端骨折手术亟需解决的问题。

以此为背景，笔者在外固定架对骨折复位、固定的基础上，借助其持续稳定的静态牵引力，利用固定后腕关节间隙增大的特点，直接置入腕关节镜进行操作，即腕关节镜的“静态牵引技术”。腕关节镜通常采用专用吊塔系统进行牵引，虽然具有可调牵引重量的特性，但行骨折手术常需要术中透视，反复调整体位、组装吊塔操作烦琐，会占用宝贵的止血带时间，也增加了感染的风险。静态牵引简化了腕关节镜的操作流程，骨折复位固定后即可置入关节镜，在有限的止血带时间下，静态牵引相比于传统吊塔牵引更具有优势；外固定架连接后，骨折相对稳定，患肢在体位摆放上有更大的选择空间，操作更灵活，有利于术中透视。本研究中，笔者纳入了23例接受静态牵引技术治疗的患者，所有患者的骨折愈合时间均在5 ～ 6 周，表明了外固定支架结合克氏针固定对桡骨远端关节内骨折的可靠性；其中伴有TFCC等相关软组织损伤的患者7例，关节镜探查存在舟月韧带损伤的患者1 例，其疼痛VAS 评分虽较无TFCC 及舟月韧带损伤的患者高，在术后10 个月随访时，所有患者在术后疼痛不适明显改善。超过半数的桡骨远端骨折常合并尺骨茎突骨折[20]，对于是否需要处理尺骨茎突骨折，目前尚存争议[21]。但有学者通过基于尸体标本的生物力学研究发现，尺骨茎突基底部的骨折会显著影响下尺桡关节的稳定性[22]。笔者认为，尺骨茎突基底部有TFCC深层止点的附着，该处骨折通过改变TFCC的正常结构来影响下尺桡关节的稳定性，从而加速腕关节退变的进程[23-24]，也解释了部分合并尺骨茎突骨折的患者在对桡骨远端进行复位固定后疼痛和腕关节功能改善欠佳的现象。

外固定架常见的并发症之一是钉道感染[25]。现阶段尚缺少大宗文献证实不同手术方式的感染率具有差异性[26-27]。笔者认为，钉道感染发生的因素多样，包括固定材料、局部压迫、护理方法、螺纹是否外露等[28-29]。本研究纳入的23例病例中，未出现固定失效、严重钉道感染的情况，说明了关节镜辅助下静态牵引综合治疗的可靠性。

在本研究中，也纳入了少量中青年病例，但并非是扩大手术适应证。因静态牵引相对于内固定对围术期软组织情况要求更低，对于一些高度肿胀、存在张力性水疱的患者能做到尽早手术，减少软组织的激惹，符合快速康复的理念。外固定支架属于跨关节固定，尽管无法像内固定一样早期开始功能锻炼，但从长远来看，依然可以获得良好的预后。

此外，该方法也存在一些难点。首先，在进行外架固定前，需充分牵引，最好能达到轻微过度牵引，才会利于关节镜操作，对于肿胀严重病例操作具有一定的困难；其次，外固定支架只能达到整体稳定，需要在关节镜监视下采用克氏针对关节面进行精细固定，需要一定的关节镜操作技巧，需要术者与助手的紧密配合。是否对TFCC 等损伤进行一期修复，需要结合症状、损伤情况、手术时间等因素综合决定，若在骨折固定后，存在明显远端桡尺关节不稳定，应尽早探查修复以降低并发症的发生率。桡尺韧带及TFCC 对于远端桡尺关节的稳定性具有重要意义，尤其是合并尺骨茎突基底部骨折的病例应仔细探查，降低桡尺关节不稳的发生率。

当然，本研究不是随机对照研究，具有一定的偏倚风险，且样本量相对少，随访时间有限，造成了本研究的局限性。未来笔者也将继续跟踪随访，不断充实相关数据，深入进行生物力学研究，提升研究的可信度。总之，对于桡骨远端关节内骨折，需要“筋骨并重”，强调综合治疗，在恢复关节面平整的同时，尤其要注意对TFCC 等软组织的修复，从而降低并发症的发生概率，减少术后不适症状，允许患者早期、充分进行功能锻炼，最大限度地恢复腕关节的功能。