肢体导联错接心电图特点

米艳 王春婷 莫念春 罗海龙 周丽 刘红燕 韩诗云 陈林

规范的心电图采集操作是正确分析心电图的基础。 随着心电网络、远程心电技术的普及,心电图采集人员与心电图诊断医师出现分离,加之心电图操作人员技术水平、工作认真程度的差异,临床上出现肢体导联错接的情况已不少见[1-4]。 在常规体表心电图检查的操作中,左右上肢错接多于其他形式的导联线错接。 12 导联心电图的肢体导联错接形式多样,使心电图图形变得复杂难辨[2],特别是在心脏解剖结构发生异常的情况下,采取波形分析并根据“是否符合Ⅱ=Ⅰ+Ⅲ”的规则来判断导联线是否错接,并不能解决所有问题。 为此,本文以一名37 岁健康男性为例,对肢体导联线的正确连接和23 种错误连接方式进行了心电图描记,并根据心电图的3 个双极标准肢体导联和3 个加压肢体导联的特点以及Einthoven 三角示意图,对23 份肢体导联错接的心电图表现进行总结。

1 肢体导联正确连接心电图

以一名37 岁健康男性肢体导联正确连接的心电图为例,心电图肢体导联部分见图1A。 心电图诊断:窦性心律不齐。 肢体导联连接的方式见图1B,肢体红色电极放置于右上肢(RA),肢体黄色电极放置于左上肢(LA),肢体绿色电极放置于左下肢(LL),肢体黑色电极放置于右下肢(RL)。 肢体导联极性见Einthoven 三角示意图[5](图1C),Ⅰ导联由红色电极R ( -)和黄色电极L ( +)组成,Ⅱ导联由红色电极R ( -)和绿色电极F( +)组成,Ⅲ导联由黄色电极L( -)和绿色电极F( +)组成,aVR导联为由中心电端0 电位至红色电极R 的电位差,aVL 导联为由中心电端0 电位至黄色电极L 的电位差,aVF 导联为中心电端0 电位至绿色电极F 的电位差。 扫描OSID 码可查阅彩图。

2 肢体导联错接的心电图

肢体导联由R、L、F、N 四个电极分别连接于左右上肢和左右下肢形成,按照排列公式可知有种情况。 由于左右下肢无电位差,因此不论哪两个电极分别连接于左右下肢,将这两个电极对换后并不会影响心电图的图形及Einthoven 三角(Ⅰ′、Ⅱ′、Ⅲ′、aVR′、aVL′、aVF′为错误连接后所形成的新的导联)[6-7]的组成,因此共有12 种心电图表现。

图2为肢体导联以RLNF(字母顺序:第1 个字母接右上肢,第2 个字母接左上肢,第3 个字母接左下肢,第4 个字母接右下肢)方式连接,即左右下肢错接,与正确连接(RLFN)的心电图对比的电极连接示意图及所形成的Einthoven 三角示意图。 如图2 所示,肢体导联电极按RLNF 方式[3]连接,对Einthoven 三角无影响,心电图无变化。

图3为肢体导联以RFLN、 RFNL 方式连接,分别与正确连接方式(RLFN) 的心电图对比。 以RFLN 和RFNL 方式连接会对Einthoven 三角产生影响,从而影响心电图的肢体导联形成。 心电图肢体导联改变:Ⅰ′ =Ⅱ,Ⅱ′ =Ⅰ,Ⅲ′ = -Ⅲ(“ -”表示镜像改变), aVR′=aVR,aVL′=aVF,aVF′=aVL。

图3 肢体导联以RFLN、RFNL 方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图4为肢体导联以RNLF、RNFL 的方式连接,分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比、肢体导联电极连接示意图及所形成的Einthoven三角示意图。 根据图4,RNLF 和RNFL 连接时,由于N 电势为0,形成原三角一条边RL(RF)的新的Einthoven 三角,L 和F 电势差为0,电偶中心点由a点移到了直线RL(RF)的中点b点;由新的Einthoven 三角示意图可见,Ⅰ′ = Ⅱ′ = Ⅱ,Ⅲ′=0, aVR′= -2aVL′= -2 aVF′,aVL′=aVF′ =Ⅱ/2。

图4 肢体导联以RNLF、RNFL 方式连接的心电图、电极连接示意图及Einthoven 三角示意图

图5为肢体导联以LRFN、LRNF 方式连接,分别与正确连接方式(RLFN) 的心电图对比。 以LRFN 和LRNF 方式连接会对Einthoven 三角产生影响,从而影响心电图的肢体导联形成。 心电图肢体导联改变:Ⅰ′ = - Ⅰ,Ⅱ′ = Ⅲ,Ⅲ′ = Ⅱ,aVR′ = aVL,aVL′=aVR, aVF′=aVF。

图5 肢体导联以LRFN、LRNF 方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图6为肢体导联以LFRN、LFNR 方式连接,分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比。 以LFRN 和LFNR 方式连接会对Einthoven 三角产生影响,从而影响心电图的肢体导联形成。 心电图肢体导联改变:Ⅰ′= -Ⅱ,Ⅱ′= -Ⅲ,Ⅲ′=Ⅰ,aVR′=aVF,aVL′=aVR,aVF′=aVL。

图6 肢体导联以LFRN、LFNR 方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图7为肢体导联以LNFR、LNRF 方式连接,分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比。 以LNFR 和LNRF 方式连接会对Einthoven 三角产生影响,从而影响心电图的肢体导联形成。 心电图肢体导联改变:Ⅰ′ = -Ⅲ′ = - Ⅱ,Ⅱ′ =0,aVL′ =-2aVR′= -2aVF′,aVR′=aVF′=Ⅱ/2。

图7 肢体导联以LNFR、LNRF 方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图8为肢体导联以FRLN、FRNL 方式连接,分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比。 以FRLN 和FRNL 方式连接会对Einthoven 三角产生影响,从而影响心电图的肢体导联形成。 心电图肢体导联改变:Ⅰ′ =Ⅲ,Ⅱ′ = -Ⅰ,Ⅲ′ = -Ⅱ,aVR′ =aVL,aVL′=aVF,aVF′=aVR 。

图9为肢体导联以FLRN、FLNR 方式连接,分别与正确连接方式(RLFN) 的心电图对比。 以FLRN 和FLNR 方式连接会对Einthoven 三角产生影响,从而影响心电图的肢体导联形成。 心电图肢体导联改变:Ⅰ′= -Ⅲ,Ⅱ′= -Ⅱ,Ⅲ′= -Ⅰ,aVR′=aVF,aVL′=aVL,aVF′=aVR。

图9 肢体导联以FLRN、FLNR 方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图10为肢体导联以FNLR、FNRL 方式连接,分别与正确连接方式(RLFN) 的心电图对比。 以FNLR 和FNRL 方式连接会对Einthoven 三角产生影响,从而影响心电图的肢体导联形成。 心电图肢体导联改变:Ⅰ′ =0,Ⅱ′ =Ⅲ′ = -Ⅱ,aVF′ = -2aVR′ =-2aVL′, aVR′=aVL′=Ⅱ/2。

图10 肢体导联以FNLR、FNRL 方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图11为肢体导联以NRLF、NRFL 方式连接,分别与正确连接方式(RLFN) 的心电图对比。 以NRLF 和NRFL 方式连接会对Einthoven 三角产生影响,从而影响心电图的肢体导联形成。 心电图肢体导联改变:Ⅰ′ =Ⅱ′ =Ⅲ,Ⅲ′ =0,aVR′ = -2aVL′ =-2aVF′, aVL′=aVF′=Ⅲ/2。

图11 肢体导联以NRLF、NRFL 方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图12为肢体导联以NLRF、NLFR 方式连接,分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比。 以NLRF 和NLFR 方式连接会对Einthoven 三角产生影响,从而影响心电图的肢体导联形成。 心电图肢体导联改变:Ⅰ′ = -Ⅲ′ = - Ⅲ,Ⅱ′ =0,aVL′ =-2aVR′= -2aVF′, aVR′=aVF′=Ⅲ/2。

图12 肢体导联以NLRF、NLFR 方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图13为肢体导联以NFLR、NFRL 方式连接,分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比。 以NFLR和NFRL 方式连接会对Einthoven 三角产生影响,从而影响心电图的肢体导联形成。 心电图肢体导联改变:Ⅰ′=0,Ⅱ′ = Ⅲ′ = - Ⅲ,aVF′ = -2aVR′ =-2aVL′,aVR′=aVL′=Ⅲ/2。

图13 肢体导联以NFLR、NFRL 方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

3 肢体导联错接的心电图特点

由Einthoven 三角定律可知,当面对一份心电图时,首先应判断是否有肢体导联错接;如果有肢体导联错接,其次要判断错接的肢体导联是以怎样的顺序连接的。 从表1 可以归纳出导联错接的心电图规律。

表1 肢体导联错接心电图的肢体导联图形特点

3.1 肢体导联无近似直线的情况

(1) Ⅰ′为Ⅰ:R、L 电极位置不变,肢体导联的连接方式为RLNF 或正确连接(RLFN)。

(2) Ⅰ′为Ⅱ:L、F 电极错接,肢体导联的连接方式为RFLN 或RFNL。

(3) Ⅰ′为Ⅲ:R、L 电极分别连于左上肢及双下肢中的一个肢体,肢体导联的连接方式为FRLN 或FRNL。

(4) Ⅰ′为镜像Ⅰ:R、L 电极错接,肢体导联的连接方式为LRFN 或LRNF。

(5) Ⅰ′为镜像Ⅱ:R、L 电极分别连接于双下肢中一个肢体和右上肢,肢体导联的连接方式为LFNR 或LFRN。

(6) Ⅰ′为镜像Ⅲ: R、L 电极分别连接于双下肢中的一个肢体和左上肢,肢体导联的连接方式为FLRN 或FLNR。

3.2 肢体导联有近似直线的情况

(1) Ⅰ′为直线:R、L 电极连接于双下肢。 若其余肢体导联都与Ⅱ导联有关联,F 电极连接于右上肢,则肢体导联的连接方式为FNRL 或FNLR;若其余肢体导联都与Ⅲ导联有关联,F 电极连接于左上肢,则肢体导联的连接方式为NFRL 或NFLR。

(2) Ⅱ′为直线:R、F 电极连接于双下肢。 若其余肢体导联都与Ⅱ导联有关联,L 电极连接于右上肢,则肢体导联的连接方式为LNRF 或LNFR;若其余的肢体导联都与Ⅲ导联有关联,L 电极连接于左上肢,则肢体导联的连接方式为NLRF 或NLFR。

(3) Ⅲ′为直线:L、F 电极连接于双下肢。 若其余肢体导联都与Ⅱ导联有关联,R 电极连接于右上肢,则肢体导联的连接方式为RNFL 或RNLF;若其余肢体导联都与Ⅲ导联有关联,R 电极连接于左上肢,则肢体导联的连接方式为NRLF 或NRFL。

4 讨论

采集心电图的操作看似简单,但临床上出现肢体导联错接的情况并不少见。 当一份心电图用心电学知识解释不通时,应联想到可能是导联错接所致。 在面对左右手错接的心电图时,大部分有经验的医师可以即刻将其还原为正确的心电图,Ⅰ导联为镜像改变、Ⅱ和Ⅲ导联对调、aVR 和aVL 导联对调、aVF 导联不变,即为肢体导联电极正确安放的心电图;在判断左右手错接时,还应通过胸前导联的图形来排除镜像右位心。 当出现肢体导联其他的错接情况时,还原心电图变得更为复杂,现在市面上大部分心电工作站只能对左右手错接的心电图进行转换,而当肢体导联出现直线时,可能存在N电极夹于上肢的情况,Einthoven 三角被打破,心电图将无法进行导联转换。 此时要想得到正确的心电图,恐怕只能重做,耗时费力。 期待在不久的将来,可以研发出升级版的心电工作站系统,能够对其他肢体导联错接的心电图进行自动转换。

当出现以下情况时,我们应考虑肢体导联错接的可能:①双极标准肢体导联几乎呈直线,提示N电极连接于上肢,或呈直线导联的两个电极连接于同一肢体;②aVR 导联的心电图图形未出现在aVR导联上;③Ⅰ、Ⅱ导联P、QRS、T 波均为负向;④心房颤动发生时,如果明显的颤动波出现在Ⅱ、Ⅲ和aVF 导联之外的其他导联;⑤P 波高尖出现的导联不是Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联[4];⑥出现下壁心肌梗死图形,aVR 导联上的P 波方向不清时,应通过询问病史和结合临床,排除肢体导联错接的可能;⑦与以往心电图存在明显不一致。

在日常工作中,应加强对心电图采集人员的技能培训,同时提高工作人员的责任心,使其在工作中做到认真细致,并注意减少导联线之间的缠绕,从而尽可能减少肢体导联的错接。 郑芳等[8]研究表明,将双下肢电极安置在同一夹板上并夹于同一侧下肢,可以避免绝大多数因下肢导联错接造成的伪差。

本文通过实例总结了肢体导联错接的心电图表现,以及肢体导联接错的心电图特点,希望能给心电图诊断医师以提示与借鉴,从而减少漏诊与误诊。