胸腔镜下不同入路手术治疗前纵隔肿瘤的效果及对术后恢复、并发症发生率的影响

龚琰龙 潘朝阳 曾进福 漆滨

【摘要】 目的：探究胸腔镜下不同入路手术治疗前纵隔腫瘤的效果及对术后恢复、并发症发生率的影响。方法：收集萍乡市人民医院2017年1月-2022年3月收治的行手术治疗的90例前纵隔肿瘤患者的临床资料，根据入路方式不同，将采用胸腔镜下侧胸入路进行手术的60例作为对照组，采用胸腔镜下剑突下入路进行手术的30例作为观察组。比较两组手术指标、疼痛程度、并发症发生率。结果：观察组手术时长与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组下床活动时间、拔管时间、住院时长均短于对照组，术中出血量比对照组少（P<0.05）；观察组术后6、12、48 h的视觉模拟评分法（VAS）评分均低于对照组（P<0.05）；观察组并发症总发生率显著低于对照组，但心律失常发生率高于对照组（P<0.05）。结论：与侧胸入路相比较，经剑突下入路进行前纵隔肿瘤切除术可显著减轻患者术后疼痛，术中出血量少，并可减少术后并发症发生情况，加快术后康复。

【关键词】 前纵隔肿瘤 胸腔镜 剑突下入路 侧胸入路 并发症

[Abstract] Objective： To explore the effect of different approaches surgery under thoracoscope on anterior mediastinum tumor and its influence on postoperative recovery and complication rate. Method： The clinical data of 90 patients with anterior mediastinum tumor who were treated by surgery in Pingxiang People's Hospital from January 2017 to March 2022 were collected. According to the different approaches， 60 cases who received thoracoscopic surgery via lateral thoracic approach were used as the control group and 30 cases who received thoracoscopic surgery via subxiphoid approach as the observation group. The operation indexes， pain degree and complication rate were compared between the two groups. Result： There was no significant difference between the observation group and the control group in the operation time （P>0.05）. The time of getting out of bed， extubation and hospitalization in the observation group were shorter than those in the control group， and the intraoperative bleeding volume was less than that in the control group （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores of the observation group at 6， 12 and 48 h after operation were lower than those of the control group （P<0.05）. The overall incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， but the incidence of arrhythmia was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with lateral thoracic approach， anterior mediastinum tumor resection via subxiphoid approach can significantly reduce postoperative pain， reduce intraoperative bleeding volume， reduce postoperative complications and accelerate postoperative rehabilitation.

[Key words] Anterior mediastinum tumor Thoracoscope Subxiphoid approach Lateral thoracic approach Complications

First-author's address： Pingxiang People's Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337055， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.010

纵隔是左右纵隔胸膜及其间所包含的组织及器官的统称，因为纵隔所包含的组织结构较为复杂，通常以心包前后方为界限，分为前、中、后纵隔，前纵隔肿瘤主要包括淋巴瘤和胸腺瘤，多为良性[1]。如果患者没有禁忌证，其主要治疗手段为外科手术，如不尽快进行治疗，纵隔肿瘤会进行性增大，挤压周围组织及器官，严重者可因病情恶化而导致周围组织继发性感染，并且纵隔肿瘤患者常常合并有轻度或重度肌无力，故前纵隔肿瘤一经发现，应及时进行手术治疗[2]。传统前纵隔肿瘤治疗手段为常规开胸治疗，虽然手术操作空间大，但手术伤口较大，恢复较慢[3]。随着微创技术的发展，目前临床上常采用胸腔镜进行手术治疗，相比于传统手术，具有创伤小、恢复快的特点[4]。根据手术入路不同，可将其分为经侧胸入路和经剑突下入路，临床上经侧胸入路最为常见，但近年来有研究提出，该方式术后疼痛显著，易引起应激反应，并且手术视野较为局限，不利于手术操作[5]。经剑突下入路手术视野广泛，可清晰暴露双侧神经组织，既可以避免误伤，又利于减少对肋间神经的干扰，极大缓解术后急性及慢性疼痛的发生[6]。但由于其操作空间狭小、操作难度较大、对术者技术要求高，对其应用可行性尚有待考究[7]。本研究选取萍乡市人民医院收治的90例前纵隔肿瘤患者进行研究，旨在对比两种不同入路方式治疗患者对前纵隔肿瘤的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月-2022年3月本院收治的接受手术治疗的前纵隔肿瘤患者90例的临床资料。（1）纳入标准：①经胸部CT诊断为前纵隔肿瘤，肿瘤包膜完整、直径≤5 cm；②无手术禁忌证，由同一组医师进行胸腔镜下肿瘤切除术；③临床资料完整；④认知功能正常，无精神疾病。（2）排除标准：①既往有胸膜炎症；②合并肺部结节；③有胸腹腔手术史。根据入路方式不同，将采用侧胸入路进行手术的60例作为对照组，采用剑突下入路进行手术的30例作为观察组。该研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者行胸腔镜下侧胸入路肿瘤切除术。患者体位取侧卧位，按肿瘤部位选择经左胸或右胸，术中采用双腔气管插管，操作孔选择位置为腋前线或腋中线第3、4肋间，切开长度3～4 cm，胸腔镜观察孔选择位置为腋中线第7、8肋间，健侧进行单肺通气，利用超声刀及电凝钩行常规前纵隔肿瘤切除术。术毕，将引流管置于观察孔后，逐层进行创面缝合。

1.2.2 观察组 观察组患者采取剑突下入路胸腔镜肿瘤切除术。患者体位取仰卧位，行消毒铺巾后，在剑突下腹直肌正中线切开大约2 cm，将剑突后疏松结缔组织进行分离，随后置入12 mm的Trocar作为观察孔，于左右锁骨中线肋弓下缘1 cm的切口（5 mm）处置入12、5 mm的Trocar作为操作孔，将抓钳和超声刀放入，建立CO2气腹，并保持8～10 mmHg压力，推开双侧肺组织，扩张无名静脉、膈神经之间的组织视野。随后利用超声刀将胸骨后组织、纵隔胸膜依次进行分离，分离过程中仔细观察，避免膈神经、无名静脉及上腔静脉受到损伤。双侧纵隔胸膜打开后，根据肿瘤形态位置及其与附近脏器间的关系，对肿瘤进行分离切除，完整取出后装于标本袋中。将引流管置于观察孔，对创面进行缝合。对两组患者均进行了为期2个月的随访。

1.3 观察指标及判定标准 （1）手术指标：将两组患者手术指标进行比较，包括手术时长、术中出血量、下床活动时间、拔管时间、住院时长（术后）。（2）疼痛评估：对两组患者进行疼痛评分，疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS），于术后6、12、48 h进行疼痛评分，无痛：0分，轻度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～9分，10分为剧痛，分数与疼痛程度呈正比。（3）并发症：记录术后2个月并发症发生情况，包括心律失常、切口愈合不良、肺扩张、肺部感染、胸腔积液。

1.4 统计学处理 所有数据采用二次录入进行校对，并通过抽查确定数据录入的准确性，选用SPSS 21.0软件统计。计数资料表示为率（%），用字2检验；计量资料以（x±s）表示，应用t检验。P<0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男24例，女36例；年龄28～78岁，平均（46.25±3.24）岁；病灶直径2～5 cm，平均（4.21±0.24）cm；病理类型：胸腺瘤33例，淋巴瘤27例。观察组男13例，女17例；年龄30～75岁，平均（46.87±3.43）岁；病灶直径2～5 cm，平均（4.27±0.31）cm；病理类型：胸腺瘤17例，淋巴瘤13例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较 观察组手术时长与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组下床活动时间、拔管时间、住院时长均短于对照组，术中出血量比对照组少，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组疼痛评分比较 观察组术后6、12、48 h的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 观察组心律失常发生率高于对照组，但并发症总发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

前纵隔肿瘤大多为良性或低度恶性，以胸腺瘤较为多见，体积增大后会影响心肺功能，一般主张手术治疗，传统手术治疗以胸骨正中为切口，因其创伤较大、术后恢复时间较长的缺点，现临床已鲜少应用[8-9]。目前临床使用的胸腔镜手术具有术后恢复快，肺部感染率低等优势[10]，但不同手术入路方式也會影响其术后疗效[11]。侧胸入路可显著减少手术创伤，但依然存在诸多不足，如手术视野狭小、对侧纵隔无法显露完全等。目前，研究报道经剑突下前纵隔肿瘤切除术术中可将膈神经完全暴露，切除范围可达胸廓入口，降低对呼吸系统的影响，且经剑突下入路可以对双侧纵隔进行清扫[12-13]。同时，经剑突下手术可通过置入的CO2进行压力维持，扩大前纵隔空间，获得广阔的手术视野，有利于将肿瘤及周围组织完全切除[14]。

本研究结果显示，观察组拔管时间、下床活动时间、住院时长均短于对照组，术中出血量比对照组少，术后疼痛程度较对照组低（P<0.05），与郭清奎等[15]研究结果一致，说明经剑突下入路进行前纵隔肿瘤切除术可减轻术后疼痛及术中出血量，有利于缩短患者住院时间。究其原因，经侧胸入路进行手术，需经肋间进入，无法对上纵隔及对侧纵隔的组织结构暴露完全，易致肿瘤病灶无法完全切除，而对手术效果产生影响，同时易损伤对侧膈神经及周围血管等，部分患者可出现肋间神经麻痹及疼痛综合征，并且经侧胸入路易对肋间血管造成损害，而导致患者术中出血量较多，同时由于术中手术器械对肋间神经的刺激及术后胸腔引流管对肋间神经肌肉的牵拉、压迫，使术后伤口疼痛加剧[16]。而剑突下入路在进行手术操作时有广泛视野，可使左右无名静脉及双侧膈神经完全暴露，使得手术过程中避免了对重要血管、神经的损害，减少出血的风险，缓解围手术期疼痛，因此可见观察组患者的疼痛明显轻于对照组[17-18]。而随着术后舒适感提升，可促使早期康复训练顺利进行，如咳嗽、早期下床活动，有效促进术后恢复，进一步缩短患者住院时间。

最后，研究结果显示，观察组术后并发症总发生率比对照组低，但心律失常发生率较对照组高（P<0.05）。分析原因，侧胸入路手术需进行单肺通气提供手术视野，通气时会导致对侧肺被迫萎缩，胸腔因保持一定压力而被迫扩张，损伤肺部组织，导致肺扩张、肺部感染等并发症的出现[19]。而经剑突下入路通过注入CO2形成人工气胸[20]，将双侧纵隔胸膜、前纵隔间隙彻底打开，有效避免了单肺通气引起的肺扩张、肺部感染等。剑突下入路胸腔镜手术在左胸腔进行操作时，手术器械会对心脏产生刺激或压迫而导致患者在术中或术后发生心律失常。本研究依然存在局限性，样本量较少，无法彻底反映不同入路腹腔镜手术治疗前纵隔肿瘤的临床效果，后期将扩大样本量，以指导临床术式的选择。

综上所述，经剑突下入路及侧胸入路两种手术入路方式切除前纵隔肿瘤均安全、有效，但经剑突下入路进行前纵隔肿瘤切除术的效果更为显著，术后恢复较快，术后疼痛感更轻，并能有效减少术后并发症，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2022-11-22） （本文编辑：陈韵）