基于“治痰先治气”理论治疗支气管哮喘探析

杨芳源 曲妮妮

摘要：哮病发作专主于痰，痰是水液代谢障碍的产物，气机不畅所致。而气机逆乱，又会引动伏痰，诱发哮喘发作。哮病发作的核心在于气机不利，病位之责在于肺、脾、肾、肝。“治痰先治气”的实质在于治理脏腑、调畅气机。通过探讨其机理，结合古籍，现代研究分析，阐明治气在哮病的实际应用，以加深对该理论的认识，更好的辨治哮病。

关键词：哮喘；治痰；调气；临床经验

中图分类号：R256.12 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）04-0014-05

支气管哮喘是一种慢性气道疾病，由多种炎性细胞参与发挥作用，临床以喘息、气急、呼吸困难为主要症状，哮喘发作时伴有气道高反应性以及可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑^［1］。2019年中国肺健康研究（CPH）结果显示：超出一半的哮喘发病患者此前从未检查出该病病史，以北上广为代表的流行病学调查结果显示，近10年来我国哮喘平均患病率呈逐年上升趋势^［2］。且哮喘的病死率逐年上升，我国该病的死亡率居全球首位。西药治疗以激素为主要治疗手段，针对急性发作的气喘有较好的对症治疗效果，但对长期控制病情及远期治疗疗效欠佳，且存有部分激素治疗不敏感的患者，所以，哮喘患者的生活质量及精神状态会被严重影响^［3］。

西医的支气管哮喘属于中医的哮病范畴，是以喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息不能平卧为主症反复发作性的肺系疾病。历代古籍对哮喘的早期记载主要以症状、病机为主。春秋战国时期的“喘鸣”；《诸病源候论》中的呷嗽；《素问·阴阳别论》曰：“阴争于内，阳扰于外……起则熏肺，使人喘鸣”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》云：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，张仲景称为“上气”，并把其划为伏饮范畴；宋代王執中首次提出哮喘病名，元·朱丹溪阐明其病理因素“专主于痰”并把该病作为一个独立疾病专著成篇；明代戴元礼论述的哮喘篇明确提出哮喘“宿根”说。李中梓提出“哮病”病名，并沿用至今，且现代医家把治痰作为治疗哮喘的重要治法^［4］。

传承经典，历代医家关于哮喘病因、病机的认识是在不断地变化以及加深的。哮喘的病因相互纠缠并相兼治病，病机错综复杂，其关键病机是宿痰内伏，痰饮既是哮喘发作的直接病因，亦是哮喘病程迁延难愈直接因素^［5］。

1 哮喘的中医证候研究

传统中医将哮喘划分为三个阶段，发作期是由外感侵袭机体引发，致痰阻气道，肺气上逆的发作性痰鸣气喘；慢性持续期是痰瘀互结，气机不畅而导致肺失宣降的喘息哮鸣轻重间作；缓解期则是肺、脾、肾气虚，三脏均气化失常化生为痰的症候^［6］。

1.1 外邪侵袭，痰阻壅肺 《症因脉治》有云：“哮病之因……或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣”。“外风始受于肺”，哮喘患者多因感受外邪，花粉、异味、冷热空气、动物皮毛等而发病，肺为娇脏，主皮毛，居高位，外邪侵袭首先犯肺，引触伏痰，痰阻引发“气道挛急”，此过程即支气管哮喘的发作^［7］。壅塞之气，胶固之痰为哮喘发作的重要环节，其病机为本虚标实，既发攻邪，后世医家同样认为哮喘治疗需先去邪气，“治喘咳不离于肺”，“发时治肺”^［8］。哮喘患者或遇冷而发，或属身热体质，发作时均不能平卧，声如拽锯，此论述均证实发作期哮喘是痰阻气逆的实证^［9］。痰气相搏，肺气上逆是始终贯穿于哮喘急性发病期的病机。

1.2 痰瘀互结，缠绵难解 唐宗海有言：“瘀血乘肺，咳逆喘促”。《玉机微义》曰：“人之气血运行，无一间断，才有壅滞，津液凝滞，郁而成热，痰遂生焉”。王烈教授认为哮喘病因气血痰^［10］。跟随病情发展，伏痰仍是哮喘的宿根，但瘀血为持续期迁延不愈的重要因素^［11］。顽痰阻络，肺朝百脉，气机郁滞致气血运行不畅，瘀血阻滞于经络，痰瘀互相纠缠，加深病情变化^［12］。慢性持续期哮喘患者多有舌质暗的特点，伏痰在内，久病必生瘀血。血液流变学亦可证明此观点，大部分哮喘患者尤其急性发作时存在缺氧现象，也同时提出持续期存在肺络瘀阻的病理机制^［13］。痰血胶着，病情变化难愈。哮喘慢性持续期的病机为痰血凝滞，气行则血行，则津液运行通畅，所以该期关键病机为气滞。

1.3 三脏气虚，迁延难愈 《证治心得》言：“虚喘有二，一者出乎脾肺……脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘，一者由乎肝肾……肝肾有亏则气不摄纳，不纳则浮散而喘”。哮病病情反复缠绵，迁延不愈，日久导致体质虚弱，寒证伤及脾肾阳气，热证伤及肺肾阴气，导致肺、脾、肾三脏皆虚。而痰的生成也与肺、脾、肾三脏亏虚密切相关。《医学入门》所言：“痰源于肾，动于脾，客于肺”。肺主皮毛，肺气虚，则卫阳不能固外，卫气不能肥腠理，易被外邪侵袭，邪气侵袭皮肤阻于肺络，肺失宣降，肺的通调水道功能失司，津液凝聚成痰；脾具有运化水饮的作用，脾气虚则清浊难以升降，水湿内停，上输于肺；肾气虚弱，肾阳温煦功能失司，不足以气化水液，上泛为湿，聚液成痰。因此，肺、脾、肾虚成为生痰之源^［14］。津液输布障碍，津停痰聚，痰饮停聚也可阻滞气机，伤及中焦，则生痰湿，形成恶性循环^［15］，从而导致哮喘迁延难愈，此亦是支气管哮喘缓解期的关键病机。

痰作为哮喘的关键病机，贯穿于哮喘的所有阶段。痰是体内津液停聚所形成的稠浊而黏滞的病理产物。“痰为病最烈，痰为病最多”，“百病多由痰作祟”以及“怪病多痰”等说法可以看出痰在中医病因学中具有相当重要的地位^［16］。治痰也是中医治疗学中的一个重要内容。

2 “治痰先治气”的源流及目的

2.1 治痰先治气理论之源流 《黄帝内经·素问》言：“人以天地之气生，四时之法成”。人能正常生命活动皆依赖于机体气的运动功能正常。《存存斋医话稿》曾说：“痰之患，由于液不化；液之结，由于气不化”。气的功能失司，液有余则生痰。气机舒畅，津液正常输布，痰饮即不会生成。刘河间强调：“治痰者，下气为先”^［17］。宋代医家庞安常总结前人所言，提出独特见解：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”以痰为主要病因的患者，可先调整全身气机，气机通畅，而痰自消。庞氏的言論极大的影响了后世对于治痰的认识。严用和曾说过：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患”。他认为，治痰的方法虽然多，但都“不若顺气为先”。历代医家也就此观点给出了自己的看法。《丹溪心法·卷二·哮喘》云：“哮喘必用薄滋味，专主于痰”；《丹溪心法·卷二·痰》又云：“善治痰者，不治痰而治气；气顺，则一身之津液亦随气而顺矣”。大多医家都认同了治痰之要实为治气的观点。《石室秘录·气治法》曰：“夫痰之滞，非痰之故，乃气之滞也”；又云：“气结则痰生，气畅则痰消”^［18］。而若将治气仅仅认为是行气、降气，此等论述具有一定的片面性，认知太过于狭隘。张景岳认为“人之多痰，悉由中虚而然”，说明气虚也可致水液不化而成痰。并在《景岳全书》论述：“善治痰者，治其生痰之源，则不消痰而痰自消”。

2.2 治痰先治气理论目的在于调气机 《明医指掌》所言：“忧郁则气结而生痰”。戴恩恭也曾指出：“因气成积，积气成痰”。此等说法和庞氏、严氏的言论都共同证明了痰生成的原因之一为气滞，治气即是行气导滞，以疏达肝气郁滞为主。张景岳进而补充治气即是补气，补各脏腑之虚。气滞可成痰，气虚亦可成痰。《读医随笔》云：“内伤之病，多在于气机升降”，调气法的重点亦在于调畅气机。痰饮或瘀血，重点皆在于气机不畅，气行则血行，气畅则痰消。调整脾胃之气以升清降浊；调整肺气以司呼吸、通水道；调整肝气以调情志；调整肾气以气化蒸腾。治气的概念不应局限在行气，补气亦为治痰之要^［19］。而痰的生成输布，亦非某一脏腑的单独作用，需要多个脏腑的共同合作。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》中提出：“随气升降，周身内外皆到，五脏六腑具有”。故此，治痰要辨明病因，治气的含义也可以拓展为结合脏腑虚实辨证，达到调整气机的作用。就如《临证指南医案》所说：“不知痰乃病之标，非病之本也，善治者治其生痰之源，则不消痰而痰自无矣”。治痰之论述虽多，但总结其法皆在于治气二字，所以治疗痰为致病因素的疾病时，治疗重点应在于治气而非治痰。“治痰先治气”理论也被后世医家推崇，沿用至今。

3 治痰先治气理论在哮喘中的具体应用

痰气相搏，可降气治痰；气滞血瘀，可行气活血，散瘀化痰；气虚无法输布津液，可补气化痰。治痰先治气，治气为治疗哮喘的中心环节。

3.1 宣肺降气，化痰平喘 《素问·五藏生成篇》有言：“诸气者，皆属于肺”。肺的宣肃功能可调节一身之气与呼吸之气，肺的宣发肃降功能使机体与外环境之间的气体能正常交换，维持正常呼吸。《素问·阴阳印象大论》：“天气通于肺”。肺的宣发肃降作用其一是向上呼浊，向下吸清，其二是输布津液。肺为水之上源，可通调水道。肺的宣肃功能即肺对于水液输布的疏通调节作用，若其功能失司，则水液停聚，化生为痰。肺气逆是宣肃受影响的主要表现。

王孟清教授^［20］认为“伏痰”是肺气上逆，阻塞气道的体现，临床治疗常用降气平喘化痰治法，以麻黄、杏仁为基础，依据寒热进行配伍以快速缓解症状。三子养亲汤是化痰降气平喘的常用方剂。陈达艳等^［21］利用网络药理学和分子对接技术研究三子养亲汤治疗支气管哮喘的作用机制，研究表明三子养亲汤中主要活性物质为木犀草素、花生四烯酸、β-胡萝卜素等，关键靶点主要是NCOA2、PGR、PTGS2等，主要活性物质与关键靶点之间有较好的亲和力，与沙丁胺醇等临床常用化学药物相似，且比其相比结构更稳定，结合活性更高。余洪刚等^［22］通过对OVA诱导的支气管哮喘的白鼠实验证明三子养亲汤可以通过调节SP-D和UCN来发挥抗哮喘的作用，给予三子养亲汤的哮喘白鼠经过治疗后IgE水平、Th2和Th1中细胞因子水平、INOS和嗜酸性粒细胞水平均显著降低。三子养亲汤在支气管哮喘治疗方面具有重要价值。宣肺降气是治疗哮喘急性发作的主要治则，可针对感邪性质的不同，配伍温化或清热的药物。

3.2 行气活血，散瘀化痰 络是血液流通的场所，久病必伤及络脉，入络为血瘀，而哮喘恰是久病顽疾。血的生存依赖于气，津血同源，血聚为瘀，津停为痰，气滞则会加重痰瘀程度^［23］。哮喘夙根顽固，久则成瘀，朱丹溪也提出：“痰挟瘀血，遂成窼囊”的论述，韩明向教授认为痰瘀互结是哮喘顽固难愈的核心关键^［24］。

气是血液运行的动力，气机阻滞则血瘀痰凝，行气化瘀化痰是最常见的治疗^［25］。蠲哮汤是治疗痰瘀哮喘的代表方，以舒畅气机，化痰散瘀为治疗原则，临床疗效证明蠲哮汤能有效控制哮喘发生发展，降低气道敏感性^［26］。同时通过大鼠对照实验亦可证实，蠲哮汤可以通过调控细胞通路，从而有效的抑制气道重塑进程^［27］。

3.3 益气补虚化痰 《医方集解》所言：“哮虽为肺病，然肺金以脾土为母，故肺中之痰浊亦以脾中之湿为母”。《景岳全书》云：“五脏治病虽俱能生痰，然无不由脾肾”。肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾于五行中主水。明代医家王节斋曰：“痰之本，水也，原动于肾；痰之动，湿也，主于脾”。脾肺肾功能失司导致水湿内停形成痰饮。任一脏腑精气不足则水湿不能正常输布，所以三脏气虚与痰饮之间的联系密不可分。肺主气，肾纳气，肺主气其一是宗气正常运行，宗气的功能之一是走息道司呼吸，从而推动肺的呼吸功能，二者相辅相成，而肾主纳气可让呼吸更有深度，以防呼吸表浅短促，二者功能均正常则呼吸正常，若气虚可气喘。《丹溪心法》中指出“未发以扶正气为主”。

《不居集》有言：“痰之来也，多由于肺，而虚损之人，肺气未有不虚者。”肺为华盖，其位最高，肺在华为毛，外来邪气首先侵袭人体肌表，且肺有喜润恶燥的特性，易气阴两虚，可配伍滋阴药物以敛气肃降。《难经》云：“损其肺者益其气。”《永類铃方》中补肺汤可为其代表方剂。陈斯宁等^［28］以补肺汤治疗哮喘缓解期，治疗组疗效明显优于西药对照组，肺功能表现亦是明显，亦有效调节T细胞亚群紊乱作用。蒋屏等^［29］认为小儿咳嗽变异型哮喘缓解期的主要病机是肺气不足，故使用玉屏风散治疗以观察临床疗效，现代研究证明玉屏风散具有优秀的免疫调节功能，经治疗肺气虚症状有明显的好转，治疗后随访1年，发作次数明显减少，2组效果均优于对照组。

《石室秘录》记：“今健其脾气，则水湿之气下行”。脾运化，胃受纳，脾胃升清降浊。研究表明胃食管反流患者更易发作哮喘，脾胃不和人群痰中嗜酸性粒细胞会高于常人，脾虚动物模型免疫降低，活性氧反应增强。夏永良等^［30］提出治脾是防治哮喘复发的重要方法之一。刘自力等^［31］认为脾虚生痰，脾虚及肺，虚则补其母，根据培土生金法，自拟益气定喘汤临床观察，结果表示治疗组患者的肺功能及EOS改善情况均优于给予氨茶碱的对照组。曹世宏教授^［32］认为脾胃气虚在哮喘发作过程中起重要作用，脾胃功能失司可造成“土不生金”，又可致肾气虚弱，哮喘治疗中遵循四季脾旺不受邪的观点，主张实脾、健脾、补益脾气，自创百合苡仁莲子羹用于哮喘防治疗效显著。

哮喘常于半夜或凌晨期间发作，《内经》有云：“合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也”。肾位于膈下，亦阴中之阴也。药理研究多数补肾药可改善内环境系统，促进免疫细胞分泌，松弛支气管平滑肌，补肾纳气可促进肾上腺分泌，抑制炎性反应，温肾纳气会改善肺功能，同时对激素依赖患者亦有疗效^［33］。杨华等^［34］在进行哮喘缓解期患者临床疗效观察时，治疗组在对照组常规进行丙酸倍氯米松气雾剂治疗基础上，口服益肾缓哮颗粒。临床治疗1疗程后，治疗组各项诊断指标、总有效率均明显优于对照组。周兆山等^［35］提出哮喘患者“肾虚质”的体质特点，哮喘患者大多数是有遗传性的过敏体质，首发多在冬季，肾阳为诸阳之本，临床观察患者口服防哮灵胶囊治疗3个月后，发作频率及发作时严重成度均有减少减轻，对于预防哮喘发作同样取得了令人满意的效果。

万诚等^［36］使用玉屏风散+六君子汤+肾四味组方可有效治疗哮喘缓解期症状，玉屏风散补肺气，六君子汤补脾气，肾四味入肝肾。临床疗效的观察组经过治疗后，呼吸道感染次数、哮喘发作次数及持续时间均明显减少缩短，证明补气对治疗缓解期哮喘有很好的疗效。黄建山等^［37］治疗小儿哮喘缓解期临床研究时给予观察组口服益肺健脾补肾汤，观察组在治疗3个月后PEF值、FEV1值，肺功能有明显改善。哮喘缓解期病机为肺、脾、肾虚，可单独为病，可其中两者相兼致病，可三脏同时虚弱。中医精髓是辨证论治，各位医家对于哮病的治疗也是见仁见智。

现代研究将哮喘方药进行统计分析，从古至今，人参、茯苓、柴胡、麻黄出现次数最多，人参补元气，茯苓健脾气，柴胡疏肝气，麻黄宣肺气，这些均可证实“哮喘治气”观点^［38］。

4 小结

哮喘是最常见的肺系疾病，反复发作，难以根治，严重影响患者生活健康。西医多以抗生素、喷雾剂等疗法控制，长期吸入有引起口腔真菌感染等危险。哮喘在中医属于哮病，哮病发作专注于痰。治哮喘，当先治痰，治痰者，宜从气论治。治痰先治气，气畅则痰消。肺乃气脏，此理论也展现中医“治病求本”的思想。

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（收稿日期：2022-08-16）