超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜保胆取石术后镇痛的临床效果

王婧

【摘要】 目的：觀察超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜保胆取石术后镇痛的临床效果。方法：选取2021年5月-2022年5月肇庆市中医院收治的50例拟行腹腔镜保胆取石术的患者，按照随机分配原则，对照组（n=25）行气管内麻醉，术毕前半小时应用非甾体药物镇痛；试验组（n=25）行气管内麻醉后，采用超声引导下腰方肌阻滞麻醉。采用视觉模拟评分法（VAS）评估术后2、12、24 h的疼痛程度并比较其术后24 h镇痛优良率和术后24 h补救性镇痛率；记录并比较两组患者下床活动时间、术后疼痛时间和镇痛不良反应发生情况。结果：试验组术后2、12、24 h的疼痛评分均低于对照组，且术后24 h镇痛优良率高于对照组，术后24小时补救性镇痛率低于对照组（P<0.05）。观察组下床活动时间和术后疼痛时间均短于对照组，观察组的镇痛不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。结论：与非甾体抗炎药术前镇痛相比，超声引导下腰方肌阻滞可显著缓解患者术后疼痛，帮助患者尽早下床活动，减少镇痛药的使用，降低镇痛不良反应发生率，值得临床进一步推广使用。

【关键词】 腰方肌阻滞 超声 腹腔镜 保胆取石术 视觉模拟评分法

Clinical Effect of Ultrasound-guided Quadratus Lumborum Block on Postoperative Analgesia after Laparoscopic Gallstone Preservation/WANG Jing. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： 0-060

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block on postoperative analgesia after laparoscopic gallstone preservation. Method： A total of 50 patients who planned to undergo laparoscopy gallstone preservation treated in Zhaoqing Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2021 to May 2022 were selected， according to the principle of random allocation， the control group （n=25） received endotracheal anesthesia， and nonsteroidal analgesia was applied half an hour before the surgery， the experimental group （n=25） received endotracheal anesthesia and ultrasound-guided quadratus block anesthesia. Visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the degree of pain 2， 12 and 24 h after surgery， and the excellent and good rate of postoperative analgesia 24 h and the rate of remedial analgesia 24 h after surgery were compared; the time of getting out of bed， the time of postoperative pain and the occurrence of analgesic adverse reactions were recorded and compared between the two groups. Result： The pain scores at 2， 12 and 24 h after surgery of experimental group were lower than those of control group， and the rate of excellent and good analgesia 24 h after surgery was higher than that of control group， and the rate of remedial analgesia 24 h after surgery was lower than that of control group （P<0.05）. The getting out of bed time and postoperative pain time of observation group were shorter than those of control group， and the incidence of analgesic adverse reactions of observation group was lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with preoperative analgesia with non-steroidal anti-inflammatory drugs， ultrasound-guided quadratus lumborum block can significantly relieve postoperative pain， help patients get out of bed as soon as possible， reduce the use of analgesics， and reduce the occurrence of analgesic adverse analgesic reactions， it is worthy of further clinical application.

[Key words] Quadratus lumborum block Ultrasound Laparoscopy Gallstone preservation Visual analog scale

First-author's address： Zhaoqing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Zhaoqing 526040， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.014

腹腔镜下保胆取石术是一种目前临床上应用较为广泛的微创术式，以其创伤小、操作简便、术后恢复快等优点，深受广大医师和患者的喜爱[1]。但是由于腹腔镜术后CO2气体的残留和腹腔内炎症因子渗出的刺激等原因，患者术后不可避免地出现疼痛[2]。术后良好的镇痛可缓解患者的紧张和焦虑，促进机体各项生理功能的恢复[3]。非甾体抗炎药被广泛应用在各个领域的术后镇痛中，具有较好的临床效果，但有研究表示，过量使用可能对患者胃肠道、心血管系统功能造成一定的影响[4]。超声引导下腰方肌阻滞是一种新型麻醉镇痛方式，具有阻滞区域广、镇痛持续时间长、镇痛效果佳等特点[5-6]。目前多见非甾体抗炎药联合超声引导下腰方肌阻滞的多模式术后镇痛的报道，非甾体抗炎药和超声引导下腰方肌阻滞在术后镇痛的效果差异尚未有见，因此开展本研究，旨在从患者术后疼痛情况、下床活动时间和不良反应发生情况等方面分析非甾体抗炎药和超声引导下腰方肌阻滞在术后镇痛中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年5月-2022年5月肇慶市中医院收治的50例拟行腹腔镜保胆取石术的患者。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；（3）择期手术。排除标准：（1）对本研究药物过敏；（2）合并其他内科疾病；（3）不能耐受手术。按照随机分配原则，对照组（n=25）行气管内麻醉，术毕前半小时应用非甾体药物镇痛；试验组（n=25）行气管内麻醉后，采用超声引导下腰方肌阻滞麻醉。本研究已经本院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情并签署同意书。

1.2 方法 所有患者入院行常规检查，实验室常规检查、心电图、心脏彩超，评估手术耐受情况，排除手术禁忌证。入院后，经临床医生明确诊断，需行腹腔镜保胆取石术，麻醉医生术前均进行访视。入室后，连续监测心电图、血压、血氧饱和度，以右美托咪定[生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248，规格：2 mL︰200 μg（按右美托咪定计）]0.4 μg/（kg·h），罗库溴铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20093186，规格：5 mL︰50 mg）0.6 mg/kg，舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg）0.3～0.5 μg/kg麻醉诱导气管插管控制呼吸全身麻醉后，进行手术。对照组患者在术毕前30 min静脉推注40 mg的帕瑞昔布钠（生产厂家：湖南科伦制药有限公司，批准文号：国药准字H20173309，规格：20 mg）进行镇痛；试验组患者术毕前30 min采用多普勒超声（mindray）引导下实施腰方肌阻滞进行镇痛。患者仰卧位，用低频凸阵探头找到腰方肌后缘。阻滞位点是胸腰筋膜（TLF）前层的深层，从探头外侧进，用神经刺激针（21G×100 mm）入针，超声下可见针尖向前推进，直到针尖进入胸腰筋膜前层，到达腰方肌后方的腰筋膜三角（LIFT），观察无神经刺激症状。将0.375%罗哌卡因（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20133181，规格：10 mL∶50 mg）20～30 mL注射在筋膜内。此入路行腰方肌阻滞，针尖可将腰方肌与腹膜分隔开，从而减小腹腔穿刺及肠道损伤的风险。采用此入路测出阻滞平面为T7～L1。操作者为熟练掌握区域神经阻滞的资深麻醉医师。

1.3 观察指标及判定标准 采用视觉模拟评分法（VAS）评估术后2、12、24 h的疼痛程度并比较其术后24 h镇痛优良率和术后24 h补救性镇痛率；记录并比较两组患者下床活动时间、术后疼痛时间和不良反应发生情况。

1.3.1 VAS 使用VAS尺，两端分别写无痛和剧烈疼痛字样。尺的正面有0～10可移动的标尺，背面有0～10数字的视觉模拟评分尺。当被测者移动标尺定于自己疼痛强度的位置时，专科护士能立即在尺的背面看到VAS尺上的具体数字。即为疼痛评分分数：0～3分为无痛，4～6分为轻微痛，7～10分为中重度疼痛。其中低于3分则表示优，3～5分为良，差即为高于5分[5-6]。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.3.2 术后24 h补救性镇痛率 术后24 h内患者VAS评分≥5分的患者给予静脉注射帕瑞昔布钠20 mg，每日最大追加量不能超过80 mg。术后24 h补救性镇痛率=追加例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料用（x±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验，多个时间点比较采用方差检验；计数资料用率（%）表示，比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男12例，女13例；年龄25～70岁，平均（42.49±14.58）岁；ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级8例，Ⅲ级5例。试验组男12例，女13例；年龄26～68岁，平均（40.26±16.39岁）；ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级7例，Ⅲ级4例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后VAS评分比较 试验组术后2、12、24 h的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后镇痛优良率和24 h补救性镇痛率比较 试验组术后24 h镇痛优良率高于对照组，24 h补救性镇痛率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后下床活动时间及术后疼痛时间比较 试验组术后下床活动时间和术后疼痛时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组术后不良反应发生情况比较 观察组的术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=6.037，P<0.05），见表4。

3 讨论

目前胆管结石的发病机制尚未完全明确，胆汁淤积是形成胆管结石的必要条件，胆汁淤积使得胆汁中的过饱和成分得以析出，在胆管局部沉积[7]。这些过饱和成分的堆积还可为细菌繁殖提供适宜环境，形成胆道感染并产生大量的葡萄糖酸苷酶，葡萄糖酸苷酶与胆汁结合形成胆结石，局部胆管狭窄又可形成恶性循环，加重胆汁淤积[8]。胆结石虽然是一种良性疾病，但是其后续可引起胆道感染、肝功能异常等并发症，可加重病情，对患者的健康造成一定的危害[9]。临床上对于胆管结石主要采取手术治疗，鉴于胆囊其独特的生理功能，保胆取石术更可取。腹腔镜手术治疗是一种有创治疗，术后不可避免地会出现疼痛，术后有效的镇痛可促进患者的恢复[10]。

本研究结果表明，试验组术后2、12、24 h的VAS评分均低于对照组；试验组术后24 h镇痛优良率高于对照组；疼痛时间短于对照组。非甾体抗炎药主要是通过抑制环氧酶的活性，使得花生四烯酸不能转化为血栓素和前列腺素，从而起到抗炎、镇痛的作用[11]。帕瑞昔布钠是一种临床上常用的非甾体抗炎镇痛药，主要是抑制环氧酶-2的活性，可抑制炎症因子的表达，减少对局部神经的刺激，作用较为单一，且不能对神经起到直接阻滞作用[12]。超声下腰方肌阻滞是在超声的引导下，将罗帕卡因注入腰方肌周围，药液可随着胸腰筋膜进行扩散，产生大片的神经阻滞效果[13]，胸腰筋膜本身不仅有脊神经的分支和交感神经，还有大量机械性刺激和疼痛感受器，此为腰方肌阻滞开始的部位[14]；随着胸腰筋膜进行扩散，可阻滞L1～L3椎体两侧的脊神经，从而有效缓解内脏疼痛[15]；藥液还可经胸腰筋膜，自弓状韧带后方抵达胸椎旁间隙、肋间隙，从而阻滞胸神经[16-17]。据相关研究表示，其最大阻滞平面可达T6～T12[18]。因此试验组各时间的VAS评分均更低，术后镇痛优良率更高，术后疼痛时间更短。术后有效的镇痛，可缓解患者的紧张和焦虑，不仅有利于机体各项生理功能的恢复，而且可增加患者的依从性，尽早下床活动。本研究还发现对照组的24 h补救性镇痛率高于试验组，帕瑞昔布钠用量的增加会增加术后镇痛不良反应发生的风险，因此对照组的不良反应发生率高于试验组。本研究上存在一些不足之处，如样本量太小、未对患者的炎症因子进行分析等，未来将考虑进一步深入研究。

综上所述，与非甾体抗炎药术前镇痛相比，超声引导下腰方肌阻滞可显著缓解患者术后疼痛，帮助患者尽早下床活动，减少镇痛药的使用，降低镇痛不良反应发生率，值得临床进一步推广使用。

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（收稿日期：2022-10-10） （本文编辑：张明澜）