乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭合并肝性脑病患者临床特点及预后影响因素分析

陈铿 李平红 李艳玲 杨可立 廖宝林 刘惠媛

乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭(hepatitis B virus related acute-on-chronic liver failure,HBV-ACLF)是我国慢加急性肝衰竭的主要类型[1,2]。肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征,是严重肝病常见的并发症,也是终末期肝病患者死亡的主要原因之一[3]。肝性脑病是HBV-ACLF发生率较高的并发症,一旦出现往往预示着病情严重、救治难度大、预后受影响。本研究对HBV-ACLF合并肝性脑病患者的临床及检验指标进行总结和分析,发掘特征性规律,探讨影响其预后的因素,为临床选择合理个体化治疗方案和迅速判定预后提供更精确的依据。

资料与方法

一、研究对象

2015年1月至2020年12月在广州医科大学附属市八医院肝病中心住院的HBV-ACLF合并肝性脑病的患者。所有患者均HBsAg阳性,诊断均符合2012年《肝衰竭诊治指南》[4]中慢加急性肝衰竭的标准,肝性脑病分级采用West-Haven分级标准[5];排除合并严重精神疾病或神经系统严重疾病、合并酒精戒断综合征、终末期肝癌、合并人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、需要长期抗凝治疗的患者。所有患者住院期间均接受护肝、抗病毒、对症支持等内科综合治疗,部分患者接受人工肝治疗如血浆置换、血浆胆红素吸附、双重血浆分子吸附等。

二、研究方法

收集所有患者在广州医科大学附属市八医院住院期间始出现肝性脑病时的基础临床资料和检验指标。基础临床资料包括:性别、年龄、是否有肝硬化、合并肝病、常见主要并发症(腹膜炎、消化道出血、胆道感染、电解质紊乱、酸碱失衡、肺部感染)。检验指标包括:白细胞计数、总胆红素、白蛋白、血清肌酐、血清钠离子浓度、血氨、凝血酶原活动度。疗效判定标准:以出院时状况或在院死亡为判断终点。分为两组,好转组:症状、体征明显恢复,肝功能明显改善(血清总胆红素及谷氨酸氨基转移酶下降50%以上)。恶化/死亡组:恶化为病情进展,症状、体征无改善,肝功能、凝血酶原活动度无好转,其中自动出院判定为恶化;死亡为住院期间死亡。

三、统计学方法

结 果

一、一般资料

纳入HBV-ACLF合并肝性脑病患者234例,其中男性194例,女性40例,年龄(52.2±12.4)岁。59例(25.21%)为慢性乙型肝炎患者,175例(74.79%)患者在起病前已有影像学检查提示肝硬化,35例(14.96%)合并药物性肝损伤,22例合并HEV感染,19例合并酒精性肝病。仅接受内科综合治疗的患者147例(62.82%),内科综合治疗同时联合人工肝支持治疗的87例(37.18%)。

二、好转组与恶化/死亡组患者各项指标比较

234例患者治疗后好转104例,恶化/死亡130例。好转组与恶化/死亡组的总胆红素、凝血酶原活动度、血清钠比较,差异有统计学意义(P<0.05);而白细胞计数、白蛋白、血清肌酐、血氨、是否人工肝治疗,差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 好转组与恶化/死亡组患者各项指标比较

三、转归情况

130例恶化/死亡组患者中,恶化90例,死亡40例。HBV-ACLF合并肝性脑病分期Ⅰ度(期)患者共37例(15.81%),死亡0例;Ⅱ度(期)患者共88例(37.61%),死亡3例(3.41%);Ⅲ度(期)患者共65例(27.78%),死亡8例(12.31%);Ⅳ度(期)患者共44例(18.80%),死亡29例(65.91%)。肝性脑病各期患者住院期间病死率差异有统计学意义(χ2=94.291,P<0.01)。

四、并发症情况

234例HBV-ACLF合并肝性脑病患者的主要并发症由高到低依次为:电解质紊乱145例(61.97%),腹膜炎127例(54.27%),胆道感染126例(53.85%),酸碱失衡65例(27.78%),肺部感染52例(22.22%),消化道出血34例(14.53%)。好转组与恶化/死亡组的腹膜炎发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05);而电解质紊乱、胆道感染、酸碱失衡、肺部感染、消化道出血发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 2组HBV-ACLF合并肝性脑病患者并发症比较 [例(%)]

五、预后影响因素分析

多因素logistic回归分析显示,肝硬化基础、总胆红素、血清钠、凝血酶原活动度是HBV-ACLF合并肝性脑病患者预后的独立影响因素,其中血清钠高、凝血酶原活动度高是HBV-ACLF合并肝性脑病患者预后的保护因素,见表3。

表3 多因素logistic回归分析HBV-ACLF合并肝性脑病患者预后的影响因素

讨 论

HBV-ACLF的发生发展是多种因素相互作用相互影响的过程,合并肝性脑病患者的临床表现则更为复杂多变,短期病死率非常高。临床上,HBV-ACLF一旦出现肝性脑病,往往是病情变化的转折点,如能在这个时间截点,准确把握相关临床特征并确立一系列精准预测其危险因素的指标,将有助于迅速采取更合理有效的防治措施,以提高患者的生存率。

本研究观察到,HBV-ACLF合并肝性脑病患者治疗好转组与恶化/死亡组的年龄、性别差异无统计学意义。肝硬化肝衰竭患者出现肝性脑病的预后差,内科综合治疗效果欠佳时,需要更早的考虑肝移植。有文献报道,重叠病毒感染是HBV-ACLF急性发作的诱因之一,且感染后更容易导致肝细胞亚大块坏死[6,7]。

本研究结果显示,总胆红素、凝血酶原活动度、血清钠对HBV-ACLF合并肝性脑病预后有影响。黄疸及凝血功能障碍是肝衰竭的临床表现,HBV-ACLF患者因肝细胞大片坏死,肝小叶重建,胆管梗阻导致胆红素排泄障碍,导致总胆红素大幅升高,这一过程对病情和预后判断具有重要的指导意义[8,9]。凝血酶原活动度低下,提示肝衰竭患者肝实质细胞坏死严重,肝功能严重受损,出现肝性脑病后预后越差[10]。血清钠下降则是因为肝衰竭时ATP合成减少,Na+-K+ATP酶受到抑制,钠泵活性下降,细胞内钠减少,细胞外液钠离子转移到细胞内,低钠血症的出现,加上因腹水使用利尿药增加钠的排出进一步降低血清钠的因素,导致肝性脑病并发症出现的风险升高[11,12]。在肝性脑病的发病机制中,血氨也起着重要的作用[13]。本研究中,血氨对HBV-ACLF合并肝性脑病预后无明显影响,与童晶晶等[14]认为血氨是HBV-ACLF患者90 d预后的独立危险因素的结论不一致,可能与研究人群、血氨数据提取截点、祛氨用药时机等不一样有关。人工肝支持治疗在清除毒性物质及炎性因子、改善内环境、为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件方面有着重要意义,但人工肝并非病因治疗,在HBV-ACLF出现肝性脑病时期,往往还合并其他严重并发症,肝脏代偿能力极差,人工肝治疗对预后无明显改善,难以有效降低肝衰竭晚期患者的病死率。肝性脑病的分期越高,预后越差。

本研究中,患者合并症主要有电解质紊乱、腹膜炎、胆道感染等。腹膜炎可能与ACLF患者肠黏膜屏障功能障碍引起菌群失调、菌群易位有关,好转组与恶化/死亡组的腹膜炎发生率相比较差异有统计学意义,意味着HBV-ACLF合并肝性脑病时,同时合并腹膜炎提示预后不良,临床上需采取更加有效的治疗措施。积极防治并发症是治疗过程中始终要重视的环节。多因素logistic回归分析显示,是否有肝硬化、总胆红素、血清钠、凝血酶原活动度是HBV-ACLF合并肝性脑病患者预后的影响因素,血清钠高、凝血酶原活动度高是HBV-ACLF合并肝性脑病患者预后的保护因素,临床上,尽可能对上述影响因素早期进行处理。

肝性脑病是HBV-ACLF的主要并发症,是肝衰竭自然病程中的一个重要事件,应早期判断严重程度,及时干预,争取延缓、阻断肝衰竭的进一步发展,提高救治HBV-ACLF合并肝性脑病患者的成功率。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。