临床药师参与医院关节外科门诊工作模式与实践*

魏璟璇，谢 菡，邹 瑞，吴明如，葛卫红△

（1. 南京中医药大学鼓楼临床医学院·南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏南京 210008； 2. 江苏卫生健康职业学院，江苏南京 211800）

随着国家基本药物制度的实施和临床药学学科的发展，我国公立医院药师角色须从药品供应者向临床服务者转变。联合各专科医师参与临床门诊工作是临床药师开展药学服务的途径之一，有利于提高患者用药依从性，保证用药有效性和安全性，提高患者满意度，提升其就医体验和医院服务质量［1-2］。目前，我国已有临床药师参与医院内分泌科、儿科及癫痫、疼痛等的门诊工作［3-9］，并取得了积极成效。现总结医院已建立的临床药师与关节外科医师联合门诊工作模式，介绍该模式运行流程，分析该工作模式下的药学服务实践效果，以进一步探索如何更好地为患者提供药学服务。

1 工作模式

自2020年起，每周一、三、五上午及每周二、四下午医院疼痛药物治疗专业的临床药师与关节外科医师开展联合门诊。该工作模式为两年多的理论学习及临床实践，并借鉴国内外临床药师参与门诊工作经验总结而来，结合我院实际情况建立具体工作流程，详见图1。

图1 联合门诊工作模式与流程Fig.1 Working mode and process of the joint clinic

2 工作模式评估

2.1 资料与方法

2.1.1 一般资料

纳入标准：符合《中国骨关节炎诊疗指南（2021 年版）》中膝骨关节炎诊断标准，Kellgren&Lawrence（KL）分级为Ⅰ-Ⅲ级［10］；需使用药物治疗，且预计需连续治疗4周及以上；年龄18～65岁。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（批件号：2021-402-02）。患者签署知情同意书并遵循研究方案要求，能理解并完成研究问卷。

排除标准：妊娠期或哺乳期；拒绝接受用药教育；同时接受非药物治疗。

病例选择与分组：选取医院2021 年8 月至2022 年1 月关节外科门诊就诊的膝骨关节炎患者126 例，随机分为对照组（66例）和观察组（60例）。对照组中，男29例，女37例，平均年龄（56.76±7.63）岁；观察组中，男24例，女36例，平均年龄（57.78±11.49）岁。两组患者的一般资料及临床分期、用药情况（表1，其中，非甾体类抗炎药包括塞来昔布、双氯芬酸钠等；镇痛药物包括曲马多等；慢作用药物包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等；中成药包括正清风痛宁胶囊、藤黄健骨片等）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

表1 两组患者膝骨关节炎KL分级及用药情况比较［例（%）］Tab.1 Comparison of KL grading of knee osteoarthritis and medication between the two groups［case（%）］

2.1.2 研究方法

两组患者均由医师进行问诊、体格检查、疾病评估，药物治疗方案均持续4 周。对照组予医师制订药物治疗方案。

观察组予临床药师与医师共同制订的用药方案，临床药师进行用药教育和用药随访。具体工作内容如下：临床药师为初诊患者建立个人用药档案，记录患者的基本信息（姓名、性别、年龄、身高、体质量等）；3 个月内使用药品的名称、剂量、频次、疗效和不良反应；病史、过敏史、饮酒史及有无麻醉药物和镇痛药物滥用史。复诊时，临床药师核对其初诊时个人档案信息，询问当前用药情况，增添或删减用药信息。医师对患者进行体格检查后结合实验室和影像学检查结果，给出初步诊断，由医师提出治疗方案。对于需药物治疗的患者，医师参考其个人用药档案，与临床药师共同制订药物治疗方案，由医师开具处方，临床药师审方，重点关注药物适应证、相互作用及特殊人群用药。临床药师对患者进行用药教育，纠正错误用药方法，教育内容如下。1）介绍疾病和药物相关知识，帮助患者及其家属了解疾病和药物；2）明确用药时间，强调规律服药的重要性，增强患者用药依从性；3）告知药物使用方法，尤其消炎止痛贴膏等外用制剂的使用注意事项；4）药物常见不良反应及其预防和处理；5）解答患者提出的疑问。临床药师制订随访计划，评估用药有效性及安全性，随访的主要内容如下。①用药情况，是否遵循医嘱按时定量服药，消炎止痛贴膏使用是否存在误区；②药物有效性，用药后关节症状是否好转，实验室或影像学检查结果是否改善；③用药安全性，服药后是否出现不良反应（口服药常见的有上腹部不适、恶心、胸闷、心悸等）；④用药调整，对于用药后疗效欠佳或出现严重不良反应者，建议来院复诊，调整治疗方案；⑤满意度，评价患者本次就诊体验，并提出建议。

2.1.3 效果评价标准

分别于患者用药前和服药4 周后通过面对面或电话随访进行膝关节功能评估，用药依从性评估及用药教育效果评分，并记录用药过程中的不良事件。1）膝关节功能。采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）［11］评估，共24项（Q1-Q24），其中Q1-Q5为关节活动疼痛评分，Q6 - Q7 为关节僵硬程度评分，Q8 - Q24 为进行日常活动困难程度评分，每项程度按无症状、轻度、中度、重度、极重度分别计0分、1分、2分、3 分、4 分。统计三者评分之和，评分越高代表膝骨关节炎越严重，膝关节功能越差。2）用药依从性。采用Morisky 量表（MMAS - 8）［12］评估，条目1 - 6 均为判断题，选“是”计0 分，选“否”计1 分；条目7 选“从不”“偶尔”“有时”“经常”“总是”，分别计1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分、0 分。3）用药教育效果评估，治疗4 周后，患者填写用药知识问卷，问卷共设计10道单选题，每题答对得1分，满分10分。

2.1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计学软件分析。计量资料符合正态分布时以X±s表示，组间比较行t检验，不符合正态分布时行Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数或构成比（%）表示，组间比较行χ2检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2.2 结果

结果见表2和表3。

表2 两组患者膝关节功能评分比较（±s，分）Tab.2 Comparison of knee joint function score between the two groups（±s，point）

表2 两组患者膝关节功能评分比较（±s，分）Tab.2 Comparison of knee joint function score between the two groups（±s，point）

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表3 两组患者不良反应发生情况、用药依从性评分、用药教育效果评分比较Tab.3 Comparison of the incidence of adverse reactions，medication compliance score and medication education effect score between the two groups

3 讨论

3.1 工作模式合理性

临床药师参与门诊工作是为患者提供药学服务的有效途径。《中国骨关节炎诊疗指南（2021 年版）》推荐骨关节炎的药物治疗主要选择非甾体类抗炎药、镇痛药物、关节腔注射药物、慢作用药物、中成药等，其中非甾体类抗炎药推荐作为控制骨关节炎相关症状的首选药物［10］。故临床药师亦作此建议，且若单用1 种类型的药物效果欠佳时，可联合用药。医师和临床药师共同制订用药方案可减少药物的不合理使用，提高用药安全性［13］。

3.2 患者依从性

临床实践中发现，部分患者对药物使用的认识存在误区，认为仅身体不适时才应服药，故随意增减用量甚至停药，无法做到按时且足疗程用药。临床药师对患者进行用药教育后，其用药依从性明显提高，且用药知识掌握情况得到明显改善，患者对疾病和药物有了更正确、更深入的认识，这些均对充分发挥药物疗效有积极作用。本研究中采用MMAS - 8 评估用药依从性，该方法简单实用，但易出现回忆偏倚和社会期望偏倚（患者有时会主观迎合接诊医师），导致患者依从性被高估［14］。为减少偏倚，本研究中要求患者在用药4 周后携带剩余药片，统计患者实际用药和理论用药片数的计数测量用药依从性评分，当MMAS-8 与计数测量用药依从性评分有较大差异时，要求患者按真实情况重新完成MMAS-8，一定程度上可提高结果的准确性。

3.3 特殊人群用药教育

临床药师在医院关节外科门诊的药学实践重点关注特殊人群用药，约60%的患者为50岁以上人群。老年人随着年龄的增加，体内的性激素水平逐渐下降，骨骼发生变化，从而出现骨质疏松和关节老化症状［15］；器官功能衰退，对药物的吸收代谢能力及耐受程度明显下降，药品不良反应发生率增加；且疾病种类较多，需同时服用多种药物，医师和临床药师需评估药物相互作用，减少不合理用药的发生。但老年患者常过度关注不良反应，不愿遵医嘱服药，需临床药师重点关注。本研究结果显示，虽然观察组患者的用药教育效果评分显著高于对照组，但两组患者该项评分均较低，这可能是由于老年患者占多数，且其理解力、认知度和记忆力下降［16］，现有用药教育模式不适用。未来的用药教育需考虑将口头教育改进为书面教育，单次教育改进为多次教育，由患者本人推广到其家属。

门诊患者流量大时，医师的时间相对有限，用药相关问题可由临床药师详细解释，以为患者提供更好的就诊体验。临床药师还可指导特殊患者用药，加强用药教育，宣传用药知识，定期用药随访。满意度调查结果显示，80%以上的关节外科门诊医师表示临床药师在诊疗过程中可起到积极作用，认同该工作模式。超50%的患者对临床药师提供的药学服务表示满意，但也有少数患者认为该模式较烦琐，增加了就诊时间。未来将根据医师和患者的反馈结果并结合实际情况，优化临床药师参与关节外科门诊的工作模式，以期为患者提供更优质的药学服务。