“多向刺”三阳络穴为主治疗中风后手指拘挛临床观察*

武春雷，张蔷，陈经贤，储德林，马璞园，俞冬生

安徽省淮南市淮河能源职业病防治院康复医学中心 安徽淮南 232000

脑卒中是脑血循环障碍导致的突发局限性或弥散性神经功能缺损的脑部疾病总称[1]。是危害我国人民健康的首要杀手，它具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率的特点，每年死于脑血管病约150万人，存活的患者约600 ～700 万，约有3/4 不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%[2]。其中上肢及手功能障碍约占30%，包括10%以上重度致残患者[3]。手在大脑皮质中的投影区较为突出，约1/3的大脑中运动皮层是控制上肢的[4]。手功能障碍的治疗目的，是最终保持和恢复手的良好功能，而手功能障碍的恢复程度与患者自理生活、恢复工作及重返社会有着直接的关系。目前对于脑卒中后手功能障碍的康复治疗方法较多，但由于手部活动比较精细，功能受损后恢复较困难，单一物理康复治疗以及药物治疗效果不理想。“多向刺”[5]源自于《灵枢.官针》中的“合谷刺”[6-7]。中风偏瘫的发生，历代医家认为多由风、火、气、痰所致，但瘀血是致病的主因。其病机则是由气血不足、气滞血瘀致肌肉组织失养而成。应急通经脉，行其气血，使气血畅通，肌肉得到营养而复常。但针刺的穴位绝大部分分布在经脉的干线上，且分布在四肢的经脉各有6 条，而经与经之间的广大体表上却没有或很少有穴位。应用多向刺，在针每一经穴的同时都斜向其前后左右的络脉分布区施以透刺，使络脉得到普遍激发兴奋，调整其输精布液之功能，肌力自可因迅速得到营养而康复。其次，多向刺可弥补一刺未中的缺陷。《经》云：“刺之要，气至而有效。”中风偏瘫患者很少有得气感，因而也就难以断定是否刺中了穴位，达到得气的目的。而采取多向刺，则可以弥补这一不足。所以俞冬生名老中医在针灸临床中，常将此法运用于躯体性疼痛及中风后遗症等相关疾病，取得了较好的临床效果。因此，本文将其指导治疗的中风后遗手功能障碍之一的手指拘挛的经验，进行总结并报告如下。

资料与方法

1 诊断标准

中医诊断参照《中医内科病证诊断疗效标准》[8]中风的诊断标准；西医诊断参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[9]。

2 入组标准

2.1 纳入标准 ①符合中西医诊断标准；②伴有手指拘挛，改良Ashworth 评定分级为1 ～3 级；③年龄35 ～78 岁；④病程1 个月以上。

2.2 排除标准 ①重度抑郁及其他精神障碍；②严重心功能不全、体质衰弱；③意识障碍、失语等不能配合；④恐惧针灸治疗。

3 一般资料

入选患者均为我科2021 年7 月—2022 年4 月收治的住院患者。以随机数字表法随机将患者分为治疗组和对照组各30 例。治疗组男17 例，女13 例；年龄35 ～81 岁；病程2 ～16 周；中风类型：脑梗死18 例，脑出血12 例。对照组男20 例，女10 例；年龄38 ～72 岁；病程2 ～18 周；中风类型：脑梗死15 例，脑出血15 例。经统计学检验，2 组年龄、性别、类型及病程差异无统计学差异，具有可比性。

4 治疗方法

4.1 治疗组

4.1.1 主穴 三阳络。操作：均选取25mm×40mm一次性不锈钢毫针，常规消毒后，伏掌。三阳络穴：位于腕背横纹上4 寸，尺桡骨之间。垂直进针，得气后，参照《灵枢.官针》中关于“合谷刺”的操作手法进行“多向刺”。分别刺激拇外展肌、伸指肌、伸小指肌肌腱，进针约0.5 ～1.0 寸，行提插平补平泻手法，以手指抽动为度。

4.1.2 配穴 合谷、后溪[10]：于手背第1、2 掌骨间，当第二掌骨桡侧的中点进针，沿第2、3、4、5 掌侧面缓慢刺入，边捻转边进针，捻转为主，辅以提插，直至后溪穴，刺入深度约为2.5 ～3.0 寸，使2、3、4、5 指及掌心均有明显的酸胀感。

4.1.3 康复调护 同对照组。以上穴位均留针30min，每10min 行针1 次，1 次/d，每周5 次，20d 为1个疗程。

4.2 对照组 参照《中国脑卒中康复治疗指南》（2012）[11]，以抗痉挛肢体摆放、痉挛肢体牵拉和被动伸展、关节活动度训练实行正规康复治疗。使患者身心放松，将屈曲手指关节缓慢伸展至最大关节活动范围并做5 ～10 秒短暂停留，待痉挛缓解后，缓慢回到起始位。1 次/d，各项治疗每次共30min，每周5 次，20d 为1 个疗程。

5 观察指标

5.1 痉挛分级 采用改良Ashworth 分级痉挛评分（MAS）标准评定[12]，0 级（0 分）：肌肉张力完全正常，没有增加；1 级（1 分）：肌张力略微比正常增加，在被动屈曲关节时，在其活动范围之内呈现出最小阻力，或者有突然卡住和突然释放感；1+级（2 分）：肌张力轻度增加，在关节活动后50%的范围内突然卡住，或者在关节活动范围50%时呈现出最小阻力；2 级（3分）：肌张力明显增加，关节活动范围的大部分时，都能感觉到肌张力增加，但受累部分仍然能较容易的被移动；3 级（4 分）：肌张力增加明显，被动活动困难；4级（5 分）：僵直，完全不能活动，受累部分被动屈曲时呈现明显的僵直状态

5.2 手指运动功能评定 以简化Fugl-Meyer 运动功能评分法[13]，包括集团屈曲、集团伸展、钩状抓握、侧捏、对捏、圆柱状抓握、球形抓握7 个方面，分值为0、1、2，最高14 分，分值越高，功能恢复越佳。

6 统计学方法

所得数据采用SPSS 分析统计软件处理，计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验；差异有统计学意义（P＜0.05）。

疗效观察

1 疗效判定标准

采用改良Ashworth 分级痉挛评分（MAS）标准评定：①治愈：MAS 评分恢复0 级；②显效：MAS 评分降低2 级，未致0 级；③有效：MAS 评分降低1 级，未致0 级；④无效：MAS 评分无改善。采用简化Fugl-Meyer 运动功能评分（FMA）评定：①治愈：评分改善幅度＞90%；②显效：评分改善幅度＞60%；③有效：评分改善幅度＞30%；④无效：未达到上述治疗标准。

2 结果

2.1 手指改良评分比较 治疗后，2 组患者改良Ashworth 法评定分级比较：2 组具有统计学差异（P＜0.05）；简化Fugl-Meyer 运动功能评分法比较：2 组具有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后2 组手指改良评分比较（±s）

表1 治疗前后2 组手指改良评分比较（±s）

组别 例数 改良Ashworth 法评分 手功能评定评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 30 2.47±9.90 0.93±0.97 1.57±0.68 3.97±0.39对照组 30 2.50±0.94 1.57±0.94 1.47±0.90 2.40±1.19

2.2 治疗效果比较 治疗后，2 种方法对中风后手指拘挛改善具有较好疗效，治疗组有效率 96.7%，对照组有效率 80.0%，治疗组优于对照组（χ2=4.0431，P=0.044）。见表2。

表2 2 组治疗效果比较

讨 论

中风后肢体痉挛是中枢神经系统（上运动神经元）损害后以痉挛为基础的异常运动模式取代正常运动模式，出现的肌肉张力异常增高的症候群，痉挛的加重会限制肢体的活动能力[14]。痉挛的主要特征是屈肌肌张力增高[15]、伸肌肌张力减弱或消失，治疗应以平衡屈肌、伸肌肌张力，恢复等张运动为主。现代医学的治疗手段为康复训练[16]，一般采用体位摆放、被动伸展和关节活动度训练改变肌张力等方式。配合中枢性肌松药[17]或肉毒素注射疗法[18]。因受患者身体及精神状况、环境等因素影响，疗效不一。

《黄帝内经·灵枢·终始第九》云“手屈而不伸者，其病在筋”。手指屈而不伸，是因筋之拘挛，故治当在筋。因此中风后手指拘挛中医当属“经筋病”范畴。《难经·二十九难》云“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”。手指拘挛的病机是阴阳失调，经脉失养而致阴经病急。治疗以提高手三阳经的牵拉作用，增强手部伸肌力量[19]，纠正局部筋肉、肌腱的拮抗失衡状态，恢复经脉平衡，达到缓阴急的效果。三阳络穴出自《针灸甲乙经》，意指手三阳经阳气交汇处，属手少阳三焦经，位于腕背横纹上4 寸，尺桡骨之间。此穴联络手之三条阳经，故名三阳络，具有舒筋通络、开窍之功。解剖显示三阳络为拇外展肌、伸指肌和伸小指肌三条肌肉肌腱的交错点，分布有前臂背侧皮神经，前臂内侧皮神经，前臂骨间背侧神经和骨间掌侧神经。“合谷刺”为五刺之一，《灵枢·官针》：“合谷刺，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也”。以“合谷刺”的操作手法进行“多向刺”，针刺方法以垂直进针，得气后，将针退回浅部，分别向左、右斜刺，形如鸡爪分叉，刺激拇外展肌、伸指肌、伸小指肌肌腱处，行提插平补平泻手法，以手指抽动为度。由于针刺方向与刺激范围的适当增加，可以有效刺激不同肌腱，引起四指的抽动，从而增强手指伸肌肌力。俞冬生老师依据三阳络的解剖特点结合“多向刺”的优势，在中风后手指拘挛的治疗中取得良好效果。

合谷为手阳明大肠经原穴，善于调和气血、通经止痛。分布有桡神经浅支，深部有正中神经的指掌侧固有神经。后溪为手太阳小肠经穴，又为八脉交会穴之一，通督脉，具有醒神通阳之功。透刺法可以起到“气至病所”的效果[20]。合谷透刺后溪可使大脑皮层运动区受到抑制，从而缓解手指肌张力的紧张状态。

合谷透后溪，属于病变局部取穴，可以激发穴位的“近治”作用；三阳络属于循经取穴，可以起到“经络所过，主治所及”的作用。两者配合使用，体现了《黄帝内经》中有关“善针者，善导引也”的治疗思路。