超声实时引导疑难动静脉内瘘穿刺的应用效果

2023-06-21张帆袁萍李敏吴华

循证护理 2023年7期

张帆袁萍李敏吴华

摘要目的：探讨掌上超声实时引导在疑难动静脉内瘘穿刺的应用效果。方法：根据纳入标准和排除标准，选择2020年7月—2021年7月在我院行血液净化治疗且通过疑难内瘘穿刺建立通路的病人，其中2020年7月—2020年12月行血液净化的28例病人作为对照组，采用传统盲法穿刺；2021年1月—2021年7月使用掌上超声实时引导穿刺行血液净化的32例病人作为观察组。结果：两组病人在性别、年龄、体质指数、内瘘深度、内瘘直径等方面比较，差异无统计学意义，观察组一次穿刺成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）；按照联机模式在线监测尿素清除指数（Kt/V）计算均值，观察组Kt/V均值高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），观察组动静脉内瘘出现皮下血肿、硬结、渗血以及误伤动脉、内瘘暂停使用次数均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：疑难动静脉内瘘穿刺采用掌上超声实时引导，可以提高穿刺成功率，保证病人透析充分性，减少动静脉内瘘穿刺并发症的发生。

关键词疑难动静脉内瘘；掌上超声；实时引导；尿素清除指数；成功率；护理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.023

目前，血液透析是我国终末期肾脏病主要的肾脏替代方式，占所有透析病人的91%，动静脉内瘘又是维持性血液透析病人最主要的血管通路，占80.5%［1］，因此动静脉内瘘被称为维持性血液透析病人的生命线。与此同时，伴随我国人口老龄化进程的加快，且糖尿病、高血压病、肥胖发病率逐年增加，透析病人透析龄不断延长，导致血液透析病人血管通路问题日渐突出，疑难血管比例逐渐增多［2］，给病人带来了严重的心理负担和痛苦，疑难血管可能会反复穿刺不成功，进而加剧了对内瘘血管壁的损伤，对动静脉内瘘的功能造成了影响，增加了内瘘并发症的发生率。如何提高疑难动静脉内瘘穿刺成功率是血液净化专科护士思考的课题，长久以来内瘘穿刺全凭透析护士自身经验，缺乏可视化、标准化信息。国内一般将无线超声引导穿刺运用于深静脉置管操作，用于血液透析病人动静脉内瘘穿刺的研究相对较少。本中心将掌上超声运用于疑难穿刺的动静脉内瘘中，探索掌上超声对于疑难动静脉内瘘穿刺可行性，比较与传统盲穿的安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2020年7月—2021年7月在我院行血液净化治疗，且通过疑难动静脉内瘘穿刺建立通路的病人，初筛64例病人为研究对象，有4例病人因转院等原因退出，最终纳入60例参与本研究。其中2020年7月—2020年12月行血液透析的28例病人作为对照组；2021年1月—2021年7月使用掌上超声实时引导穿刺的32例病人作为观察组。纳入标准：①年龄18～<80岁；②符合疑难动静脉内瘘标准［3－4］：血管距皮深度＞6 mm或对近心端加压，血管不可见或稍可见；可穿刺血管长度＜10 cm；内瘘直径＜6 mm；高位内瘘（吻合口为肱动脉－肘正中静脉，肱动脉－头静脉或肱动脉－贵要静脉）［5］；③动静脉内瘘术后＞6周；④病人意识清楚，认知正常，沟通无障碍；⑤病人自愿加入本研究，签署知情同意书。排除标准：①存在精神问题或其他情况无法配合治疗情况；②拒绝接受血管超声检查病人；③非自体动静脉内瘘病人。本研究经医院伦理委员会批准，所有病人知情且签署同意书。

1.2 仪器与材料

超声仪为索诺星超声，穿刺针选用JMS17G锐针穿刺针。所有病人均采用金寶AK96血液透析机进行透析治疗，均采用低分子肝素抗凝。

1.3 实施方法

1.3.1 血液净化治疗

两组病人均为每周行2次或3次维持性血液透析治疗，每次4 h，血流量在200～300 mL/min。两组病人在内瘘首次穿刺前，均用彩色多普勒超声对动静脉内瘘进行超声评估检查，测量并记录内瘘直径、血管距皮深度、肱动脉血流量。两组病人均由科室血管通路小组护士进行穿刺。

1.3.2 穿刺方法

1.3.2.1 对照组

操作步骤：①穿刺前通过视、听、触物理检查手法，判断动静脉内瘘震颤、动静脉内瘘弹性、血管走向、方向等；②主观判断，确定穿刺进针点；③戴无菌手套，铺无菌巾，用爱尔碘消毒皮肤2次，保证动脉穿刺点距离吻合口>3 cm；④左手固定皮肤及血管，右手根据病人血管深度选择皮肤进针角度进针；⑤穿刺见到回血后再进针少许，固定穿刺针。

1.3.2.2 观察组

血管通路小组护士经培训后掌握掌上超声引导下穿刺操作流程。①首次引导穿刺前，使用掌上超声对动静脉内瘘进行标记，方法为自吻合口超声扫描内瘘全程，评估内瘘血管走形，是否存在迂曲，用记号笔在内瘘血管上每隔0.5 cm进行皮肤定位标记。对标记后内瘘侧肢体图片拍摄建档，包括动静脉内瘘外观图、动静脉内瘘关键指标超声评估值、穿刺计划表、穿刺不良事件登记档案（见图1）。②引导穿刺前准备，病人平卧位，内瘘侧肢体外展，结合内瘘标记图，避开内瘘血管狭窄、血肿部位，确定本次穿刺点，对穿刺区域进行消毒，止血带扎于近心端；操作护士左手持掌上超声，超声探头外套无菌探头保护罩，涂无菌耦合剂，使无菌探头紧贴皮肤，见图2。③掌上超声实时引导穿刺，采用平面外联合平面内视图法引导穿刺，即先用横截面视图定位穿刺内瘘点，见图3。再将超声探头旋转90°纵截面成像保证穿刺血管在屏幕中央（见图4）。注意使探头紧贴皮肤，避免施加压力过大，以免压缩血管，穿刺针刺入与针导向器对齐，应用快速前进的动作进入血管，刺破内瘘血管后，右手稳定穿刺针，降低内瘘针进针角度，平移穿刺针于内瘘管腔中央，牢固固定穿刺针。

1.4 观察指标

1.4.1 一次穿刺成功率

一次穿刺成功标准：①针尖一次刺破皮肤进入血管；②保证有效透析的血流量，血流量＞200 mL/min，动静脉压力监测值在正常范围；③穿刺点无渗血、血肿和疼痛。3 条标准同时达到为穿刺成功［6］。

1.4.2 不良事件

病人因内瘘穿刺导致发生皮下血肿、硬结、渗血、误伤动脉、穿刺损伤暂停内瘘使用等不良事件。皮下血肿：穿刺时或透析中、透析结束时发现皮下肿胀或皮肤淤斑。硬结：内瘘穿刺处血管及周围皮肤弹性差，局部出现硬块。渗血：透析治疗过程完成，但无论是穿刺时、透析中、透析结束24 h内发生穿刺点出血者。

1.4.3 透析充分性

采用透析机联机模式进行实时在线监测尿素清除指数（Kt/V），评价病人透析充分性，其中K指有效尿素清除率，t指有效透析时间，V指尿素容积分布，Kt/V>1.2为透析充分性达标［7］。每次透析结束进行Kt/V测量。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计分析软件进行分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，非正态分布的定量资料采用非参数检验；定性资料采用例数和百分比（%）表示，比较采取χ2检验、Fisher精确检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基线资料（见表1）

2.2 内瘘一次穿刺成功率及透析充分性（见表2）

2.3 内瘘穿刺不良事件发生情况（见表3）

3 讨论

3.1 掌上超声引导穿刺可提高动静脉内瘘一次穿刺成功率，减少穿刺相关并发症

功能良好的血管通路是血液透析病人行血液净化治疗的前提保障，动静脉内瘘穿刺成功率直接关系到病人动静脉内瘘的寿命以及并发症发生率，更直接影响到病人透析的充分性和生存质量，反复的穿刺透析不但可造成血管内皮损伤，同时在诱导血小板活动过程中起到重要作用［8］，因此，如何提高一次穿刺成功率是血液净化专科护理值得深研的课题。彩色多普勒超声具有二维超声结构图像、无创评估动静脉内瘘血管结构、对血流动力参数进行监测等功能［9］，在临床中广泛应用彩色多普勒超声能对血管的内径、深度、走向、分支以及血流情况进行动态评估［10］，国内多普勒床旁超声引导现多在经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、中心静脉置管（CVC）等方面应用，在动静脉内瘘穿刺方面的研究也较少，对于在动静脉内瘘穿刺管理中的运用能否达到常规便携式超声的效果，需要更多的数据证实，肖光辉等［11］将超声实时引导用于内瘘初期病人的穿刺中，结果表明超声引导在内瘘初期可以提高初瘘的穿刺成功率。

本研究将掌上超声进一步用于疑难动静脉内瘘穿刺中，通过评估－描记－引导穿刺三大步骤，在评估阶段，测量动静脉内瘘血管深浅、内径、走向、血流量以及内瘘有无分支、狭窄等情况，建立病人内瘘档案图，然后描记出病人内瘘走形，标记出绳梯式穿刺点；穿刺时采用纵切面视图法进行超声引导穿刺，在纵切面的视图中进针的路径和超声束在相同的平面，可以全程看到穿刺针的穿刺路径，护士可以根据血管深度来确定进针角度，同时根据内瘘针的运动轨迹，随时调整保证针尖精确刺入血管。本研究结果表明，观察组疑难动静脉内瘘一次穿刺成功率高于对照组，使用掌上超声引导穿刺后未发生误伤动脉事件，因穿刺损失造成内瘘暂停使用例数少于对照组，穿刺相关并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义，同时观察组的KT/V达标率也高于对照组，差异有统计学意义。说明在可视化的穿刺下能更好地保证内瘘针在血管中位置更精确，监测内瘘流量，减少再循环，提高血液透析病人透析的充分性。

3.2 掌上超声引导内瘘穿刺注意事项

目前，我国超声引导技术应用于维持性血液透析病人疑难血管通路管理仍处于发展阶段，尚缺乏标准化操作流程和考核标准［12］，在临床实践中需注意：①培训考核授权。掌上超声引导穿刺要求操作者同时具备丰富的内瘘穿刺技术、掌上超声基础知识和应用能力，操作护士必须进行系统化培训，经考核授权后方可实施，各中心需探讨结合实际的超声引导内瘘穿刺核心能力评价体系。②掌上超声使用中关键点。探头的选择和MARK点的位置，血管引导穿刺应选用高频线阵探头，将探头MARK点一侧始终对应图像S点一侧。平面外穿刺和平面内穿刺的灵活应用，注意平面外穿刺（短轴成像）和平面内穿刺（长轴成像）在超声视图中不同，平面外穿刺，超声探头与血管为横向，即横截面，穿刺针在影像上为一个点，其他部分完全都在平面以外。平面内穿刺，即超声探头平面内呈现，穿刺路径与血管长轴方向平行。本研究采用纵截面进针，进针点对应超声MARK标记，保证穿刺血管在屏幕中央，引导穿刺全程看到穿刺针的穿刺路径。③掌上超声使用中的医院感染问题。动静脉内瘘穿刺作为一项有创性操作，可能存在的污染环节和感控风险尤为突出，医疗机构应制定超声相关的感染控制措施和规章制度，确保操作过程符合规范，建议所有侵入性操作使用独立包装的无菌耦合剂；并且使用一次性物理屏障，给探头套合适无菌保護罩，除去保护罩时不能污染探头，检查结束进行手卫生，探头需做到高水平消毒，可参考《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T 512—2016）［13］与《卫生湿巾卫生要求》（WS 575—2017）［14］2个卫生行业标准，推荐使用含有复合双链季铵盐成分的卫生湿巾，进行医院精密物表的清洁与消毒工作。

3.3 本研究的不足之处

本研究存在的不足有观察时间相对较短，观察例数相对较少，对两组病人动静脉内瘘远期并发症如内瘘血栓、狭窄等数据收集不够，对超声引导穿刺远期经济效益比研究不足，在下一步研究过程中仍需不断探索总结。

4 小结

综上所述，掌上超声实时引导疑难动静脉内瘘穿刺，可以提高疑难动静脉内瘘穿刺成功率，保证病人透析充分性，减少动静脉内瘘穿刺并发症的发生。掌上超声实时引导穿刺具有便携、方便、经济的特点，对探索维持性血液透析病人疑难血管规范化管理有着重要应用价值。

参考文献：

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