心理干预对乳腺癌病人病耻感干预效果的网状Meta分析

2023-06-21刘慧珍林栋美何聪聪艾怡琴张晓博杨瑞川孟利敏

循证护理 2023年7期

刘慧珍林栋美何聪聪艾怡琴张晓博杨瑞川孟利敏

摘要目的：采用网状Meta分析探讨心理干预对降低乳腺癌病人病耻感水平的影响。方法：计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、Wiley OnLine Library、CINAHL、APA PsycInfo数据库，检索时限均为建库至2022年11月25日，2名研究者按照纳入、排除标准独立进行文献筛选、数据提取和质量评价。采用RevMan 5.4及Stata 16.0进行数据分析。结果：最终纳入13篇文献，涉及1 975例乳腺癌病人，包含6种心理干预方法。网状Meta分析结果显示：在降低乳腺癌病人病耻感水平上，Roy适应模式护理的干预效果优于常规护理［SMD=-3.86，95%CI（-5.79，-1.94），P＜0.05］，且Roy适应模式护理干预效果优于亲情疏导护理［SMD=-3.07，95%CI（-5.77，-0.36），P＜0.05］。排序概率图显示，Roy适应模式护理（SUCRA=93.8%）＞“互联网+正念减压”护理（SUCRA=61.8%）＞叙事护理（SUCRA=55.7%）＞综合干预（SUCRA=47.2%）＞同伴支持教育联合思维导图护理（SUCRA=38.9%）＞亲情疏导护理（SUCRA=37.3%）＞常规护理（SUCRA=15.2%）。结论：现有证据表明，在降低乳腺癌病人病耻感水平方面，Roy适应模式护理成为最优心理干预措施的可能性最大。推荐研究者在临床中采用Roy适应模式护理来降低乳腺癌病人病耻感。

关键词心理干预；乳腺癌；病耻感；网状Meta分析；循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.001

病耻感（stigma）是指个体患病后内心产生的一种被贬低歧视、不公平对待的消极体验［1］。乳腺癌病人病耻感普遍存在且程度较重［2］，病耻感不仅会阻碍病人就医，降低治疗依从性，还会使病人产生沮丧、自责等不良情绪，进而自我封闭、限制正常社交活动［3－4］。心理干预是指在相关心理学理论的指导下，通过心理护理、认知行为、支持疗法等方式有计划、有步骤地影响和改善个体情绪及心理活动，增加个人幸福感，提高生活质量［5］。传统的Meta分析显示，心理干预能显著降低乳腺癌病人病耻感［6］，但何种方式效果最佳尚不清楚，不利于临床工作者的选择。网状Meta分析可针对同类型研究对象的某一问题，综合比较多个不同干预措施，从而得出最佳干预方案［7］。故本研究采用网状Meta分析，比较不同心理干预方法对乳腺癌病人病耻感的干预效果，以期为护理实践中选择最佳病耻感干预方式提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源

1.1.1 纳入标准

①随机对照试验；②研究对象为经病理学检查确诊为乳腺癌的病人，年龄≥18岁；③干预措施：干预组采用改善乳腺癌病人病耻感水平的心理干预方法，对照组采用常规护理；④结局指标：病人病耻感水平，不限制病耻感评估工具；⑤语言限定为中英文。

1.1.2 排除标准

①研究对象为乳腺癌肿瘤复发或远处转移的病人；②重复发表的文献；③无法获取全文；④数据无法提取或合并的文献；⑤文献质量低。

1.2 检索策略

使用计算机检索常用的电子数据库，中文数据库包括中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库，英文数据库包括PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、Wiley OnLine Library、CINAHL、APA PsycInfo，并对纳入文献追溯其参考文献。检索方法采取主题词和自由词结合的方式，检索时限均为建库至2022年11月25日，中文检索词为乳腺癌、乳腺肿瘤、乳腺肿块、乳房肿块、乳癌、乳房癌、病耻感、污名、羞耻感、耻辱感、耻辱、羞耻，英文检索词为breast carcinoma*、breast tumour*、breast malignan*、breast cancer*、breast neoplasms、social stigma、stigma*、perceived stigma、self－stigma、shame*。以PubMed为例，具体检索策略如下。

#1 "breast neoplasms"［MeSH Terms］OR "breast neoplasm*"［Title/Abstract］OR "breast carcinoma*"［Title/Abstract］OR "breast tumour*"［Title/Abstract］OR "breast malignan*"［Title/Abstract］OR "breast cancer*"［Title/Abstract］

#2 "social stigma"［MeSH Terms］OR "stigma*"［Title/Abstract］OR "perceived stigma*"［Title/Abstract］OR "self stigma*"［Title/Abstract］OR "shame*"［Title/Abstract］

#3 #1 AND #2

1.3 文献筛选与资料提取

将文献导入NoteExpress 3.2.0软件中自动去重后，由2名研究者按照纳入与排除标准，独立阅读题目与摘要进行文献初筛，再阅读全文筛除不符合要求的文献，评价结果不一致时与第三方協商决定。研究者独立提取并交叉核对以保证研究数据准确性和一致性。提取内容包括研究者、样本量、干预方法、结局指标等。

1.4 质量评价

采用Cochrane偏倚风险评价工具5.1.0对纳入文献进行质量评价，2名研究者独立评价和交叉核对，评价结果不一致时与第三方协商决定。评价内容包括随机分配方法、分配方案隐藏、盲法的采用、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。每项以低偏倚风险、高偏倚风险和不清楚进行评价。完全满足4个及以上条目的文献质量等级评定为A级；完全满足2个或3个条目的文献质量等级评定为B级；完全满足≤1个条目的文献质量等级评定为C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行传统Meta分析，连续性变量采用标准化均方差（standardized mean difference，SMD）及95%置信区间（95%CI）表示合并效应量。采用Q检验判断研究间是否存在异质性，同时结合I2评估异质性大小。若I2<50%且P>0.10，提示异质性可接受，选用固定效应模型进行分析；若I2≥50%且P≤0.1，则提示异质性显著，选用随机效應模型进行分析。采用Stata 16.0软件中的mvmeta及network Meta命令，进行网状Meta分析并制作网状结构图。当网状结构图存在闭环时应进行不一致性检验，通过节点分裂值判断直接比较与间接比较的一致性，当P<0.05时认为不一致性显著。本研究中结局指标未形成闭环，故无需进行不一致性检验。采用累计概率图曲线下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）比较不同病耻感干预方法效果的优劣，SUCRA越大则干预效果越优。发表偏倚采用漏斗图及Egger法进行检验，如P＜0.05则提示存在发表偏倚，同时采用非参数剪补法［8］对发表偏倚进行分析。

1.6 证据质量评价

采用改良GRADE的CINeMA应用程序（https：//cinema.ispm.unibe.ch/）对结果进行证据质量评价。具体从6个方面进行评价：研究内偏倚（研究方法质量）、报告偏倚（纳入标准研究的全面性）、间接性（研究问题的相关性和传递性）、不精确性（不同研究联合结果的准确性）、异质性和不一致性（直接和间接证据之间的不一致性）。因纳入研究均为随机对照试验，结果初始证据质量默认为高，6个方面的严重程度可分为不严重（不降级）、严重（降一级）和非常严重（降两级），若2个或以上方面局限性存在内在联系，则考虑总体降级而非单方面累计降级。最后得到证据的质量水平，分为高、中、低和极低。

2 结果

2.1 文献检索流程与结果

共检索获得3 435篇相关文献，剔除重复文献、阅读文题、摘要和全文后排除不相符的文献后，最终纳入分析的文献共13篇［9－21］，文献筛选流程与结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

本研究共纳入13篇文献［9－21］，均为国内研究。共包含1 975例乳腺癌病人，涉及6种心理干预方法，见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量评价

纳入的13篇研究质量评价均为B级。随机序列产生中5篇［9，11，15，19，21］使用随机数字表法分组，3篇［13－14，18］描述为入院时间，1篇［20］为病区，4篇［10，12，16－17］仅提及随机；1篇［12］报告了分配隐藏方案；所有研究均未提及盲法（结果数据均完整）均未报道其他偏倚。详见表2。

2.4 不同心理干预措施的传统Meta分析及异质性分析

与常规护理相比，6种心理干预方法对乳腺癌病人病耻感干预效果差异均有统计学意义（P＜0.05）。叙事护理、亲情疏导护理和Roy适应模式护理异质性检验I2均＞50%且P均＜0.1，故采用随机效应模型。叙事护理干预方法异质性较高，分析其异质性来源可能是研究对象年龄差异较大；亲情疏导护理干预方法异质性较高，可能是研究对象治疗阶段不同；Roy适应模式护理干预方法异质性较高，可能与干预时点不同、干预时长差异较大有关。此外，未进行分配隐藏、未实施盲法也会导致异质性存在。详见表3。

2.5 网状Meta分析

2.5.1 网状结构图

不同心理干预方法对乳腺癌病人病耻感效果的网状结构见图2，图中每个圆点代表一种心理干预方法，圆点大小代表样本量，圆点越大则样本量越大；线条粗细代表研究数量，线条越粗则研究数量越多。两点间是实线连接表示二者存在直接比较证据，两点未连接则可根据网络关系进行间接比较。研究显示，Roy适应模式护理（B）和叙事护理（C）研究数量最多、样本量较大，所有研究均为间接比较。

2.5.2 网状Meta分析

与常规护理相比，Roy适应模式护理对乳腺癌病人病耻感干预效果差异有统计学意义［SMD=-3.86，95%CI（-5.79，-1.94），P＜0.05］。不同心理干预措施两两比较中，Roy适应模式护理与亲情疏导护理相比差异有统计学意义［SMD=-3.07，95%CI（-5.77，-0.36），P＜0.05］；其余心理干预方法比较差异均无统计学意义。详见图3。

2.5.3 结果排序

SUCRA值越大，提示该病耻感干预方法效果最佳。排序累计概率图显示，不同心理干预方法对乳腺癌病人病耻感干预效果排序依次为：Roy适应模式护理（SUCRA=93.8%）＞“互联网+正念减压”护理（SUCRA=61.8%）＞叙事护理（SUCRA=55.7%）＞综合干预（SUCRA=47.2%）＞同伴支持教育联合思维导图护理（SUCRA=38.9%）＞亲情疏导护理（SUCRA=37.3%）＞常规护理（SUCRA=15.2%）。见图4。

2.6 发表偏倚检验

漏斗图显示，纳入研究不对称。Egger检验结果显示存在发表偏倚的可能（P=0.01）。因此，应用剪补法进一步分析，经过3次迭代（differ=0）估计缺失的研究数目，结果为3；对于病耻感干预效果剪补前的随机效应模型所得SMD=-1.830，95% CI（-2.407，-1.252），P＜0.001，运用剪补法修正后得到SMD=-2.270，95% CI（-3.096，-1.445），P＜0.001。剪补前后差异均有统计学意义，结果稳定。见图5、图6。

2.7 证据质量评价

CINeMA评估结果显示，在研究内偏倚方面，所有的两两比较均为严重；报告偏倚方面，所有两两比较均为不严重；间接性方面，所有两两比较均为不严重；不精确性方面，绝大部分两两比较为非常严重；异质性方面，少数两两比较为非常严重，绝大多数为不严重；不一致性方面，所有两两比较均为非常严重。整体均判定为极低质量证据。

3 讨论

3.1 Roy适应模式护理干预对改善乳腺癌病人病耻感效果最佳

病耻感代表乳腺癌病人所感受到的一种负性心理体验，心理干预能够切实深入到乳腺癌病人内心，与病人产生心灵共鸣。网状Meta分析结果显示，Roy适应模式护理成为最佳干预方法的可能性最大。陆永芬等［22］研究表明，Roy适应模式护理能够有效改善病人负性情绪，广泛应用于乳腺癌病人中并显示出独特的优势。从疾病确诊开始，乳腺癌病人的带癌生存过程就是一个不断自我调整和适应的过程［23］。乳房缺失、脱发导致自我形象紊乱，病人易想象、放大他人的言行，自觉外界对其有厌恶感，产生心理障碍并引发病耻感。Roy适应模式护理是通过两级评估后，找出病人的无效反应即病耻感，讲解疾病相关知识以纠正病人错误认知，调整病人个人角色，加强自我认同感；家属的陪伴支持为其营造良好情感氛围，利于情绪宣泄。这些措施使刺激落在病人的适应区域内，减轻病耻感并提高心理承受水平，最终达成适应性反应。除此之外，Roy适应模式也存在一定局限性：该模式下的评估是一个动态过程，需要研究者花费较多精力去多次评估并给予相应护理措施，增加工作负担［24］。建议未来学者可在临床实践中结合我国特色，利用互联网技术丰富Roy适应模式护理的干预形式，进行创新应用。

3.2 其他各干预方法对乳腺癌病人病耻感干预效果尚不确定

本研究结果显示，除Roy适应模式护理外，其余5种心理干预措施与常规护理比较尚不能确定降低病耻感的效果，未来仍需要更多高质量原始研究以证实其潜在效果。分析其原因可能有以下几点：本研究剔除低质量文献后，纳入研究数量较少；部分研究样本量过少；部分研究干预场所是医院，在病友环境和医护人员支持的影响下，乳腺癌病人病耻感基线水平可能更低。

3.3 本研究的局限性及展望

本研究存在的局限性有：①仅检索中、英文数据库，英文研究中仅为注册随机对照试验，未达到纳入标准。②纳入原始研究本身质量较低，证据质量等级低。由于纳入研究均为质量评价为B级的中文文献，所有文献均未提及盲法，仅有1篇提及分配隐藏；部分研究的样本量较小，导致研究结果的准确性降低；纳入随机对照试验直接比较的I2>50%，异质性较高导致降级。③本研究显示存在发表偏倚，但通过剪补法进行发表偏倚校正，校正前后差异有统计学意义，说明发表偏倚虽存在，但结果的稳定性和稳健性较好。

未来研究者在开展原始研究时应重视按照随机对照试验的标准严格进行研究设计，并正确实施随机化分组、盲法及分配隐藏等，以提高研究的质量。

綜上所述，在降低乳腺癌病人病耻感水平方面，Roy适应模式护理成为最优心理干预措施的可能性最大。

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