伤身也伤“心”，关注卒中后抑郁

谢娟

卒中后抑郁（PSD）是卒中患者最常見的情感障碍并发症，该疾病会对卒中患者的康复进程带来不利影响，严重影响患者的生存质量，延长住院时间，增加医疗费用，甚至增加卒中患者的病死率。近年来，由于我国经济的发展和人们生活方式的改变，卒中的发病率也呈逐年上升的趋势，并向年轻化发展。由于卒中后抑郁的严重后果及带来的社会负担，该疾病的早期诊断和针对性治疗也受到人们的广泛关注。

早识别早诊断

卒中后抑郁是指与脑卒中事件相关的，临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。

与原发性抑郁相比，卒中后抑郁的混杂因素多，如合并卒中后失语、血管性痴呆等认知功能损害，很容易导致抑郁症状的识别困难，进而使卒中后抑郁诊断的难度有所增加。

针对卒中后抑郁，目前临床上还没有明确的诊断标准。卒中后抑郁是在患者卒中后出现的情感障碍，属于继发性抑郁范畴，所以诊断的前提是卒中，其次符合抑郁状态或抑郁症的临床特征。

抑郁状态或抑郁症主要有以下症状：兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现自杀念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。

抑郁症的诊断除症状学标准，还可以通过病程、严重程度及排除标准来进一步帮助诊断。对于PSD，需要卒中作为诊断前提，国际上多采纳DSM-V推荐的卒中发生后1年内为诊断时间标准；严重程度采用抑郁评估量表（汉密尔顿抑郁量表、抑郁自评量表等）分为轻度、中度、重度；排除标准需要排除某种物质（如服药、吸毒、酗酒）或其他躯体疾病引起的精神障碍（如适应障碍伴抑郁心境），排除其他重大生活事件引起精神障碍（如离丧）。

早治疗早康复

那么，卒中后抑郁该怎么治疗呢？

1.药物治疗

PSD的发病机制尚不清楚，但多数研究人员认为PSD是一种器质性情感障碍，其生物学基础主要是因为五羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）神经递质系统失衡。“胺类递质失衡”假说认为急性卒中后抑郁的发病机制主要是因为病变损伤胺类递质神经元及其通路，造成5-HT、NE和DA数量减少或生物活性降低，最终导致抑郁症状的发生。PSD发病机制中心理及社会因素参与亦被广泛接受。抗抑郁药物在PSD中的作用已经得到广泛认同，该类药物不仅可以改善抑郁症状，而且能够改善和提高康复治疗效果，降低卒中复发率。

三环类抗抑郁剂如丙米嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平等药物，可通过抑制5-HT和NE的再摄取，也有M1毒覃碱样乙酰胆碱受体、α1肾上腺素受体和H1组胺受体阻断作用，能够较快改善卒中后抑郁患者的临床症状。严重副作用包括排尿困难、心律失常、直立性低血压等，限制了其在临床上的使用。

选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）能选择性抑制突触前5-HT能神经末梢对5-HT的再摄取而产生疗效，为目前一线抗抑郁药，临床代表性药物包括舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀。临床研究证据表明SSRI类药物对PSD有效，但由于针对PSD人群的大样本随机对照试验开展得少，故仍无法形成指导临床的有力证据。循证医学证据显示，舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和安全性均优于其他SSRI药物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌较少，故推荐为首选的SSRI类抗抑郁药。

5 -羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）具有5-HT和NE双重再摄取抑制作用，对肾上腺素能受体、胆碱能受体及组胺受体无明显亲和力，不良反应较少。主要包括文拉法辛、度洛西汀等。文拉法辛对PSD患者躯体化症状、阻滞症状、睡眠障碍等有着较为明显的治疗效果，起效时间较快，在患者功能残障康复过程中就可以起到抗焦虑、抗抑郁作用。这类药物的主要不良反应为恶心、厌食、嗜睡及血压升高。

2.针对易感人群的心理治疗

虽然男性卒中发病率要高于女性，但女性卒中患者更容易患有卒中后抑郁，而且康复周期较长，预后也较差。同时在进行康复的过程中，也会有许多其他的因素影响卒中患者的康复治疗。如卒中后是否并发性别相关的合并症、急性期的卒中治疗是否及时有效以及是否进行预防性抗抑郁治疗等。高龄、女性、卒中前抑郁与认知障碍、卒中后缺乏社会和家庭支持、卒中后焦虑为卒中后抑郁的易感人群。

PSD的心理治疗内容主要为支持性心理治疗和认知行为治疗。PSD患者在控制行为的自我强化反馈过程中倾向于消极判断，患者很容易在治疗过程中发生消极表现。支持性心理治疗又称支持疗法、一般性心理治疗，旨在加强患者对精神应激的防御能力，帮助患者控制混乱的思想和感情，重建心理平衡。常遵循以下治疗方面的原则：倾听、解释、保证、指导建议、鼓励。认知行为疗法是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。认知行为治疗就是针对错误认知方式进行矫正治疗，通过有效的社会支持促使患者树立信心，进而早日重返家庭和社会。在进行治疗时可以配合运动康复疗法，心理治疗的效果往往会更显著，治疗周期也会大幅度缩减。

对脑卒中急性期PSD患者进行积极的心理治疗可以显著降低汉密尔顿抑郁量表评分，心理治疗联合抗抑郁药物治疗后患者抑郁症状及日常生活能力改善程度优于单纯服用抗抑郁药物患者。轻型PSD患者如不伴认知与交流障碍，卒中后抑郁临床实践的中国专家共识推荐可考虑单一心理治疗，这就充分体现出心理治疗与药物治疗在PSD治疗上具有同等重要的作用。

3.针灸治疗

诸多学者从经络根源、针灸手法、治病原理等角度深入探讨治疗针灸治疗卒中后抑郁的疗效，呈现出的证据都证实针灸能调整机体的系统功能，增强抵抗外邪侵犯的防护力，有助于身体调整恢复。在穴位上进行一定量的针灸刺激，激活机体潜在能量，可充分发挥自身的双向调节作用。有相关研究表明，对PSD患者百会穴、四关穴针刺治疗疗效与氟西汀疗效相似，但是针刺具有安全、有效、无不良反应等优点，可以作为卒中后抑郁的替代补充治疗手段。

4.特殊治疗

对于有严重自杀倾向、药物耐受性差及难治性PSD患者，经过其他治疗没有效果可以选择如果无抽搐电痉挛治疗（MECT）。MECT也称为改良电痉挛治疗、无痉挛电痉挛治疗，为先使用麻醉药物和肌松药物让患者意识丧失及肌肉松弛，然后用一定量的电流刺激大脑皮层，引起大脑皮层广泛放电，使得中枢神经递质系统达到新的相对平衡，从而达到无抽搐发作治疗精神类疾病的方法。MECT可缓解PSD患者抑郁症状，改善认知功能，普遍耐受较好。在经过临床评估后无MECT禁忌证PSD患者，医生可以对其采用MECT治疗。

近年来，临床对卒中后抑郁主要采取上述治疗方法，可以在很大程度上改善患者病情，同时这也需要患者与医生间的有效配合，为患者尽快恢复正常的生活状态，回归社会奠定坚实基础。