隐球菌性脑膜炎的MRI 表现

王丽君，严国梁

（贵阳市公共卫生救治中心影像科 贵州 贵阳 550004）

隐球菌性脑膜炎属于真菌性脑膜炎，是由隐球菌感染引起的脑部疾病，一般会出现头痛或发热症状，严重者会导致脑损伤、脑积水或颅内脓肿。隐球菌性脑膜炎可导致恶心、头晕症状，严重者还可导致癫痫，给人体带来更严重的危害[1]。隐球菌性脑膜炎是新型隐球菌感染导致的一种疾病，这种脑膜炎的病变位置在脑膜或者脑实质。由于隐球菌脑膜炎症状的不典型性和治疗的不规范，它的误诊率比较高，因此准确的临床诊断非常重要。由于本病死亡率高，早期误诊率也比较大，患者出现疑似症状或早期症状，一定要及时到医院进行检查和治疗，只有积极控制病情，才能防止病情恶化，及时挽救患者的生命。目前临床常用的检查方式有：实验室检查（脑脊液墨汁染色、免疫学检查）、影像学检查（颅脑CT、颅脑MRI）。本文主要研究分析隐球菌性脑膜炎经颅脑磁共振（MRI）检查临床具体表现以及MRI 的诊断价值，选取2022年1月—2023年1月期间贵阳市公共卫生救治中心收治的20 例隐球菌性脑膜炎患者为研究对象，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022年1月—2023年1月期间贵阳市公共卫生救治中心经实验室检查确诊的20 例隐球菌性脑膜炎患者的MRI 资料，隐球菌性脑膜炎的症状与其他类型的脑膜炎相似，包括头痛、恶心、呕吐、发烧、脖子僵硬，严重者可出现癫痫、昏迷、嗜睡和其他意识变化；除了脑膜炎的常见症状外，隐球菌性脑膜炎的特点是颅压升高，可导致视力和听力下降。患者中包括：17 例持续性头痛、14 例呕吐、10 例发热、5 例头晕或视物旋转、5例视力下降、5 例癫痫发作；年龄5 ～45 岁，平均年龄（25.23±2.14）岁，病程1 ～5年，平均病程（3.12±0.81）年。纳入标准：①患者临床资料完整，研究期间可全程积极配合；②患者均签署知情同意书。排除标准：①患者存在精神障碍，无法正常沟通；②对所用药物过敏者；③排出严重心肝肾功能病变者。

1.2 实验室检查结果

所有患者入院后均行第一次腰椎穿刺检查，脑脊液压力均大于200 mmH2O（1 mmH2O ≈0.0098 kPa）。脑脊液细胞数量存在不同程度增长，且呈无色透明样，其中16 例（80.00%）白细胞数为（10 ～100）×106/L；4 例（20.00%）白细胞数为（100 ～500）×106/L；具体15 例（75.00%）主要为淋巴细胞、5 例（25.00%）主要为中性粒细胞；11 例（55.00%）降糖低（0.5 ～2.5 mmol/L）、8 例（40.00%）氯化物轻度降低（90 ～110 mmol/L）、11 例（55.00%）蛋白增高（0.5 ～1.5 g/L）。

通过对患者进行三次腰椎穿刺发现，第一次：隐球菌检出13 例（65.00%）；第二次：隐球菌检出4 例（20.00%）；第一次：隐球菌检出3 例（15.00%）。

通过对患者进行两次腰穿脑脊液真菌培养发现，第一次：隐球菌检出15 例（75.00%）；二次：隐球菌检出5 例（25.00%）。

1.3 方法

MRI 检查：参与研究者均采用GE 1.5T 超导磁共振扫描仪和配套的8 通道头部线圈进行脑部MRI 检查。所有患者均在大量注射Gd-DTPA（0.2 mL/kg）后将参数调至TR/TE 8500/97 ms，视场240 mm×240 mm, NEX=2，层厚5 mm 后行头颅T1WI、T2WI、Flair 序列检查及T1WI增强扫描检查。

1.4 观察指标

观察患者影响学检查结果，包括：MRI 未见明显异常、多发腔隙性病变、脑萎缩、实质病变、实性强化、脑膜病变呈线状/条状信号。

2 结果

2.1 统计影像学检查结果

影像学检查结果（MRI）：所有受试者均行脑部MRI 检查，2 例MRI 未见显著异常情况。脑MRI 显示另外18 例患者为多发腔隙性病变，另有2 例脑萎缩。实质病变者共10 例，以基底神经节、额叶、顶叶、枕叶、小脑半球、蚓部位为主，其次在颞枕交界处、胼胝体、丘脑、中脑、脑桥显现。呈斑点状，且斑片状，片状、线性存在信号异常。基底节区病变位置呈对称，且其他病变位置为单侧。病灶经强化后强化程度存在变化，实性强化共2 例，明显强化显示小脑病灶。脑膜病变4 例且信号呈线状/条状，后侧强化比实质强化明显度加强，强化表现显示广泛脑膜强化、双侧/单侧脑膜强化、广泛的幕下增厚。T1WI 低信号、T2WI 高信号、FLAIR 高信号为所有脑实质病变的具体表现。扩张的血管周围间隙T1WI 呈等信号或低信号，T2WI 呈高信号强化，无明显强化，主要分布于双侧基底节区、半卵圆中心、胼胝体、小脑、脑桥及大脑皮层下等部位；胶状假性囊肿：肥皂泡样改变：隐球菌荚膜所产生的黏液、胶状物质充填而扩张，形成的小囊腔，内含大量隐球菌。隐球菌肉芽肿：MRI：T1WI 等、稍低信号T2WI 高信号，增强见结节状、环形、串珠状强化，部分可无明显强化病灶周围可见水肿。见表1。

表1 影像学检查结果统计

3 讨论

隐球菌性脑膜炎是人体受到隐球菌感染所导致的真菌性脑膜炎，大多数是因为免疫能力低下所致。隐球菌性脑膜炎若是能及时采取治疗措施，能达到较好的治愈效果，但若是未能积极配合治疗或者是效果不佳，甚至会危及人体生命健康。隐球菌性脑膜炎具有多发可能，属颅内感染性疾病，在临床表现上以及脑脊液均存在较明显的相同之处，因此诊断错误率较高。延误治疗会明显增加后遗症发生率和病死率。因此，有意义的鉴别特征对于提高诊断的准确性非常重要[1]。隐球菌是一种广泛存在于自然界的机会致病菌，尤其在土壤、鸟粪、鸡鸭粪便、腐烂树木等中存在。侵入人体的隐球菌不一定能致病，人体免疫功能低下时可引起疾病发展。随着科学技术的发展，脑脊液的检查对诊断隐球菌性脑膜炎有至关重要的作用。采用灵敏，特异性强的检查不仅利于我们早期诊断，还有助于治疗过程中对疗效的判断。隐球菌性脑膜炎分为脑膜炎型、脑膜脑炎型、肉芽肿型、囊肿型，其中枢神经系统损害为主要表现。①脑膜炎型：其中有2/3 左右的患者存在上呼吸道感染症状；另外患者常有头痛表现并且有轻症逐渐加重；多数患者恶心、呕吐情况严重；近半数患者伴有不规则发热情况，其中多数处于37.5 ～38 ℃低热情况，39 ℃以上高热者较少；脑膜刺激和锥体束征象具体可出现强颈、Kernigg 征象、Obpenhan 征象、Babinski 征象可阳性，不过以弱阳性较多，通常出现在疾病晚期；眼部症状可表现弱视、复视、斜视、怕光、眼震颤、眼球伸展受限、瞳孔大小、视网膜炎、视神经乳头水肿、眼底静脉愤怒、灰色渗出性出血，视神经萎缩，严重者至失明；患者中40%存在精神症状，出汗患者多见头部、颈部、躯干、四肢等处出汗较多[2]。②脑膜脑炎类型：除脑膜外，还累及脑实质，称为隐球菌性脑膜脑炎。患者大脑、小脑、脑桥或延髓受到隐球菌侵蚀，脑实质累及部位不一致，同时存在相应的偏瘫、失语或部分癫痫发作局灶性征象。③肉芽肿型：肉芽肿型并不常见。Lacount 早在1907年就报道称这是一种新型隐球菌侵入脑实质后形成的炎症性肉芽肿性病变，是一种多见于大脑、小脑、脑干延髓的隐球菌性脑肉芽肿。受到肉芽肿病变的位置的不同、范围的大小、脑膜累及程度的不同影响，患者临床体征以及临床症状也会有不同[3]。临床上很难鉴别位于脑实质的肉芽肿病变的体征和症状，因其与脑肿瘤有相同指出。细胞计数会受到脑脊液压力升高的影响而有一定的增加。脑占位病变可通过CT、MRI、脑血管造影、脑室造影等发现，术前往往难以诊断，需行探索性开颅。术中可见肉芽肿为鱼样肿块，病理切片可见隐球菌[4]。④囊肿型：因隐球菌刺激形成脑膜囊肿，颅内占位病变表现。其症状表现头晕、头痛、耳鸣、听力丧失、出汗、呕吐、走路不稳、单侧偏瘫等。蛛网膜腔内可形成单个或多个囊肿，囊肿呈无色透明液体状。组织病理学检查显示，囊肿壁由浸润有淋巴细胞、大单核细胞及多形核细胞的纤维结缔组织组成，少量异物巨细胞，囊腔内充满新型隐球菌，呈宽囊状[5]。通过MRI 可见脑组织受到隐球菌侵害，通过血管周围间隙侵入，同时会在血管周围间隙内繁殖积累，V-R 间隙常变宽，可发展成胶体假囊。相关研究显示隐球菌性脑膜炎的早期特征是血管周围扩张[6]，影像学表现为不清晰、连续、无强化病变。在隐球菌性脑膜炎的中晚期，大多数病例可出现脑积水。MRI 可显示轻度至中度对称性脑室扩张，其影响因素是脑膜炎性粘连引起脑脊液循环紊乱造成。脑积水隐球菌性脑膜炎的发病率和程度可能出现在疾病的早期阶段。MRI 比CT 在病灶位置、病灶半径、病灶类型等方面更加清晰。平扫可提升脑实质病变敏感度，增强更加清晰的观察脑膜病变。

本组MRI 检查异常18 例（90.00%），10 例脑实质，8 例脑膜。其特点包括：①MRI 平扫3 例（15.00%）无异常，不过增强后会有脑膜强化的表现存在。相关研究指出[7]，这种情况下隐球菌性脑膜炎患者虽然只有部分MRI异常，但病理检查证实所有患者均有脑膜炎症。②MR1 平扫脑膜呈线状/条状信号，增强后增厚强化。脑膜强化通常见于大脑的凸侧和下侧、小脑的背侧和脑池环。这种增强在早期不明显，但随着疾病的发展逐渐明显，这种增强可以提高检测率。参与本次研究的患者起病后9 d 出现脑膜明显强化者共1 例，起病后9 d 出现脑膜明显强化者共19 例。③MRI 平扫显示双侧基底节区占优势，单侧丘脑、脑干、小脑半球白质等，多发点/斑块长T，长T，有信号，增强后轻度增强。隐球菌性脑膜炎最常见的MRI 表现也是其影像学特征。隐球菌性脑膜炎的病理基础是隐球菌沿血管周围空间繁殖，使血管周围空间变宽，侵入脑深部，在脑深部白质内形成多个胶质囊肿。有学者认为是隐球菌病引起血管周围的脑内膜炎症，引起脑血管狭窄甚至形成血栓、局灶性脑软化等，这种表现很容易被误认为静态腔隙性梗死[8]。主要区别于腔隙性梗死，也称腔隙性脑梗死或腔隙性梗死，常将长径＜15 mm 的梗死灶称为腔梗灶，基底节区的腔梗灶位置相较于扩大VR 腔隙往往更加靠近上份层面、形态不规则，且随着病程时间延长Flair 序列高信号会愈加明显。本组有5 例出现此类表现，部分患者强化后脑半球表面出现软脑膜强化[9]。④本组MRI 平扫后有5 例患者大脑半球和小脑半球皮层单个或多个圆形或类圆形病灶，T1WI 像低信号，T2WI 像高信号，增强后呈均匀或环形强化。以大脑固体物质中隐球菌性肉芽肿的形成为病理基础，隐球菌性囊肿类型的人群患癫痫的概率较大[10]。⑤MRI平扫患者脑实质早期可见细胞毒性水肿，中后期脑室轻度至中度扩张，侧脑室扩张为多见。与蛛网膜和脑膜粘连存在关联，促使脑脊液循环受阻，致脑积水，进而形成颅高压。研究者中发病后10 天有脑实质弥漫性强化出现1 例，2 例发病后1 ～2 个月出现侧脑室轻度至中度增大。

综上所述，隐球菌性脑膜炎临床表现缺乏特异性，针对隐球菌性脑膜炎患者采用MRI 诊断，病灶显示较清晰，对疾病的早期诊断及治疗具有重要的临床应用价值。