高频彩超联合声触弹性成像在评价小儿先天性肌性斜颈推拿疗效中的临床价值探讨

王雁丽，赖梅平，周江鑫，林晓珍

（深圳市宝安区松岗人民医院超声科 广东 深圳 518105）

先天性肌性斜颈（congenital muscular torticollis，CMT）是一种多发于新生儿及婴幼儿的先天性疾病，发病机制是由于患儿胸锁乳突肌（sternocleidomastoid muscle，SCM）出现痉挛和牵拉现象，导致颈部向一侧偏斜[1]。因此，CMT 的早期诊断及推拿治疗具有重要意义。高频彩超是目前临床诊断及评价CMT 患儿推拿疗效的常用方法，具有良好的效果[2]。但这种检查方法无法获得病灶肌肉组织弹性（纤维化）情况，因此具有一定的局限性。声触弹性成像（sound touch elastography，STE）是目前新兴的剪切波弹性成像技术，可无创检测及评价生物组织软硬度，对SCM 弹性同时进行定性及定量分析，具有可重复性和独立性，数据更加准确可靠[3]。目前，应用高频彩超联合STE 评估CMT 患儿推拿疗效的报道较少。因此，本研究欲探讨高频彩超联合STE 在评价CMT 推拿疗效的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月—2022年10月深圳市宝安区松岗人民医院临床确诊为CMT 的48 例患儿，年龄0 ～15 个月。根据实验组患儿颈部被动活动受累程度分为A、B、C、D 4 组，A 组为无活动度受累5 例，B 组为轻度受累（0 ～15°）12 例，C 组为中度受累（15 ～30°）20 例，D 组为重度受累（＞30°）11 例；根据6 个月推拿治疗复诊情况，分为康复组（35 例）、好转组（12 例）和无效组（1 例）。纳入标准：①均首次发病，符合《实用小儿骨科学（第2 版）》[4]中的相关诊断标准，患儿具有头颈不对称、面部倾斜、患颈部位质地硬现象；②无其他先天性疾病，无先天性短颈、颅面畸形；③入组前未接受过任何手术或非手术治疗。另选取健康体检婴幼儿48 例作为对照组，年龄0 ～15 个月，对照组纳入标准：无斜颈病。两组排除标准：①合并先天性骨性斜颈、痉挛性斜颈和眼性斜颈者；②合并肾脏等其他严重疾病；③神经系统异常所致斜颈者。

本研究患儿及其家属对本研究知晓，且签署相知情同意书书。本研究获深圳市宝安区松岗人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 高频彩超联合STE 检查

采用迈瑞mindray Resona 8 及Resona 9s 型弹性成像超声诊断仪，配备有STE 技术的软件，选用高频线阵探头[（4.0 ～14.0）MHz]，剪切波模式下MI1.3，TIS0.3。所有患儿均处于安静状态下，头偏一侧，先行常规二维超声检查，沿SCM 行纵切及横切扫查，观察SCM 内是否存在回声异常、肿块及厚度有无增加，并对两侧情况进行对比，在纵切面双侧SCM 最厚处测量该处SCM 厚度（mm），并计算患侧及对侧SCM 厚度差值（D1，较大值与较小值的差值），对每位患儿检测3 次，取平均值；再启动CDFI 模式，观察肿块或局部增厚处内部及周边的血流情况；接着将机器切换至STE 模式，探头避免施压，调整ROI 框，包括SCM 内外缘2 mm 进行扫描，待图像稳定并质量最佳（STE 模式M-STB Index 达到四星或五星）时冻结图像。根据弹性图颜色以SCM最硬的部位为中心进行测量，获取STE 各参数平均值，包括平均杨氏模量Emean、平均剪切波速度Csmean、平均剪切模量Gmean，并在同一部位测量3 次取平均值。全部常规超声、彩超及STE 图像及数据存储于超声机器硬盘内，以备进一步分析。

1.2.2 推拿治疗

所有患儿均由同一推拿师使用统一标准程序进行推拿，治疗6 个月，如无明显好转或加重即行手术治疗，如未康复但症状有减轻则继续推拿治疗。

1.3 评价指标

①治疗前、治疗第2 个月后及治疗第6 个月后行高频彩超及STE 弹性成像检查1 次，获取上述三个时间的D1、Emean、Csmean、Gmean，判断SCM 病变组织厚度及硬度（纤维化）变化情况，了解患儿病情进展情况。②根据治疗6 个月临床症状，参考《上海市中医证诊疗常规》[5]小儿肌性斜颈疗效标准，综合评价CMT 患儿的推拿疗效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据统计，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验，检验水准a=0.05；采用Spearman 分析两侧颈部被动活动受累程度与SCM 肌肉厚度差值（D1）及STE 剪切波弹性参数的相关性，受试者操作特征（ROC）曲线的曲线下面积（AUC）评估高频彩超联合STE 的诊断价值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A ～D 组治疗前后D1 及STE 剪切波弹性参数变化

采用Spearman 分析显示，患儿颈部被动活动程度与D1 存在正相关关系（r=0.723，P＜0.001），与STE剪切波弹性参数（Emean、Csmean、Gmean）也存在正相关关系（r=0.841、0.810、0.795，P＜0.001）。治疗前，A、B、C、D 组患儿组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗第2 个月后及第6 个月后四组患儿D1、Emean、Csmean、Gmean不断缩小，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），但治疗后各组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

表1 A、B、C、D 组治疗前后D1 及STE 剪切波弹性参数变化（±s）

表1 A、B、C、D 组治疗前后D1 及STE 剪切波弹性参数变化（±s）

注：STE，声触弹性成像；D1，胸锁乳突肌肌肉厚度差值；Csmean，平均剪切波速度；Emean，平均杨氏模量；Gmean，平均剪切模量。与治疗前相比，①P＜0.05，与A 组相比，②P＜0.05，与B 组相比，③P＜0.05，与C 组相比，④P＜0.05。

组别指标治疗前治疗2 个月治疗6 个月A 组（n=5）D1/mm1.89±0.120.89±0.340.46±0.24①Emean/kPa53.87±12.5348.79±11.0511.64±3.21①Csmean/（m·s-1）3.63±1.213.13±0.211.99±0.24①Gmean/kPa17.35±4.4513.43±3.124.23±1.32①B 组（n=12）D1/mm2.54±0.23②1.23±0.750.42±0.04①Emean/kPa62.67±12.28②56.73±11.1512.86±3.34①Csmean/（m·s-1）5.32±1.21②3.53±0.242.46±0.43①Gmean/kPa18.32±4.34②15.23±3.514.42±1.22①C 组（n=20）D1/mm3.67±2.28②③1.79±1.151.86±0.34①Emean/kPa67.54±13.23②62.23±10.7512.42±3.37①Csmean/（m·s-1）5.75±1.11②③3.76±0.532.54±0.64①Gmean/kPa19.05±5.32②③15.32±4.365.34±1.23①D1/mm5.87±1.53②③④2.79±1.051.64±1.21①Emean/kPa70.89±14.12②③④62.89±10.3412.46±3.24 Csmean/（m·s-1）5.89±1.53②③④3.89±0.762.43±0.86①Gmean/kPa20.27±5.65②③④16.32±4.325.32±1.64①D 组（n=11）

2.2 康复组、好转组、无效组、对照组D1 与STE剪切波弹性参数比较

对照组及康复组患儿D1、Emean、Csmean、Gmean显著低于于好转组、无效组，康复组各指标低于好转组、差异有统计学意义（P＜0.05），但康复组与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 康复组、好转组、无效组、对照组D1 与STE 剪切波弹性参数比较（±s）

表2 康复组、好转组、无效组、对照组D1 与STE 剪切波弹性参数比较（±s）

注：STE，声触弹性成像；D1，胸锁乳突肌肌肉厚度差值；Csmean，平均剪切波速度；Emean，平均杨氏模量；Gmean，平均剪切模量。

组别 例数D1/mmEmean/kPaCsmean/（m·s-1）Gmean/kPa康复组 360.24±0.2114.99±2.241.20±0.184.95±0.70好转组 120.97±0.3421.23±8.312.42±0.3110.21±2.42无效组13.86±1.2554.23±18.314.31±1.2120.32±5.64对照组 480.23±0.1413.89±2.431.21±0.084.95±0.53 F 10.65421.24413.34614.415 P 0.002＜0.0010.0030.004

2.3 高频彩超联合STE 对CMT 患儿推拿疗效的诊断价值

高频彩超、STE、高频彩超联合STE 诊断CMT 患儿患侧功能推拿疗效的AUC 分别为0.883、0.914、0.941，诊断灵敏度分别为79.17%（38/48）、81.25%（39/48）、85.42%（41/48），差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

CMT 病理机制主要是由于患儿患侧的SCM 出现萎缩、纤维化，主要源于肌母细胞大量凋亡，SCM 在大量增生的纤维细胞下呈现出典型的斜颈症状，然而也有出现肌母细胞和纤维细胞凋亡的情况，出现不典型的斜颈症状[6]。对于临床症状不典型且触诊肿块不明显者，仅靠临床医生经验诊断较为困难。若未及时诊治，随着年龄增长，SCM 萎缩可导致患儿面部、头颅不对称，面部畸形，并累及胸椎，引起脊柱畸形，严重影响患儿的身心健康。因此，CMT 的早期诊断及治疗十分关键。临床上，西医的治疗方法比较局限，中医认为CMT 病理在于气血瘀滞、经络受阻，因此，采用推拿理疗的方法，促使肿块及周围组织分离，促进患侧血液循环，具有消肿、散结等作用，减缓SCM 肌肉萎缩，有助于促进患儿康复[7]。本研究48 例患儿除了1 例无效外，均有不同程度的康复，这也证实了推拿对此类患儿具有较好的疗效。

已往CMT 的诊断及推拿疗效的评估多采用二维高频彩超，它能实时显示胸锁乳突肌图像，能提供可疑病变部位的内部回声、厚度及血供情况。本研究中，随着推拿疗程的增加，患侧与健侧SCM 厚度差值D1在不断减少，图像也随之变化（如图1），能对CMT 的诊疗提供客观的依据。虽然高频彩超可显示病灶形态结构的变化，但无法定量分析纤维化程度，具有一定的局限性[8]。本研究中就有一例患儿治疗4 个月后高频超声显示患侧SCM 基本与健侧一样厚度，但临床症状未全部消失，增加STE 检查，显示测值Emean、Csmean、Gmean均高于健侧，考虑原因可能是虽然肌肉厚度通过推拿治疗变小了，但其纤维化仍然存在，故仍需继续治疗。

图1 治疗前、后受试者患侧胸锁乳突肌（SCM）二维超声图

为了减少常规超声的漏诊或误诊，超声弹性成像开始应用于临床检测。有研究报道[9]，超声弹性成像技术能够通过硬度弹性信息直观评价SCM 肌肉组织变化，但由于传统的弹性成像技术易受主观诊断经验的影响，导致结果出现偏差。STE 是新兴的剪切波弹性成像技术，可对胸锁乳突肌弹性同时进行定性及定量分析，参数包括杨氏模量、剪切波速度和剪切模量，剪切波传播速度越高、杨氏模量值越大，组织的硬度越大[10]。本研究结果显示，A ～D 组患儿治疗6 个月后Emean、Csmean、Gmean均明显低于治疗2 个月及治疗前，治疗2 个月后各项均低于治疗前，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），这提示推拿能使SCM 病灶组织软化，随着疗程的增加，硬度逐渐下降。本研究通过Spearman 分析得出患儿颈部被动活动受累程度与存在正相关关系，而颈部被动活动度受累程度又与SCM 纤维化牵拉程度相关，说明D1、Emean、Csmean、Gmean可作为评估纤维化及评估疗效的有效指标。

本研究中48 例患儿的疾病转归为康复组35 例，好转组12 例，无效组1 例，与对照组比较，对照组患儿D1、Emean、Csmean、Gmean显著低于好转组、无效组，康复组上述各指标低于好转组、无效组，好转组显著低于无效组，差异有统计学意义（P＜0.05），但康复组与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。这提示Emean、Csmean、Gmean及双侧厚度差值越大，疗程越长，疗效越差，以上超声参数能为患儿诊断和疗效评估提供定量诊断指标。

本研究中高频彩超、STE、高频彩超联合STE 诊断CMT 患儿患侧功能推拿疗效的AUC 分别为0.883、0.914、0.941，诊断灵敏度分别为79.17%（38/48）、81.25%（39/48）、85.42%（41/48），STE 的诊断灵敏度稍高于高频彩超，联合两种方式的诊断效能（灵敏度）最高。这提示对推拿疗效的评估，高频彩超和STE 都有一定的价值，但也各有不同程度的局限性，为了更准确客观地评估疗效，应联合应用高频彩超与STE 技术。

本研究具有一定的局限性：STE 检测中影响结果的因素本就较多，如声束和肌束夹角角度、患儿颈部长度等；且本研究纳入样本数量有限，有待于进一步扩大样本进行研究。

综上所述，对于小儿先天性肌性斜颈推拿疗效的评估，高频彩超联合声触弹性成像具有较高的诊断效能，能够作为临床上一种更科学、准确的评估手段，从而为临床选择合适的治疗方案提供重要的依据，促进临床取得更好的疗效，具有较好的临床应用价值。