磁共振DCE-TIC 曲线联合DWI-ADC 值对非囊性卵巢肿瘤良恶性的鉴别诊断价值

陈建春,易凤连,邱永友,宋 歌

（1 东莞市清溪医院放射科 广东 东莞 523660）（2 东莞市清溪医院功能科 广东 东莞 523660）（3 浙江省肿瘤医院放射科 浙江 杭州 310005）

卵巢肿瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤之一，卵巢肿瘤种类繁多，组织类型多样，影像表现也是非常复杂[1]。卵巢肿瘤常需手术治疗，良恶性肿瘤的预后差异很大，因此术前判断肿瘤性质尤为重要。根据肿瘤组织成分性质，分为囊性、实性及囊实性，而单纯囊性肿瘤多为良性，因此非囊性（实性、囊实性）卵巢肿瘤是诊断中的难点、重点。卵巢肿瘤术前主要依赖影像检查进行定位、定性和鉴别诊断[2]。而MRI 检查软组织分辨率高，经由对比剂注入后获取前后的图像，经系统的分析计算，获得定量或半定量参数，其生理基础为组织病变中的微血管系统，对组织、病变的成像功能进行评估，还能生成DCETIC 曲线，在定性方面具较高的特异性；DWI 可观察患者组织中水分子扩散运动，因此ADC 可定量描述这一运动，可辨别肿瘤的良恶性。本研究对40 例非囊性卵巢肿瘤进行分析，探讨DCE-TIC 曲线联合DWI-ADC 在其良恶性的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019年1月—2022年12月东莞市清溪医院放射科收入院诊治的卵巢肿瘤患者40 例，根据病理检查、手术结果分为良性组（n=22）、恶性组（n=18），年龄24 ～68 岁，平均年龄（42.3±3.6）岁，良性组平均年龄（42.4±3.5）岁；恶性组平均年龄（42.5±3.4）岁，两组的平均年龄等临床资料具有可比性（t=0.09，P＞0.05）。全部研究对象均自愿参加本研究，签署知情同意书，经本医院医学伦理委员会审核通过，审批号：S2022-065-01。纳入标准：①具有完整磁共振平扫、DCE-TIC 曲线、DWI-ADC 值等影像资料；②无磁共振检查及钆对比剂注射禁忌证；③超声或CT 检查发现盆腔附件区肿块，需进一步明确来源、性质而行MRI 检查；④经手术或穿刺活检证实病理为非囊性卵巢肿瘤。排除标准：①磁共振检查及钆对比剂注射禁忌证；②纯囊性、无实性成分的卵巢肿瘤；③图像质量难以满足评价的。

1.2 仪器与方法

检查设备采用飞利浦Multiva 1.5T 磁共振，体部相控阵表面线圈，患者取仰卧位，膀胱半充盈状态，扫描范围从下腹至盆底（包全肿瘤）。利用高压注射器，经肘静脉注射对比剂钆双胺或钆喷酸葡胺0.2 mmol/kg，速率2 mL/s。磁共振扫描序列有：常规T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）、T2加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）、脂肪抑制T2成像、DWI、多期动态增强扫描。

1.3 MRI 影像分析

将MRI 扫描所获得的图像传至后处理工作站，由两位不知病理结果的高资历影像科医师共同测量、阅片。ADC 值的测定：参考平扫T1WI、T2WI、DWI 及增强扫描图像，在DWIb值=800 s/mm2时，于囊性部分获取兴趣区（ROI），测量其ADC 值；于实性部分获取兴趣区（ROI），注意避开囊性、出血及坏死区，测量其ADC值，测量3 次后取平均值。利用飞利浦自带工作站进行动态增强数据的分析，在病灶强化及廓清最快的部分获取ROI，得出其DCE-TIC 曲线，分为流入型（渐增型）：信号强度迅速上升达到峰值后呈平缓上升状态，长幅大于10%；平台型：信号强度迅速上升达到峰值后呈平台状，强化率上下波动幅度10%～20%以内；流出型：信号强度迅速上升到峰值呈下降趋势，下降幅度大于10%。由两位不知病理结果的高资历影像科医师共同阅片，分三组得出诊断结果：①常规MRI 图像、DCETIC 曲线。②常规MRI 图像、DWI-ADC 值。③常规MRI 图像、DCE-TIC 曲线及DWI-ADC 值；同时测量非囊性卵巢肿瘤良、恶性肿瘤ADC 值范围。④分析良恶性肿瘤的MRI 特征。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对采集的数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料用（±s）表示，使用t检验进行分析；计数资料采用频数和百分率[n（%）]表示，使用χ2检验进行分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MRI 囊性部分、实性部分ADC 值分析

恶性组的实质部分ADC 值低于良性组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组囊性部分ADC 值差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组核磁共振囊性部分、实性部分ADC 值分析（±s）

表1 两组核磁共振囊性部分、实性部分ADC 值分析（±s）

组别例数实性部分ADC 值囊性部分ADC 值b=800 s/mm2b=800 s/mm2良性组221547.91±265.242759.86±359.37恶性组181045.62±203.932764.46±360.59 t 6.5920.040 P＜0.0010.968

2.2 良恶性肿瘤TIC 类型

良性肿瘤TIC 曲线流入型比率高于恶性肿瘤，流出型TIC 曲线比率低于恶性肿瘤，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 良恶性肿瘤TIC 类型[n（%）]

2.3 良恶性肿瘤的MRI 特征分析

卵巢肿瘤良性组、恶性组的MRI 特征强化、肿瘤成分、边界清晰程度、形态等指标差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 良恶性肿瘤的MRI 特征分析[n（%）]

3 讨论

卵巢肿瘤术前主要依赖影像检查进行定位、定性和鉴别诊断[3-4]。目前影像学检查有超声、CT、MRI 检查等，其中超声检查是妇科疾病普查与诊断的首选方法，可以清楚显示肿瘤的形态学方面信息，但超声检查会受到多方面因素的影响，对其性质的判断存在一定的局限性。CT 检查由于软组织分辨率较低、具有辐射性等不足，在妇科疾病的应用受到一定限制[5-6]。在动态增强的核磁共振成像中，对某个兴趣区的时间关系和强度信号的曲线，首次对对比剂进行监测，经由信号强度经组织改变而生成，可获得组织的血流动力学信息。因炎性反应非活动性、活动性、肿瘤性质的微血管的功能、密度、形态具有一定的差异性，需要对生成血管的血流动力学信息提供准确信息。

当良、恶性卵巢肿瘤表现不典型时，MRI 诊断就存在一定难度，常规序列MRI 检查只能显示病变形态学结构及病变内部血供情况，对内部的生物学行为无法追踪和检测[7-9]。随着MRI 功能成像的不断发展，动态增强成像（DCE-MRI）、弥散加权成像（DWI）在临床应用越来越广泛，其可以反映疾病的病理生理学功能性变化。目前DCE-MRI 在乳腺、前列腺等病变中较常应用，卵巢病变应用相对少见。DCE-MRI 不仅能直接显示病灶和动态强化特点[10-12]，及病灶对周围组织侵犯范围及淋巴结转移情况,还能生成增强扫描时间-信号（DCE-TIC）曲线，从而反映病变的血流动力学特征。目前DCE-TIC 曲线分为三种类型，即Ⅰ型（流入型）曲线、Ⅱ型（平台型）曲线、Ⅲ型（流出型）曲线。良性病变一般表现为Ⅰ型曲线，恶性病变常表现为Ⅲ型曲线，而Ⅱ型曲线情况比较复杂，良恶性病变均可表现[13-14]，可能是真正的对比剂流入后持续存留时间较长呈平台型表现，也可能是测量范围内多种成分值平均为平台型曲线。DWI 在各个系统应用广泛，是唯一反映活体组织水分子微观运动的无创检查方法，ADC 可定量描述这一运动。不同组织及不同生理、病理状态下的ADC 值不同。恶性肿瘤实性部分由于组织密度较大，排列较为密集，核浆比相对较大，细胞外间隙狭窄，限制了自由水运动，使其扩散受限，因此恶性肿瘤ADC值往往较低，良性肿瘤ADC 值较高。通过对肿瘤ADC值的测定也有助于肿瘤性质的判断。当组织成分复杂，如并发出血、脓肿等时，ADC 值在良、恶性肿瘤中存在一定重叠，DCE-TIC 曲线为Ⅱ型时，良、恶性肿瘤均可出现，故单纯用DCE-TIC 曲线或ADC 值鉴别良、恶性肿瘤均会有一定的误差。有较多学者在研究中表明两者的联合应用，能提高良恶性肿瘤的鉴别诊断[15]。可根据肿瘤病灶的形态学改变确定肿瘤分期，评估病灶远处转移情况、临近组织的浸润情况、范围、深度等。MRI 动态增强扫描可客观量化肿瘤的各项指标，分析局部微循环的变化，确定肿瘤的水肿和浸润程度。研究发现，核磁共振增强参数可评估肿瘤分期及预后以及种类的纤维化、复发、残留情况。研究发现，恶性肿瘤的生长速度快，促血管生成因子过度表达，形成大量的新生血管，但是新生血管不规整，导致灌注成分的血管比例下降，可能进一步加重组织缺血缺氧。恶性肿瘤在疯狂增殖的过程中，因肿瘤基因、弱酸内环境、缺氧等状态，可促进病灶内部生成过多的新生血管。对实性肿瘤微血管的生成应用DCE-MRI 检查技术可获得较大的研究进展。平均扩散峰度k值越大，说明感兴趣区内水分子扩散越偏离高斯分布。

综上所述，在卵巢实性、囊实性肿瘤磁共振检查时，DCE-TIC 曲线联合DWI-ADC 值进行综合分析来鉴别良恶性卵巢肿瘤，能提高对病变诊断的特异性，减少误诊率及漏诊率，为临床干预和治疗提供客观依据。本研究存在样本量较小，需进一步完善。