结肠透析联合中药灌肠对慢性肾脏病3—4期湿浊血瘀证患者的影响*

张倩,李同侠,黄雪莹,李翔宇,闫璞,石凯峰,侯海玲,王鑫

中国中医科学院望京医院,北京 100102

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是非传染性疾病中较为普遍的疾病[1],且该病起病隐匿,发展到后期,常合并多种疾病,心血管事件及死亡风险显著增加,严重威胁患者健康,到肾功能减退至衰竭时,只能依靠肾脏替代技术,虽然能挽救患者生命,但治疗成本过高,带来的经济负担过重。当前亟须适合广大患者病情且经济有效的治疗方案,目前,中药灌肠结合结肠透析已成为临床上一种常用的治疗手段,是重要的中医外治法之一。该疗法能否改善CKD患者症状,起到明确作用,是本次研究观察的目的所在。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年4月至2020年8月在中国中医科学院望京医院肾病内分泌科门诊就诊及住院患者共108例。随机分常规结肠透析组即对照组54例,常规结肠透析联合中药灌肠组即治疗组54例。对照组男36例,女18例;年龄(61.57±7.69)岁;CKD3期14例,CKD4期40例;合并糖尿病25例,高血压27例,冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)2例,其他疾病15例。治疗组男29例,女25例;年龄(61.44±7.65)岁;CKD3期16例,CKD4期38例;合并糖尿病32例,高血压20例,冠心病2例,其他疾病9例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经中国中医科学院望京医院伦理委员会批准,批号:WJEC-KT-2018-049-P002。

1.2 诊断标准西医诊断参照KDIGO指南诊断标准[2]。肾损害≥3个月,CKD3—4期:肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)15～60 mL·min-1·1.73 m-2。

中医诊断参照慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南中标实证型[3]。湿浊血瘀证:水肿、恶心呕吐、心悸胸闷、乏力、面色黧黑或晦暗、腰痛、肌肤甲错或肢体麻木、皮肤干燥、瘙痒、大便黏滞或干、小便短赤、舌质淡暗、苔薄或腻、脉细弦或沉弦。

1.3 病例纳入标准(自拟)(1)参考以上诊断标准;(2)年龄为30～75岁;(3)不用进行肾脏替代治疗,并签订知情同意书,依从性良好者。

1.4 病例排除标准(自拟)(1)生命体征不平稳,存在胸腔积液、腹水、重度贫血及严重营养不良等情况;(2)慢性腹泻及痔疮、肛裂、肠道手术后等肠道疾患不能耐受灌肠者;(3)存在严重的心脑血管疾病、肝病、血液系统疾病者,合并严重心衰、感染尚未缓解者;(4)目前正在服用糖皮质激素或免疫抑制剂者。

1.5 治疗方法基础疗法:指导患者优质低蛋白饮食,参照《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》[4];合并高血压、糖尿病、高血脂、贫血、电解质紊乱等基础疾病参考KDIGO指南[2]对CKD的防治措施进行对症处理,降压药物首选钙离子通道阻滞剂(硝苯地平类),限制血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂类药物使用;降糖药首选短效胰岛素;降脂药首选他汀类。

对照组:采用常规结肠透析法:使用结肠透析机(河北福田电子医疗仪器有限公司 JCJ-A1 型)治疗。(1)结肠清洗:将润滑后的导管缓慢插入肛管内结肠脾曲处,之后用结肠透析机臭氧消毒后的 38 ℃ 热水清洗肠道,冲洗至排出液澄清、没有粪便为止。(2)结肠透析:操作结肠透析机反复更换浓度为1.5%的腹膜透析液,根据患者的耐受程度控制透析液在肠道内的保留时间,尽量保持0.5 h。隔日1次,每周3次,疗程4周。

治疗组:在结肠透析(同对照组)结束,排出腹膜透析液后,灌入肾衰灌肠方150 mL(中药来源于中国中医科学院望京医院中药房,由本院煎药室煎制,为院内协定处方,以酒大黄、生牡蛎、赤芍、丹参为主,浓煎至150 mL),嘱患者尽量保留药液 0.5～2.0 h后排便,隔日1次,每周3次,疗程4周。

1.6 观察指标(1)实验室指标:治疗前后血肌酐(采用苦味酸法检测,试剂盒:罗氏诊断公司 51985801)、eGFR(使用CKD-EPI[5]公式估算)水平;(2)治疗前后中医证候评分:患者出现的腰痛、下肢乏力、疲倦懒动、皮肤干燥、瘙痒、胸闷、腹胀、纳呆、胃胀、恶心、大便干、颜面水肿、下肢水肿等13项症状[3],使用半定量等级评价方法,以0～5分进行评分。

1.7 疗效判定标准依据《中药新药临床研究指导原则》进行判定。(1)中医证候评分疗效。显效:证候评分下降≥50%;有效:30%≤证候评分下降<50%;无效:证候评分下降<30%。(2)实验室指标疗效。显效:血肌酐异常者降至正常或其降低≥30%;eGFR增加≥30%;有效:15%≤血肌酐异常者降低<30%;15%≤eGFR增加<30%;无效:未达到上述疗效标准。(3)综合疗效。显效:中医证候评分与实验室指标均达到显效或有效;有效:中医证候评分与实验室指标有1项达到显效或有效;无效:中医证候评分与实验室指标均无效。

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

治疗后,两组共脱落12例,剩余96例,治疗组49例,对照组47例。

2.1 两组患者综合疗效比较治疗后,治疗组有效率为83.7%,对照组有效率为6.4%,两组有效率比较,差异有统计学意义(χ2=58.472,P<0.001),见表1。

表1 两组患者综合疗效比较 例(%)

2.2 两组患者中医症状疗效比较治疗组有效率为 75.5%,对照组有效率为2.1%,两组有效率比较,差异有统计学意义(χ2=54.018,P<0.001),见表2。

表2 两组患者中医症状疗效比较 例(%)

2.3 两组患者肾功能疗效比较治疗后,治疗组改善eGFR的有效率为51.0%,对照组有效率为4.2%,两组有效率比较,差异有统计学意义(χ2=25.961,P<0.001),见表3。

表3 两组患者肾功能疗效比较 例(%)

2.4 两组患者治疗前后证候评分及血肌酐、eGFR水平比较治疗后,两组患者证候评分均显著降低,治疗组证候评分为低于同期对照组(P<0.05)。两组患者血肌酐水平显著降低,治疗组血肌酐低于同期对照组,差异有统计学意义(P<0.001);两组患者eGFR显著升高,治疗组eGFR高于同期对照组,差异有统计学意义(P<0.001),见表4。

表4 两组患者治疗前后证候评分及血肌酐、eGFR水平比较

3 讨论

目前,CKD已成为广泛存在的全球公共卫生问题,2019年,我国约有1.5亿CKD患者,约占我国总人口的1/10[6-7]。CKD患者因肾功能下降致使代谢产物及内毒素积聚体内,难以排出,随之引起各种生理病理变化。CKD3—4期患者常表现出腰痛、下肢乏力、疲倦懒动、皮肤干燥、瘙痒、胸闷、腹胀、肢体水肿等症状。CKD属中医本虚标实之证,CKD3—4期患者主要以脾肾亏虚为本,湿浊毒邪、瘀血为标[8]。张大宁教授对于这个阶段的CKD患者治疗以补肾活血、化湿降浊为主[9]。邹云翔教授治疗CKD以补肾益元、泄浊通络为主[10]。时振声教授对于合并湿浊、血瘀等病理因素的CKD患者的治疗以化浊、化瘀为主[11]。结合各医家观点,CKD的治则以扶正祛邪为主,扶正者可辩证使用补益类方剂,祛邪者有泻浊解毒法、祛瘀生新法、祛湿解毒化瘀法[12]。CKD3—4期患者邪虽盛,正未衰,可以先行祛邪之法,次行补益正气。本研究选用结肠透析方法,作用于大肠,着重祛邪,使邪有出路,将中药灌肠与常规结肠透析进行随机对照研究,以症状改善及肾功能指标为观察点,观察中药结肠透析对CKD3—4期患者的具体疗效。

中药灌肠是常用的中医外治法,在临床各类疾病中得到广泛应用[13],疗效肯定。本研究所使用的灌肠方是院内协定处方,以酒大黄、生牡蛎、赤芍、丹参为主。大黄性苦寒,功在泻下、清热、活血、祛瘀,酒制则祛瘀之功稍增,可以清除体内浊毒[14];生牡蛎味咸入肾,软坚收敛,治宿血[15],兼防大黄泻下太过;赤芍、丹参辅助大黄活血祛瘀,兼清热祛湿,全方可通腑泻浊,活血化瘀,借助给药方式顺势利导,驱邪外出。有研究表明,大黄能通过多种信号通路调节机体蛋白酶活性以延缓肾功能进展[16-18],且大黄灌肠可以通过调节机体氮质代谢及肠道微生态,使血中尿素氮及肌酐下降,改善肾功能[19-20]。大黄配伍丹参改善肠道屏障功能,降低肠源性毒素含量,进而保护肾功能[21]。本研究所用腹膜透析液主要为1.5 g·L-1葡萄糖液、乳酸盐及电解质成分,从肠道作用,可以部分清除如尿素、肌酐等小分子毒素[22]。治疗后,本研究发现,中药灌肠与常规结肠透析两种疗法均能改善症状及肾功能,而中药灌肠疗效明显优于常规结肠透析(P<0.001)。

中药灌肠是将药液在大肠保留一段时间后随粪便排出。一方面,大肠得通,糟粕得泻,药液中的中药可促进毒邪排出,“腑气通则脏气安”,顺应大肠作为六腑之一的生理特性,既可达到局部治疗作用,也可使全身气机通畅;另一方面,灌入的药液在大肠主津的生理功能引导下,经大肠途径参与体内津液代谢,可随肺的生理代谢途径布散到全身,调和气血津液,正盛则邪自去。

综上,结肠透析联合中药灌肠能够显著改善CKD3—4期湿浊血瘀证患者临床症状,提高患者肾功能。