青少年昼夜节律紊乱与睡眠状态及抑郁的相关性

陈志红，李积荣

1.青海警官职业学院，青海 810000；2.武警青海总队医院

青少年时期出现的一些较为明显的身体和身心变化会对青少年的行为产生一系列影响，特别是青少年在此时期会表现出昼夜节律延迟和紊乱，即晚睡和晚起的转变[1]。青少年期也是抑郁症的高发阶段，患病率可达22%～60%，而昼夜节律紊乱是抑郁障碍产生的关键因素之一，两者之间存在紧密相关性[2]。昼夜节律主要分为清晨型（早睡早起）、夜晚型（晚睡晚起）以及中间型3 种，不同昼夜节律个体不仅表现在就寝和起床时间不同，其差异也体现在生理、心理和社会经济状况等诸多方面[3]。已有研究证实，青少年抑郁症产生和发作与其睡眠时相后移有关，但具体作用机制尚未完全阐明。目前，临床常采用筛查量表对昼夜节律紊乱情况进行评定，另外，褪黑素、皮质醇等生物学指标也可用于评定个体昼夜节律变化[4]。褪黑素是一种遵循昼夜循环分泌模式的激素，白天褪黑素分泌水平较低，夜晚迅速增加且达到峰值，研究证实褪黑素分泌节律的改变与抑郁症状之间存在紧密联系。皮质醇与褪黑素一样也呈昼夜循环分泌模式，其分泌水平异常与内源性节律失调同步，对于抑郁障碍具有一定促进和加剧作用[5]。本研究以青少年抑郁病人作为研究对象，探讨青少年昼夜节律紊乱与睡眠状态及抑郁障碍之间的相关性，以期为青少年抑郁预防提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019 年1 月—2020 年12 月武警青海总队医院收治的青少年抑郁症病人206 例作为研究对象，并选择同期健康青少年148 人作为对照组。纳入标准：所有病人均符合抑郁症诊断标准[6]；均为青少年期发病且患病时间超过3 个月；研究对象年龄12～18岁；自愿签署知情同意书，能完成随访。排除标准：存在明显认知障碍；明确的器质性损害导致的抑郁；存在精神疾病病史或近期使用抗抑郁相关药物治疗者。该研究已获得我院伦理委员会批准（编号：QHWJ⁃201901057）。

1.2 研究工具

1.2.1 中文版清晨型与夜晚型量表⁃5 项(Morning and Evening Questionnaire⁃5，MEQ⁃5)[7]MEQ⁃5 是 由MEQ⁃19 量表中的5 个条目(条目1、7、10、18、19)组成，MEQ⁃5 总分为4～25 分，分为绝对夜晚型(DE)、中度夜晚型(ME)、中间型(N)、中度清晨型(MM)以及绝对清晨型(DM)5 种类型，其对应的评分分别为4～7 分、8～11分、12～17 分、18～21 分、22～25 分。MEQ⁃5 的Cron⁃bach'α s 系数为0.788，信度为0.722。

1.2.2 Epworth 困 倦 问 卷(Epworth Sleepiness Scale，ESS) 对所有研究对象的日间嗜睡程度进行评估，问卷的评分范围为0～24 分，嗜睡程度与ESS 评分之间存在正相关，即嗜睡程度越重，ESS 评分越高[8]。ESS的Cronbach's α 系数为0.812，信度为0.736。

1.2.3 唾液皮质醇和褪黑素昼夜节律检测 所有研究对象入组后，从次日08:00 开始，每4 h 取1 次唾液，连续取6 次。研究对象取样前均刷牙且已禁食、禁水30 min 以上。将取得的样本置于-20 ℃条件下保存，统一取出样本进行检验，其中唾液皮质醇水平采用酶联免疫吸附法检测，唾液褪黑素采用放射免疫法检测。

1.3 调查方法 所有问卷在线收集，调查员统一指导语，问卷填写前向病人说明调查的内容、目的以及注意事项，同时会注明自愿性以及保密原则。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，符合正态分布定量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，采用χ2检验；采用多元有序Logistic 回归分析探索抑郁障碍的影响因素。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组青少年性别、年龄、户籍性质、父母文化水平、家庭经济收入水平、家庭关系、学习压力以及既往负性事件等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组青少年基线资料比较

2.2 两组昼夜节律分布情况 抑郁组MEQ⁃5 评分为（8.18±1.84）分，对照组MEQ⁃5 评分为（22.31±2.03）分，两组得分比较差异有统计学意义（t=-68.239，P<0.001）。两组昼夜节律分布情况比较见表2。

表2 两组昼夜节律分布情况比较 单位：例

2.3 两组ESS 评分比较（见表3）

表3 两组ESS 评分比较（±s）单位：分

表3 两组ESS 评分比较（±s）单位：分

注：两组比较，t=107.374，P<0.001。

组别抑郁组健康对照组ESS 评分18.14±1.07 6.32±0.95例数206 148

2.4 两组唾液皮质醇和褪黑素水平比较 两组唾液皮质醇和褪黑素都具有昼夜节律，抑郁组病人唾液皮质醇和褪黑素均低于健康对照组（P<0.001）；抑郁组唾液皮质醇峰相位约在09:00，相较于对照组有明显超前趋势；抑郁组褪黑素峰相位约在03:00，褪黑素昼夜分泌高峰值相位相较于对照组有后移趋势，见表4。

表4 两组唾液皮质醇和褪黑素昼夜节律水平比较

2.5 青少年抑郁障碍影响因素的多因素分析 将青少年抑郁情况（是=1，否=0）作为因变量，性别（男=0，女=1）、父母文化水平（小学=0，中学=1，专科及以上=2）、家庭年收入（<5 万元=0,5 万～<10 万元=1,10 万～<30 万元=2，≥30 万元=3）、学习压力（较小=0，一般=1，较大=2）、家庭关系（双亲=0，单亲=1，孤儿=2）、负性生活事件（有=1，无=0）以及昼夜节律（绝对夜晚型=1，中度夜晚型=2，中间型=3，中度清晨型=4，绝对清晨型=5）作为自变量，采用Enter法进行多元有序Logistic 回归分析。结果显示，家庭关系、昼夜节律是青少年抑郁障碍的独立影响因素，见表5。

表5 青少年抑郁障碍影响因素的多元有序Logistic 回归分析结果

3 讨论

青少年期昼夜节律紊乱将对青少年的睡眠状态存在不利影响，甚至可能增加机体疾病易损性，是促进疾病发展的重要病理学和生理学基础[9]。昼夜节律紊乱和睡眠质量破坏会诱发情绪障碍并导致障碍症状不断累积，但目前国内尚未检索到有关青少年昼夜节律紊乱与抑郁之间的机制研究。因此，探索青少年昼夜节律评价方法并建立前瞻性队列研究青少年昼夜节律紊乱与抑郁障碍之间的相关性及其潜在的生理学、神经生物学作用机制，对于预防和控制青少年抑郁症的发生具有重要临床价值。

本研究发现，患有抑郁症青少年昼夜节律主要以绝对夜晚型和中度夜晚型为主，且ESS 评分高于健康对照组，说明其日间嗜睡程度相较于健康人更高，提示昼夜节律紊乱对青少年的睡眠状态产生不利影响。国外一项研究通过青少年的昼夜节律进行评估，发现清晨型青少年抑郁得分更低，说明清晨型节律有利于降低抑郁发生风险[10]。丛皓等[11]也采用MEQ 对青少年昼夜节律偏好进行分析，发现MEQ 评分与青少年的抑郁症评分呈负相关，即夜晚型节律青少年更倾向于出现抑郁症状。

有研究证实，青少年抑郁障碍病人的神经内分泌功能存在一定损伤，主要体现在下丘脑⁃垂体⁃肾上腺皮质轴(HPA 轴)分泌功能异常[12]。皮质醇和褪黑素是均受HPA 轴调控的激素，两种激素水平均能够充分反映HPA 轴基础功能状态；皮质醇和褪黑素分别由肾上腺和松果体分泌，其中唾液皮质醇可以有效反映外周血中游离皮质醇水平，唾液中褪黑素水平约为血浆的30%[13]。本研究结果显示，两组唾液皮质醇和褪黑素都具有昼夜节律，且抑郁组唾液皮质醇和褪黑素均低于健康对照组（P<0.001）；同时抑郁组唾液皮质醇峰相位约在09:00，相较于对照组有明显超前趋势，抑郁组褪黑素峰相位约在03:00，褪黑素昼夜分泌高峰值相位相较于对照组有后移趋势。说明抑郁组病人的HPA 轴激素昼夜分泌量下降，且抑郁组病人的唾液皮质醇、褪黑素峰相位改变以及振幅下降，提示两者激素分泌发生昼夜节律紊乱。其中振幅下降说明唾液皮质醇、褪黑素在节律周期中分泌水平的峰值与谷值之差减小，而峰相位改变则表明昼夜节律周期中皮质醇、褪黑素分泌高峰发生漂移，上述变化均是抑郁青少年HPA 轴基础调节能力下降的重要体现[14]。皮质醇与褪黑素作为机体内具有神经系统活力激活以及睡眠与觉醒调节能力的重要激素，两者分泌水平下降及节律紊乱将成为导致病人出现睡眠障碍以及诱发精神状态不佳和出现抑郁症状的病理改变基础。有研究证实，褪黑素昼夜分泌节律改变与个体多种内源性抑郁症存在密切联系，机体内源性褪黑素稳态的破坏以及褪黑素分泌水平的下降会诱发相关抑郁症状的产生，且与病人抑郁预后也紧密相关，证实褪黑素缺乏与内源性生物节律紊乱同步，进而增加了抑郁症的发生风险[15]。Ali 等[16]研究发现，18～25 岁人群的夜晚褪黑素分泌水平越低，出现的抑郁症状越严重，两者之间呈负相关。同时，昼夜节律紊乱以及睡眠障碍均属于精神疾病的重要预测因子，长时间的睡眠质量不佳或睡眠障碍可诱发抑郁症状。从神经生物学角度分析，昼夜节律紊乱将导致青少年睡眠⁃觉醒周期发生紊乱，而青少年期存在许多选择性突触修剪和细化过程，且该过程多发生睡眠时期。因此，昼夜节律紊乱导致的睡眠状态不佳将对青少年期神经回路突触的修剪与成熟过程产生不利影响，进而导致抑郁障碍的发生[17]。

4 小结

青少年昼夜节律紊乱与睡眠状态以及抑郁障碍之间存在密切关联，且青少年抑郁障碍病人多表现为绝对夜晚型和中度夜晚型节律，可能与唾液皮质醇和褪黑素分泌节律紊乱导致睡眠状态改变，进而增加青少年抑郁障碍发生风险有关。但是本研究存在一定的局限性，由于纳入的样本量较小，结果存在一定的偏倚，应在临床扩大样本量进行多中心研究。