三维重建结合吲哚菁绿荧光成像、术中超声在腹腔镜脾上极切除术中的应用：附1例报告

李 海,肖洪磊,杨宏强

(成都医学院第一附属医院肝胆胰外科,四川 成都,610000)

脾肿瘤由于缺乏特殊的临床表现,不易早期作出诊断并进行规范治疗,同时其治疗仍存在争议。脾切除术后患者免疫功能低下,明显增加了患者对严重感染的易感性,尤其是脾切除后凶险性感染,同时伴随血小板增多症、静脉血栓等并发症,因而保留脾脏的手术被广大外科医师所重视[1]。陈亚希等[2]指出,与腹腔镜脾切除术相比,腹腔镜脾部分切除术并不增加手术时间与术中出血量,还可降低术后血小板增多症的发生率。但腹腔镜脾部分切除术手术难度较大,对医生技术要求较高,尤其对脾脏血管的解剖,如何避免术中大出血、确保保留脾脏的血供是需要解决的问题。术前三维重建可充分了解肿瘤位置及周围血管的关系。吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)是一种近红外荧光染料,已广泛用于腹腔镜手术中,尤其肝胆外科手术,具有发现微小病灶、可视化血运等优势[3-4]。术中超声可直视肿瘤位置及与周围血管、脏器的关系。随着腹腔镜技术、ICG荧光成像技术在脾脏外科的应用,荧光辅助腹腔镜脾部分切除术已有报道,但由于手术难度大,对术者手术经验及技术要求较高,目前仅在大的腔镜中心有少量报道[5]。近期我院首次为1例脾肿瘤合并肝囊肿患者利用三维重建结合ICG、术中超声行腹腔镜脾上极切除合并肝囊肿切除术,现报道如下。患者女,44岁,因“发现脾占位性病变11个月”入院,专科查体与既往史无特殊。辅助检查：上腹部MR平扫增强成像+MRCP示脾内类圆形T1WI、T2WI呈等、稍低混杂信号,直径约4.4 cm,界清,增强扫描后病变三期渐进持续强化,考虑肿瘤性病变可能,性质倾向良性,硬化性血管瘤?需与其他含纤维成分肿瘤性病变鉴别。上腹部CT平扫+增强(图1)：脾脏内类圆形稍低密度影,增强扫描动脉期病灶周边环形稍高强化、大部分呈低强化;静脉期、延迟期呈持续强化,强化范围三期逐渐扩大,静脉期内多发条索状稍高强化影,考虑脾脏肿瘤性或肿瘤样病变可能性大,性质倾向良性或交界性,血管源性或间质源性肿瘤病变?不典型脾脓肿?其他?需与原发性脾淋巴瘤等病变鉴别。术前三维重建见图2。血液分析：血小板：486×109/L。初步诊断为：(1)脾占位性病变;(2)肝囊肿;(3)血小板增多。积极完善术前检查,排除手术禁忌后于2022年3月24日在静吸复合全麻下行荧光辅助腹腔镜脾上极切除术+肝囊肿切除术。麻醉成功后,患者平卧手术台,常规碘伏消毒、铺巾,清点手术器械后穿刺Trocar。探查腹腔,肝脏大小正常,呈暗红色,质软,边缘锐,肝裂区可见约4 cm×4 cm大的囊肿;脾脏增大,约15.0 cm×9.0 cm×8.0 cm大,网膜血管无明显曲张,脾动脉及脾静脉正常,脾脏上下极与网膜组织少量粘连,术中超声探查见脾上极直径约4 cm×4 cm大的肿块,呈较为规则圆形,边界清楚。脾门与胰尾界限清楚,未见胰尾异常肿物、占位等。胆囊正常,约6 cm×3 cm×2 cm,胆囊壁无明显水肿,与周围组织无明显粘连。胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠及网膜组织未见异常,未见腹腔占位等。暴露脾脏,逐步分离脾脏、游离脾动脉,置预结扎线,保护脾结肠韧带及下极血管,分别游离并用非吸收分子结扎夹离断胃短动脉、脾上极动静脉分支,见脾上下极之间缺血线,将25 mg ICG粉剂与灭菌注射用水10 mL充分混合,完全溶解后经外周静脉缓慢推注3 mL,荧光腹腔镜下见缺血线与荧光交界区重合(图3),术中超声探查见：脾肿瘤完全位于缺血区内。超声刀沿缺血线偏上极约0.5 cm逐步切开脾脏组织,途中遇管道结构用非吸收分子结扎夹结扎离断脾脏血管,顺利切除脾脏上极,断面采用双极电凝止血。反复检查创面并止血,检查腹腔无活动性出血,于脐部穿刺点中线方向纵行延长切口后用取物袋取出脾脏,送冰冻病理检查,缝合切口再次置入穿刺器,检查腹腔内无明显渗血。冰冻病理检查提示脾脏良性肿瘤。脾窝放置腹腔引流管一根,经左侧切口引出。清点手术器械无误,逐层缝合关闭腹壁切口,术中失血约50 mL。术后复查上腹部CT(图4)。患者术后第1天下床活动,术后第5天拔除脾窝引流管,术后第7天出院。随访至今无不适症状,复查血小板在正常范围。术后最终病理诊断：(脾肿瘤)梭形细胞瘤样增生,伴陈旧性出血,周围脾髓质内见散在淋巴细胞聚集灶,考虑为出血后纤维组织增生、机化包裹所致。

图1 术前上腹部CT平扫+增强 图2 术前三维重建

图3 术中荧光确定边界 图4 术后复查上腹部CT平扫+增强

讨 论 原发性脾肿瘤临床发病率低,早期无明显典型临床症状与体征,常在体检时发现,而脾脏切除为明确诊断与后续治疗提供了可靠依据。随着腹腔镜技术的迅速发展,胡春东等[6]指出,腹腔镜脾切除术与开腹脾切除术的疗效相当,具有创伤小、疼痛轻、康复快等优点,因此是治疗原发性脾肿瘤的主流术式。随着对脾脏功能的认识,保脾越来越受到临床医生的重视,因而出现了脾部分切除术,但手术难度大、风险高,尤其腹腔镜脾上极切除术。张菲菲等[7]指出,腹腔镜脾部分切除术是安全、可行的,既能保留脾脏的功能,又具有创伤小、康复快等优点,充分的术前准备、具有熟练的手术技巧是保证手术顺利完成的关键。

对于原发性脾肿瘤而言,如何完整切除肿瘤、避免大出血是非常重要的,术前应做好预判,三维重建可更加立体、全面地展现腹部脏器情况,还可将观察目标放大、缩小、360°变换角度,从多维度、多角度立体观察肿瘤与周围脏器、血管的关系,更好地进行术前规划。ICG作为一种近红外光染料被广泛用于腹腔镜手术中,尤其肝胆外科,主要包括术前肝功能储备的评估、界定肝肿瘤病灶边界、发现微小病灶、检测切缘残留病灶、实时标记肝段与手术切肝平面,有效降低了手术风险,并提高了R0切除率;在胆道外科中主要涉及肝内胆管癌、胆囊切除,识别术中胆漏,避免胆管损伤,降低术后并发症发生率。ICG显像联合腹腔镜胰十二指肠切除术可精准判断胰腺肿瘤与血管的解剖位置关系、定位淋巴结转移等。但ICG荧光在脾脏方面应用的研究较少,国内外仅少量报道。张腾等[8]的研究表明,在严格把握适应证的前提下应用ICG成像技术辅助腹腔镜脾部分切除术治疗脾脏良性肿物、创伤性脾破裂具有积极意义,其优势在于辅助判断保脾范围,可视化脾脏血运,精准脾残面止血,判断脾循环情况,从而提高腹腔镜脾部分切除术的安全性。Bada-Bosch等[9]的研究表明,使用ICG介导的荧光有助于脾门的解剖,并允许检查脾脏残端的血管化,增加了手术安全性。但ICG荧光成像由于组织穿透力较弱的缺点,对于深部肿瘤不能很好地显示,同时可能存在一定的假阳性与染色失败,因此只通过荧光成像判断肿瘤的边界还不够。术中超声可弥补荧光成像的缺点,研究发现[10],术中超声联合ICG荧光成像可识别微小病灶及深部肿瘤,确保肿瘤的完整切除。因此三维重建、ICG荧光成像、术中超声三者应联合应用,相互弥补各自的缺点,符合精准外科的理念;目前三者联用在精准肝切除方面已有少量研究[11],因此推测可能适于脾切除,但目前在脾切除方面的研究较少,值得进一步探讨。

术前三维重建能评估预切线,明确肿瘤位置及血管的分布,了解变异动脉及其分支,对手术具有重要的指导意义[12]。但仅预切线尚不够,还需要评估预切除的面,随着荧光腹腔镜的发展,荧光能直观显示切除的面,有助于脾门的安全解剖、脾切面的可视化及确定肿瘤的边界,评判三维重建的准确度,同时荧光成像还可验证术前三维重建确定的预切线。虽然三维重建与荧光成像可显示需切除的线、面,但对于深部肿瘤并不能很好地显示,也不能直视观察肿瘤,利用术中超声可直视肿瘤的边界及其与周围血管、脏器的关系,有助于弥补腹腔镜缺乏手部触觉功能、三维视觉效果的缺陷。同时术前三维重建、术中荧光导航及术中超声的联合应用弥补了术者对术前CT二维影像认识的差异,确保术中精准解剖。综上,利用术前三维重建,结合ICG荧光成像、术中超声可使手术更加精确化,达到全程可视化,提高手术的安全性,同时腹腔镜脾上极切除术保留脾脏的免疫与生理功能,具有创伤小、疼痛轻、术后康复快、住院时间短等优点,但目前临床报道仍然较少,需较大样本的研究。

在熟练掌握腹腔镜技术的基础上,利用三维重建结合ICG荧光成像、术中超声治疗脾上极肿瘤是安全、可行的,值得临床推广。