从汗论治脱发

2023-06-17杨芳清程宏斌

云南中医中药杂志 2023年5期

杨芳清　程宏斌

摘要：脱发，因其病因复杂、治疗周期长及疗效难维持而成难治性皮肤科疾病之一，引起许多中医医家的重视，他们多从五脏及精气血津液角度论述脱发之因，针对性的治疗取得可观的成果。导师程宏斌主任医师通过对现代人们生活习惯及临床辨证分析，发现脱发与汗出异常常可同时出现，分析发现汗与发在生理、病理上联系密切，此类脱发患者从汗论治可取得不错的治疗效果。

关键词：汗；脱发；气血；五脏；玄府

中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2023）05-0122-05

脱发，是指头发的脆性增加和脱落异常的一类疾病，其中雄激素性秃发、斑秃、休止期脱发为常见类型［1］。根据调查，中国有大约30%的成年人存在不同程度的脱发和秃顶问题，对患者的心理造成不同程度的影响。而随着社会生活节奏的加快，学习与工作压力的增加，生活方式及饮食结构的改变，脱发越来越偏向年轻化。中医自古便有脱发相关病名，如“蛀发癣”、“发蛀脱发”、“油风“、“鬼剃头”，各代医家在治疗脱发时主要从五脏及气血津液入手，辨证论治、审证求因，采用针对性的中医治疗手段取得可观成效。导师程宏斌主任医师，师承于四川省第二届十大名中医艾儒棣，钟以泽，通过对临床上多种证型脱发治疗的总结分析，发现汗与发之间存在多种联系，脱发也可从汗论治。

1脱发的病因病机

1.1基于气血明代《医述》：“人身毫毛皆微而发独盛者，何也？百脉会于百会，血气止而为之生发也”。头发的正常生长与气血关系密切，气血正常则发得其养而润泽茂盛，反之则头发枯槁、脱落，如《灵枢-阴阳二十五人》所言：“血气皆少无毛，有则稀枯悴”。气血失常有虚实之分。虚者，血虚则不足以供给毛发生长所必需的营养，气虚则无力推动营养精微物质输注皮毛，发因失养而枯槁、脱落；气虚推动无力，血滞成瘀，阻于经络，营养精微难上荣于毛发，而成虚实夹杂之证候。实者，可因湿热、痰浊等实邪阻滞经络，血运失畅成瘀，血不上荣而发脱，或邪热羁留，耗伤阴虚，毛发失阴血滋养而成虚实夹杂之证候。血为头发的生长提供物质基础，气则为头发的生出提供了推动力。

气血不能正常濡养头发，玄府郁闭可为一个重要病因病机。玄府为气血精津出入之门户、灌溉气血之通路，与腠理、三焦、血脉相互贯通，调控各脏腑生理功能，维系全身气机［2］。玄府郁闭，可因内虚失养，亦可因痰湿、瘀血闭阻玄府，气血精津出入受阻，气机失调，发根失养，日久则脱［3］。

1.2系于五脏中医认为脱发的形成与五脏关系密切。首因即为肝肾不足，《内经》云：“血气盛则肾气强，肾气强则骨髓充养，故发黑，血气虚则肾气弱，肾气弱则骨髓枯竭，故发白而脱落”。“发为肾之候”、“发为血之余”，头发的生长与脱落、润泽与枯槁，与肝血肾精的盛衰有密切的关系，精盛血旺，则头发润泽茂盛；精虚血少，则头发枯槁脱落。其次可责脾胃亏虚，脾为后天之本，运化所得水谷精微供人体生长发育所需，脾胃亏虚则水谷精微化生难续，头发失去营养则出现干枯、脱落之象；同时，脾胃若虚，水湿难化，水湿久滞，浸溢肌肤，上泛头面，发失精微之荣养，又遭水湿侵害，日久必脱。然后可因肺损，《素问·经脉别论》：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。肺在体合皮、其华在毛，肺气宣发，将脾运化来的水谷精微布散到全身各处，外达于皮毛。若肺气受损，失其宣发调畅之功，水谷精微不达毛发之处，发失其养而脱。最后责之心气亏虚，心主全身血脉，主行血，只有心气充足，才能推动血液在脉管内正常的流动，以达到濡养全身的作用。如果心气虚弱无力行血，则血脉瘀阻，毛发失养。

2汗的生理

2.1汗的生成汗，即汗液，《素问·阴阳别论》有云“阳加于阴谓之汗”，《温病条辨》中有“汗也者，合阳气阴津蒸化而出者也……故汗之为物，以阳气为用，以阴津为材料。”中医学理论认为，汗由津液所化，其本质是“阳气”蒸化“阴津”并经腠理外散至体表而来，是人体阳气、阴津生理机能的表现。《素问·评热病论篇》又云：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精”，强调汗出于“谷之精”，水谷之精通过脾胃运化生成津液，汗之生成与脾胃相关。水谷精微和先天之精合称人体精微物质，津液和阴血均由人体的精微物质同源化生而成，可相互转化，故有“津血同源”、“血汗同源”之说。肾内寓元阴元阳，主一身津液的蒸腾气化，肾之津液在肾中阳气蒸腾气化作用下，升清降浊，使汗源得资，汗之生成与肾亦相关［4］。

2.2汗的排泄汗液排泄有赖五脏各司其职、调配有度：其一是肝气疏泄有度，气机调畅，不致气滞血瘀阻于经络、三焦，不致郁滞乘脾以生痰湿中阻，影响津液正常输布；其二是肺不受损，肺气宣发肃降、通调水道，肺卫可固，腠理开阖有司，津液流转输布通畅，汗液排泄有度；其三是脾胃不伤，脾胃若损则水谷运化失司、升清降浊失序，日久伤阳，阳气虚衰，护卫腠理失司，津液外泄；或是食积日久生湿化热，积热蒸发其水，而出为汗［4］；其四是肾之阴阳平衡、闭藏正常，则汗液得固，肾之阴阳平衡失调则汗液闭藏失常，汗液外泄；最后是心气充足，则阳气推动津液有力，津液运行顺畅，而《医宗必读》又云：“心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗”，心阳充足亦可固摄人体津液，使之不至于外泄无度。

汗液排泄与玄府关系密切。“玄府”首次出现于《内经》，即“所謂玄府者，汗空也”。对于“汗空”，《类经》有解：“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。从孔而出，故曰汗空“。而在《灵枢·小针解篇》中则明言“玄府者，汗孔也”。《素问玄机原病式》有言：“皮肤之汗孔者，谓泄气液的孔窍也；一名气门，谓泄气之门也；一名腠理者，谓气液出行之肉腠纹理者；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也。”刘完素根据玄府不同的生理特性，将其分别命名为“腠理”“神鬼门”“玄微府”等，强调其不仅可泄汗出，更是周身气、血、津、精之门户。玄府可因内虚失养或是病邪郁闭而失去其正常生理功能，则汗出异常，周身气、血、津、精之流转不循正常规律。

汗之排泄亦有赖于人体诸气发挥正常生理功能：卫气固护腠理，司其开阖，调控汗液排泄，卫气开合正常则汗出正常，卫外功能失调，则汗出无度［5］；而《伤寒论》又云：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。”若营强卫弱，营气失于内守，卫气失于外固，则汗自出；营卫调和，卫外固密，汗出方得正常［6］；其余脏腑之气对于汗液排泄的影响则是体现在脏腑功能活动中。

3从汗论治脱发的理论角度

结合中医理论知识及临床辨证论治总结分析，导师程宏斌主任医师认识到：发的生长与荣枯离不开气血津液的养护以及五脏生理功能的正常发挥，而汗液正常生成与排泄同样得益于五脏与气血津液作用，以它们为桥梁，则汗与发之间联系紧密，汗出异常与脱发之间的病因病机可相通或互为影响，如同一病因病机可使汗出异常、发脱明显，治疗上治汗与治发殊途同归，此时针对主要病因病机治疗可取得可观疗效；汗出异常同样也可以导致脱发，治疗上应侧重于治汗，汗出正常则发脱可止。

3.1发为血之余，汗血同源中医认为“发为血之余”，毛发的生长与润泽离不开气血的荣养。正如《素问·岁露论》有云：“人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚，腠理郄……”，“人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，腠理薄……”。《诸病源候论》又云：“……若血盛则荣于须发，故须发美；若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发秃落。”人之气血充盛则发坚而长，茂盛润泽；精亏血少，发不得养，则易折易断，去而不生。对于血的由来，《景岳全书·传忠录·脏象别论》有云“血者，水谷之精也”。中医认为血主要由后天脾胃运化的水谷精微化生而来。而《素问·评热病论篇》则云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”汗与精血化生的物质基础都是水谷之精，化生汗之津液与精血之间可相互转化，正常的情况下维持动态平衡。或因禀赋不足，素体亏虚，导致气血津液生成不足，则发难得正常滋养，生长艰难或容易枯槁、脱落，同时津液化生汗液减少，则见汗出过少甚至无汗；或因汗出过多，如经常过度运动，津液化汗增多的同时气随津泄，固摄之力减弱则更易汗出，动态平衡必将难以维持而出现精血一则化生不足，二则化汗增多，古有云“夺血者无汗，夺汗者无血”，血无余，自然不足以养发，则发易失养而脱，新发失养难生。

3.2肺主气而外合皮毛，卫气司腠理，汗出腠理肺主一身之气，外合皮毛。《素问·六节藏象论》有云：“肺者，气之本，魄之处也；其华在毛，其充在皮”。《灵枢·决气》有言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛……”。肺居于上焦，肺气宣降，朝百脉，将精微物质布散于周身，可润泽皮毛以维持皮毛的正常生长及生理功能，使得“肤坚发长”。《灵枢·决气》又言：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”。汗出于腠理，而肺中吸入之清气与部分水谷精微合而化生之卫气行于脉外，温养肌肤，司腠理之开阖，抵御外邪，护卫皮毛。因此，汗、发皆与肺卫联系密切。若因饮食不节、久咳失敛、劳伤过度，耗损肺气，肺气不足，宣降无力，致使卫表不固，皮肤腠理疏松，皮毛不能固摄则汗出过度；致使津气宣散失常，皮毛失去精微物质润泽而枯槁易折，甚至发去难生；或因情志失调、痰饮内盛、瘀血阻滞等阻滞气机，影响肺之宣降，使卫气失布，腠理失司，汗出不畅，发亦失养。肺功失常既影响汗出，又影响毛发的正常代谢，如《灵枢·经脉》所言：“手太阴气绝则皮毛焦。太阴者，行气温于皮毛者也，故气不荣则皮毛焦，皮毛焦则津液去皮节，津液去皮节者，则爪枯毛折，毛折者则气先死。”

3.3发属心，汗为心之液关于“发属心”，《救伤密旨·总论》云：“人有五余，头发属心，血之余。”《证治准绳》则更指出：“夫心生血，血生气，气生精，精盛则须发不白，容貌不衰。”发与心关系密切主要体现在心主血，而发需血养。心主血，主血之生成，同时也因心阳的推动之力而主行血。心气足，心功能正常，则心血化生有余，血亦可得心阳推动之力而行至头部，滋养毛发；若心功能异常，则可出现病理改变，如《灵枢·本神》记载：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，破胭脱肉，毛悴色夭，死于冬。”中医认为“汗为心之液”，最早的“心在液为汗”相关论述出于《黄帝内经》“四时五脏阴阳”理论，后《醫宗必读》又云“心之所藏，在内者为血，在外者为汗……”汗来源于人体水谷精微，虽由肺宣散津气于体表而成，然心阳为汗液生成的动力之源，故其化生之源在心，调汗之枢也不离乎心［7］。汗液的生成与排泄有赖于心阳的温煦和心神的调控，汗出异常亦会影响心脏系统的正常功能［8］。若因甲亢、心脏病等引起汗出过多，从而耗伤心阴心血，损害心气心阳，可致心慌心悸、心烦失眠、胸闷胸痛等病证［9］，日久则可导致心血化生减少，发不得养而枯；心之阳气不足，推动无力，难使化生之精血行至巅顶，则发不得养而败。

4从汗论治的方法

从汗论治脱发，主要是基于汗血同源，以及汗、发与脏腑之间的关系来论，根据不同病因病机，其治法可以分为止汗以及发汗两类。

4.1止汗汗出过多，可因血汗同源而致使精血化生减少，可因损及肺、心等脏，影响它们正常生理功能，而导致发失养而脱。汗出过多，可有不同的原因，有非疾病性，如不恰当的运动方式、过度运动、不合理减肥安排等，日久可导致相应病变而出现疾病性原因；疾病性原因有很多，多汗病机总属阴阳失衡，腠理不固，主要可分为三类［10］：一是营卫不和或气虚不固，卫外失司而致津液外泄；二是阴虚火旺，虚火内灼，逼津外泄；三是心血不足，心血耗伤，心液不藏。非疾病性原因需要及时调整，选择适当的生活方式，出现疾病性原因后则需要依据具体情况论治。

4.1.1营卫不和或气虚不固可导致卫外失司，腠理不固，汗液外泄过多，其治疗重在调和营卫，益气固表。方以玉屏风散、生脉饮、桂枝加黄芪汤等为主，同时因气虚、营卫不和，易受邪外侵而成虚实兼夹证候，应根据具体情况临证加减。

4.1.2阴虚火旺，虚火内灼可逼迫津液外泄过度，主要通过清、敛、滋之方药方剂，使虚火得清、泄汗得敛、阴津得滋，方用牡蛎散、当归六黄汤等加减。

4.1.3心血不足，心血耗伤致使心不敛营，心液失藏，则汗液外泄过多，治疗上宜养血补心，方以归脾汤、养心汤为主方加减。心血不足则心神无所依，故治疗上可酌加安定心神之品。

4.2发汗此处发汗并不是真正的促使汗出，而是强调恢复汗出之通道即腠理、玄府正常开阖功能，使气、血、精、津流转顺畅，各个脏腑的生理机能得以维持，则头发可得各方滋养而生长代谢。腠理、玄府郁闭，可因内虚失养，如先天肾精不足、后天脾胃损伤，治宜补肾填精、健脾固运，代表方七宝美髯丹、四君子汤等；可因病邪阻滞，如痰湿闭阻、瘀血上结，治疗上健脾化湿、活血祛瘀，代表方参苓白术散、香砂六君子汤、桃红四物汤、通窍活血汤等。临床治疗上还多兼顾调肝，肝血藏泻合宜，肝气条达舒畅，则脏腑血供得续、气机升降通畅，玄府、腠理开阖有度，汗出、发长正常。

综上所述，从汗论治脱发，主要有两个方面，一是要阻止汗液过度的流失，避免气血、精津过度耗伤，避免损及肺气、心阳等而使其生理功能受限；二是要恢复汗液正常泄出的通道，使得气血精津得以正常输布，营养全身，维持各脏腑组织的正常生理功能。见脱发而又汗出异常者，从以上两点入手，脱发的问题能得到更好的解决。

5典型病案

患者李某，女，43岁，2021年9月19日初诊。2月前发现梳头时头发脱落明显，患者当时未予重视，未经特殊治疗，后脱发逐渐加重，枕头、床单上可见大量脱落头发，头发轻扯即脱落，遂来就诊。症见顶部头发稀疏，头发及头皮稍油腻，发缝较宽，头皮色白，未见明显鳞屑，面部皮肤稍油腻，其上散在红色丘疹，神情倦怠，少气懒言，皮肤湿润，怕风，多汗，动则汗出如雨下。平素易感冒，不喜运动，近来因脱发而倍感焦虑，难以入睡，胃纳不佳，大便不成形，小便偏少。月经周期基本正常，经量少，色淡。舌淡红，苔薄微黄，脉沉细。自诉3月前曾为减肥瘦身而连续1月每天持续运动超3 h。辨证属气虚不固，卫外失司，夹少许湿热，治宜益气固表止汗，兼清热除湿安神。具体用药为：黄芪30 g，防风 15 g，白术15 g，茯苓15 g，白花蛇舌草30 g，白茅根15 g，苍术15 g，黄柏15 g，佩兰10 g，煅磁石30 g，合欢花30 g，生山楂30 g，建曲10 g，7剂，水煎温服，每日1剂，1日3次。二诊，诉汗出较前减少，脱发较前减少不明显，面部未见明显新发丘疹，面部皮肤出油减轻，大便渐成形，但汗多与脱发未得明显控制，继以前方去佩兰，减黄柏用量，加鸡血藤 30 g，陈皮 10 g，生地黄 10 g，10剂，水煎温服，日1剂，1日3次。三诊，诉脱发及汗出较前明显减少，头发已不再轻扯即脱，面部散在少量色素沉着斑点，面部皮肤未见明显出油，纳眠可。此为药后湿热已去，汗出得固，此时当以益气生津、补脾益肾、填精生发为主，具体用药：黄芪30 g，防风15 g，白术15 g，生山楂30 g，苍术15 g，合欢花30 g，人参5 g，五味子15 g，补骨脂30 g，益智仁30 g，女贞子15 g，甘草10 g，山药30 g，建曲15 g，14剂，水煎温服，日1剂，1日3次。四诊，诉已未见明显脱发，运动一定时长可见汗出多，平时皮肤干爽，汗出少，前额及发缝明显处可见黄白色毳毛生出，柔软不易被扯出，继前方加稻芽15 g，浮小麦30 g，服至10余剂量时前额及发缝明显处可见淡黑色小绒毛生出，继续当前治疗，随证调理药方，巩固疗效。

按：病案患者气虚不固，卫外失司，故以玉屏风散为主方加减，以益气固表止汗。患者平素易感冒，有肺卫不固之基础，而后于6月正当炎热时过度运动，汗出过多，气津耗伤，则肺卫更伤，居于四川湿热之地，卫外不固，湿热之邪易侵及，而又夹有湿热之象。汗血同源，汗出过多日久则精血化生不足，肺气更伤则布散气血津液之力大减，腠理、玄府开阖失司，故发失滋养而脱。方中黄芪、防风、白术所组之玉屏风散，益气固表止汗，扶正祛邪，汗出正常则气精血液亏耗可及时控制，肺卫得以巩固。其中黄芪味甘，微温，归肺、脾、肝、肾经，又称黄耆，《本草纲目》中解释到：“耆，长也。黄耆色黄，为补药之长，故名”。黄芪为补气之长，重用则诸气得补，一者可使诸气固摄之力增强，汗出得止；二者诸脏气得补，则各脏腑组织可维持正常生理功能，发挥其在头发生长中的作用。防风为风药中之润剂，古有云“高巅之上，唯风药可及”，防风气味辛温，发散向上，可上行头面，宣肺气、助肺输布气血津液，又能疏肝气及升脾气，调节通畅三焦气机，发得气血津液正常滋养则不易脱。白花蛇舌草、白茅根、黄柏、佩兰意在清除在里之湿热，山楂健脾开胃，茯苓、建曲健脾助运，脾为后天气血生化之源，脾健运则湿邪可化、气血可生，通过培土生金，脾

旺则肺气充盈，卫外可固，汗出得制。加用煅磁石、合欢花以解郁安神，緩解患者焦虑情绪。以上诸药合用，则汗出得止、肺卫得固、脾得健运、湿邪可除，头部气血运行顺畅，肌肤、毛窍濡养润泽，则新发可生、脱发可固，发得其正常生理代谢。

6小结

脱发的发病率日益上升，但其病因病机复杂，治疗周期长，且疗效难以维持。中医认为发为血之余，其生长根本在肝肾脾，发的生长与旺盛与气血、五脏关系十分密切。而汗、发以气血津液及五脏为纽带，汗、发之间生理上相连，病理上相关，从汗论治脱发能达到意想不到的效果。

参考文献：

［1］杨淑霞.原发性瘢痕性脱发发病机制和治疗研究进展［J］.中国医学文摘：皮肤科学，2016，33（4）：496-502.

［2］吕德，罗再琼，彭宁静，等.论玄府在中医理论中的地位和作用［J］.中医杂志，2013，54（6）：539-540.

［3］吴华，吴景东.从玄府学说辨治脂溢性脱发［J］.环球中医药，2021，14（9）：1653-1656.

［4］孙宇鹏，张伟.从五脏相关论治“肺胀”汗证［J］.中医药学报，2016，44（1）：6-8.

［5］唐前烨，徐成贺.《内经》对“汗”论述的探讨［J］.中医药研究，2001，47（2）：5-6.

［6］施蕾，郑瑀，许琳洁，等.《伤寒杂病论》多汗证之病因证治［J］.中医学报，2019，34（4）：693-696.

［7］黄飞龙，钱林超.汗证从心论治初探［J］.光明中医，2009，24（11）：2055.

［8］陈书佩，危剑安.浅议“汗为心之液”［J］.北京中医药，2012，31（9）：676-678.