基于阶梯护理模式的心理干预在癌症病人中的应用进展

李会敏,闵 燕,洪伊荣,张丹丹

根据国际癌症研究机构(IARC)的在线数据,2020年全球癌症新发病例中24%来源于中国,全球癌症死亡人数中中国约占30%[1]。中国癌症病人的焦虑和抑郁症发病率高达49.7%及54.9%,且其自杀率约是欧美国家的2倍[2](63.17/10万人)。在临床实践中,几乎所有的癌症病人会出现不同程度的心理问题,在整个患病过程中出现焦虑、抑郁、恐惧等多种痛苦的心理体验[3-4]。癌症的诊断和治疗可使病人心理困扰水平升高,也可导致病人治疗依从性降低、生活质量下降、预后较差,给家庭、社会、医疗卫生系统造成沉重负担。有研究表明存在抑郁症时,癌症病人的年度医疗保健费用将高出113%[5]。阶梯护理模式(stepped care model,SCM)作为一种日益流行的针对常见精神障碍疾病的治疗模式,具有针对性强、成本低、最大限度发挥现有资源有效性、能满足病人心理服务需求的优势[6]。本研究拟对国内外基于SCM的心理干预方案在癌症病人中的应用研究进行综述,以期为提升我国癌症病人的心理护理干预水平、提高病人生活质量、节省家庭经济费用、减轻医疗系统压力提供参考。

1 SCM概述

SCM是在疾病治疗中高效分配治疗资源的一种精神卫生保健模式,旨在通过最低强度的自助逐步过渡到更高强度的专业治疗,实现增加服务的覆盖面、最大限度提高资源利用率的目的[7-8]。因其应用领域广泛,国际上没有标准化的定义,通常被概念化为“金字塔”(如图1所示),从模型底部到顶部,治疗强度逐级递增[9]。SCM有两个核心特征。①最小限制性:指对病人、医护人员日常生活影响小,同时产生的医疗费用低。②自我矫正:系统监测、评估,调整实施过程,如果当前治疗没有获得显著受益,则会给予更高层次的强化干预[6]。

图1 SCM模型图

SCM的受益人群:心理困扰程度更重的病人SCM的作用效果可能更加明显。Krebber等[10]在对头颈癌和肺癌病人的SCM心理社会治疗中发现,相较于焦虑、抑郁程度低的病人,SCM对明确诊断为抑郁症或焦虑症病人的影响更强。该团队再次探讨基于SCM的某些环节对头颈癌和肺癌病人的心理干预效果,发现前两个环节对心理痛苦程度重但在其他方面表现良好的病人作用效果更好[11]。有Meta分析[12]同样证实了这一点。因此,将SCM应用到有严重心理困扰病人的治疗中,或许对病人的恢复更有利。

2 SCM实施步骤

不同研究SCM实施步骤、持续时间略有差异,但都把自助作为重要组成部分,遵循“以低成本、低强度方式作为初始干预”准则[8,13]。SCM有4个主要步骤[14-15]。①观察等待:此过程不对病人施加额外心理干预,因部分病人的情绪障碍可能会随时间自愈[16]。②自助指导训练:通过互联网或小册子等实现,促进病人了解疾病相关知识和认知行为疗法(CBT)。研究者可通过互联网或电话等手段对病人远程指导,病人也可通过阅读小册子、互联网自助等来实现自我调整。有研究表明自助干预的效果往往是最佳的[8]。③面对面解决问题课程:研究者协助病人将其日常生活中关注的问题划分为3类,A类为相对不重要的事情(与基本生活质量无关的事,如对工作的影响等);B类为重要且可以解决的问题(如治疗后功能康复,恢复社交活动等);C类为重要但无法解决的问题(如患有癌症或其他严重疾病的事实等)。研究者通过面对面交谈方式对病人进行个体化干预,重点解决B类问题,改变病人负面认知、增强病人积极面对现实的信心。④转诊至心理咨询师或全科医生处治疗:病人自主选择心理疗法或药物治疗。选择心理疗法的病人,研究者需将其转介给心理咨询师;选择药物治疗的病人,研究者负责联系医生帮助其制订精神药物治疗方案,病人需另外付费。并非所有病人都要完成SCM的完整步骤,每一步结束后进行评估,病人精神障碍症状转好即可停止。

3 SCM在癌症病人中的应用进展

1976年Smith[17]首次提出“阶梯式护理方法”(stepped care approach),1993年Abrams等[18]将其模式化,提出SCM,认为其有可能帮助吸烟者完全戒烟,并具有一定的成本效益。随着国际社会对社会心理问题的不断关注,SCM被广泛应用于尼古丁依赖、强迫症、创伤后应激障碍,取得了良好效果[19]。英国、澳大利亚、新西兰等多个国家临床指南中推荐用SCM对常见心理精神障碍病人进行干预[6]。2016年癌症病人抑郁症的临床实践指南指出用SCM评估病人抑郁严重程度,为癌症病人提供心理支持[20]。这些指南的颁布为SCM用于癌症病人的心理护理提供了理论支撑。1982年美国学者Curb等[21]首次将SCM用于乳腺癌病人相关研究中,随后国外开展了多项关于SCM对癌症病人效果的研究,包括血液癌、头颈癌和混合癌症病人组等。SCM被认为是有效改善病人心理状况的一种护理模式,已成功用于癌症病人的心理护理中[22]。SCM在国内癌症病人中应用较晚,2019年展阳妮等[23]将SCM应用于头颈癌病人心理困扰中,随后武佩佩等[24]针对乳腺癌合并抑郁病人构建SCM,林迪等[25]将SCM用于甲状腺癌术后病人的情绪认知干预,这些研究为SCM在我国癌症病人中的应用提供了重要参考意义。

4 SCM在癌症病人中的应用效果

4.1 缓解焦虑、抑郁情绪 Fann等[26]在老年癌症抑郁病人中应用SCM发现,在干预6个月、12个月时,55%、39%的干预组病人抑郁症状(SCL-20)评分较基线降低50%或更多,这一比例明显大于常规护理组的34%、20%,且具有一定的长期效应,在干预结束后6个月、12个月这种差异仍然存在。Ell等[27]研究表明,与常规护理相比,SCM干预显著改善了低收入癌症病人的抑郁症状。国内多项研究[28-29]同样支持此结论。SCM改善病人负性情绪的可能原因为,通过逐步强化的心理干预方式使得病人情绪认知、身体症状的自我调节与管理能力不断增强,另外专业心理护理人员的加入,能针对不同病人给予特殊化的心理照顾,改变以往普适性的劝慰或心理疏导,提高了心理护理效果。

4.2 减轻癌症复发恐惧感 癌症复发恐惧(fear of cancer recurrence,FCR)是指对癌症可能会复发或进展的恐惧、不安或担心,是癌症幸存者常见的未得到有效帮助的心理症状之一[30]。Pradhan等[31]提倡在SCM中对具有FCR“亚”临床症状、中度症状、最严重症状的病人分别给予强度逐级递增的干预措施,以满足各层次病人的心理需求。Custers等[32]认为针对病人FCR水平不断波动的现状,使用SCM对病人FCR进行多次评估可能是最适宜的。SCM对解决癌症病人的FCR可能具有一定作用,但国内外相关研究尚少,仅有澳大利亚学者[33]针对转移性黑色素瘤病人FCR运用了SCM,其根据幸存者的需求水平提供相应的干预,轻中度症状者通过在线或手册等方式实现自助,而更昂贵的专业化指导则用于解决更高水平的症状,以此来增加癌症病人获得心理资源的可及性。虽然该研究目前只是一个注册方案,研究结果尚未报告,但其将为SCM缓解癌症病人复发恐惧情绪提供更具说服力的证据。

4.3 改善睡眠状况 Savard等[34]针对177例混合癌症病人开展基于SCM的失眠认知行为疗法(CBT-I)发现,相较标准化的CBT-I,其在降低病人失眠严重程度与提高睡眠效率方面的效果毫不逊色,且更具可及性及成本效益,使其有望成为标准化CBT-I的替代方案。Zhou等[35]对患有失眠症的癌症幸存者开展基于SCM的单臂试验,在实施睡眠教育和CBT-I这两种低强度的护理后进行4周随访发现,分别有88.2%和100%的病人报告睡眠状况改善。艾芳等[28]针对胃癌病人的研究表明,与常规护理相比,SCM能缩短催眠时间、提高病人睡眠质量,与韦金霞[36]的研究结果一致。SCM可以有效缓解癌症病人失眠状况,可能的原因是SCM先提供“入门级”易于获得的治疗,以最低的治疗强度、成本提供干预,增加了CBT-I的可获得性,同时给病人带来最少的不便,从而更好地提高病人参与率,促进睡眠相关行为改变。

4.4 降低医疗成本 Rissanen等[37]针对156例癌症病人的研究发现,相较常规组,SCM组更具成本效益,累积成本低的概率为96%。为评估其稳健性额外做了4次分析,SCM组成本低的可能性仍在90%以上。Singer等[38]针对癌症病人的研究表明,与常规护理相比,SCM能有效避免额外的医疗花费,给有经济困难的住院病人带来福音。林迪等[25]针对甲状腺癌病人的研究表明,SCM组相较常规组住院时间明显缩短、治疗费用整体降低。SCM能有效降低医疗成本的原因可能是大部分病人受益于低成本的自助干预。有Meta分析表明自助管理疗效可靠,可使SCM在兼顾疗效的同时降低医疗成本[8]。

5 优化SCM的应用建议

5.1 添加紧急程序,设立危急值 Krebber等[10]提议如果当前治疗没有取得显著效果,就应做出调整。对病人病情进行更深层次的研究,从而制定出符合病人的治疗方案,以此决定是否进行完整的SCM。针对病情危急者,可适当跳过某个环节,直接进行核心步骤。基于此,SCM可进一步调整为个性化的SCM方法。《成人慢性病抑郁指南》中指出应对传统SCM做相应改编,增添紧急程序,针对有自杀倾向的病人可直接进行更高层次的干预[39]。杨艳萌等[40]针对肿瘤病人康复问题构建“五位一体”的SCM,将重度不良情绪病人纳入危急值管理,追踪观察该类病人的心理状况、详细记录危急值、邀请精神科医生进行会诊,使负性情绪严重和有自杀倾向的病人得到及时治疗。针对病人心理困扰程度的不同,设计个性化治疗方案,必要时可跳过相应步骤,直接实施更高级别的心理护理,进一步完善SCM,使精神障碍病人得到及时救治。

5.2 痛苦筛查后转诊 识别出癌症病人中情绪困扰和精神疾病较为严重的个体具有重要意义,但临床中只有少数癌症幸存者被筛查出并接受了社会心理治疗[41]。国内有学者用医院焦虑抑郁量表焦虑亚量表(HADS-A)或抑郁亚量表(HADS-D)对有焦虑或抑郁症状的病人进行筛查,并指导其获得相应的社会心理服务[23]。有研究表明,仅筛查不足以改善病人痛苦,筛查后进一步的评估特定需求和适当的转诊治疗才有可能改善病人预后[42]。Schuurhuizen等[16]在转移性结直肠癌病人心理困扰的试验中对病人进行筛查、分诊和转诊的组合措施,并未对病人的痛苦带来明显的改善效果。但这并不能否定其作用,联合方法的薄弱效果很可能是SCM使用率低导致的。在进行SCM之前,应先对病人进行痛苦筛查,以此确定需要进行心理干预的人群,之后再进行适当的转诊和治疗。除此之外,在必要时还应促进医疗保健专业人员的参与。

5.3 纳入心理专科护士 在国外,相关机构在组建的SCM团队中加入临床心理学家或专业的心理健康护士,在优化SCM团队的同时,使病人得到更专业化的心理照护。在国内,张晓丽等[43]在对老年胃癌病人术后负性情绪管理时,在组建的SCM团队中纳入专科护士。杨艳萌等[40]在肿瘤病人心理康复的SCM中,设置肿瘤心理专科护士的专项岗位,促进护士向专业化方向发展的同时,进一步优化了SCM。在SCM中纳入专科护士,在一定程度上不仅可以促进专科护士走向专业化,还能使病人治疗效果更为显著。然而,目前我国在SCM中纳入专科护士尚不普遍,且SCM整体有待优化。因此,我国可进一步促进专科护士的培养,并使其接受专业心理培训或在相应病区设立专业心理治疗人员(如心理治疗师),针对SCM具体实施方案进行优化,以促使病人身心受益。

5.4 融合分级护理元素 分级护理是现阶段普遍使用的护理核心制度,其根据病人病情轻重缓急及病人的自理能力大小,在医嘱的前提下给予病人不同级别的护理,并对病人进行监测,及时评估调整,给予病人合适的护理级别,提高病人救治效率[44]。在实施SCM时可结合分级护理制度有效及时分类、自我纠正调整的特点,根据病人精神症状情况给予个体化、动态化处理,进一步完善SCM。针对轻中度精神障碍者可以给予逐级递增的心理干预,从低强度低成本的干预开始,如指导性自助,节省医疗成本;而针对重度精神障碍病人,可以直接给予更高强度的专业化心理辅导,提高救治效率。同时及时给予监测,根据治疗进度与治疗效果进行适当级别调整,在确保病人疗效的同时最大限度降低医疗成本。

6 展望

随着医疗卫生事业的不断发展,精神卫生事业也日益受到重视。癌症病人存在不同程度的焦虑、抑郁,并且其心理问题比一般疾病病人更严重,需要医务人员给予更多的心理疏导与支持。虽然我国在SCM研究领域取得一定成果,但整体而言涉及心理护理层面浅显,大多是关注病人精神障碍症状控制的有效性,SCM实施过程如何在成本、有效性和可接受性之间实现平衡仍需更进一步研究[8]。目前SCM的具体干预步骤和内容尚未达成统一,有必要进一步促进肿瘤病区心理专科护士的培养,以促进心理护理向标准化、专业化发展。基于SCM基本假设制定具体措施、与分级护理模式相结合、添加紧急程序、设立危急值以及依据国外成熟的SCM心理干预方案进行本土化研究将是未来研究的方向。