慢性病病人在双向转诊中的下转现状研究

谈学灵,李 琴

双向转诊是根据病情和不同等级医疗机构的功能定位,对病人进行上下级医院间、综合医院间或专科医院间的转院诊治过程[1]。完善的慢性病管理需要不同级别医疗机构进行分工协作,因此病人常面临双向转诊。2015年国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中指出要以慢性病分级诊疗为突破口,形成基层首诊、双向转诊的就医秩序,要畅通慢性期与恢复期病人的下转渠道[2]。但实际上慢性病病人的诊疗具有趋高性,即倾向于大型、高级别医疗机构[3-4];同时在双向转诊中普遍存在“上转容易下转难”的现状[5-7]。这既不利于慢性病的管理,又会造成医疗资源的极大浪费。为进一步完善双向转诊、促进慢性病病人合理下转,因此有必要了解慢性病病人的下转现状及相关影响因素。

1 对象与方法

1.1 调查对象 先采用简单随机抽样从成都市三级医疗机构中抽取4所医院;再从抽中的医院里采用方便抽样法抽取住院慢性病病人。纳入标准:①诊断明确的慢性病病人;②年龄≥18岁;③认知功能正常。本研究根据单纯随机抽样公式n=μα2×P(1-P)/d2进行样本量估计,设α=0.05(双侧),μα=1.96,容许误差为5%,参考相关文献的下转率(15.6%)[8]并结合地区差异,预估下转率为13%,由此计算出样本量为174人,考虑失访等因素再增加10%,即调查192人。共发放问卷210份,实际回收210份,回收率为100%;有效问卷200份,有效率为95.2%。调查对象的年龄在34～86(61.04±13.92)岁;女102例(51%),男98例(49%);离退休、在职、农民、一直无工作者分别有95例(47.5%)、37例(18.5%)、41例(20.5%)、27例(13.5%);文化程度为初中及以下、高中或中专、专科或本科、硕士及以上者分别有91例(45.5%)、65例(32.5%)、43例(21.5%)、1例(0.5%);个人月收入为(6 715.54±680.84)元;分别有2例(1%)、8例(4%)病人为自费、全公费,其余调查对象均有医疗保险或商业保险;40例(20%)病人已签约家庭医生服务。

1.2 调查工具 在参考相关文献[5,8-9]基础上自行设计“慢性病病人下转现状调查问卷”。该问卷包括病人的一般情况、慢性病患病情况、对双向转诊的认知、下转经历与意愿、病人对基层医疗机构的认知等内容。由5名专家对问卷内容进行评估,其内容效度为0.93。在预试验中测得该问卷的内部一致性Cronbach′s α系数为0.86。

1.3 调查方法 将问卷导入问卷星,由经过统一培训的3名调查员于2022年10月—2022年12月对调查对象进行面对面调查。调查时,先向调查对象说明调查目的和填写方法,然后推送问卷;调查对象独立、匿名填写问卷。调查对象完成问卷填写后,调查员立即检查问卷有无遗漏和不一致等,并及时向调查对象核实。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件建立数据库并进行统计分析。根据资料类型采用均数、标准差、例数、百分比(%)等进行统计描述;采用χ2检验、t检验进行慢性病病人下转意愿影响因素的单因素分析;多因素分析采用Logistic回归分析;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性病病人情况 140例(70.0%)病人仅患1种慢性病,患有2种慢性病病人29例(14.5%);患3种及以上者31例(15.5%)。患病率排名居前3位的疾病分别是高血压(31.0%)、糖尿病(27.0%)、冠心病(26.5%)。慢性病病人的患病时间在1～27(10.35±3.47)年。自觉病情为轻、中、重的病人分别有84例(42.0%)、66例(33.0%)、50例(25.0%)。

2.2 慢性病病人首诊现状 调查发现,超过半数(53.5%)病人生病时或自觉病情加重时会首选省市级医院就诊,选择基层医疗机构(乡镇卫生院或社区卫生服务中心)的病人占30.0%,选择县医院就诊的病人占16.5%。病人选择首诊医院的前3位原因详见表1。

表1 慢性病病人选择首诊医院的前3位原因

2.3 慢性病病人对双向转诊的认知情况 调查结果显示,分别有120例(60.0%)、23例(11.5%)病人没有听说过、不太了解双向转诊,仅32例(16.0%)病人比较或非常了解双向转诊,还有25例(12.5%)病人自评为一般了解。病人主要通过医疗卫生机构的宣传了解双向转诊,其次是通过网络、电视等媒体,再次是家人朋友告知。在了解双向转诊的57例病人中,仅21例病人对该制度非常或比较满意。

2.4 慢性病病人下转现状 调查结果显示,177例(88.5%)病人没有下转至基层医疗机构的经历;分别有14例、6例、3例病人有过1次、2次、≥3次的下转经历。通过向病人宣传双向转诊政策、下转目的、意义及流程等内容后,仍然有125例(62.5%)病人表示在病情缓解期不愿意下转,75例(37.5%)病人愿意下转。下转意愿的原因详见表2。

表2 慢性病病人下转意愿的原因

2.5 慢性病病人对基层医疗机构的认知 本研究从设施设备、药品种类、医疗技术、服务态度、便利程度、与上级医院信息共享等方面调查慢性病病人对基层医疗机构的认知。结果发现,认同度排名前3位的分别为就诊方便(81.0%)、服务态度好(63.0%)、就诊等待时间短(55.5%)。对信息共享的认同度最低(24.5%),其次是信任基层医疗技术(27.5%)。对药品种类齐全、设施设备可满足治疗需求的认同度分别为38.5%、40.0%。

2.6 慢性病病人下转意愿的影响因素分析

2.6.1 慢性病病人下转意愿影响因素的单因素分析 结果显示,患病种类少、自觉病情轻、已签约家庭医生、基层医疗机构首诊、了解双向转诊政策、有下转经历、信任基层医疗技术、认为基层医疗机构就诊方便、认为机构之间信息沟通通畅、认为基层医疗机构设备能满足治疗需要的慢性病病人更愿意下转。详见表3。

表3 慢性病病人下转意愿影响因素的单因素分析 单位:例(%)

2.6.2 慢性病病人下转意愿影响因素的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的项目作为自变量,以“是否愿意下转”为因变量,进行Logistic向前逐步回归分析(α入=0.05,α出=0.10);变量赋值见表4。结果发现,基层医疗机构首诊、已签约家庭医生、有下转经历、信任基层医疗技术的慢性病病人更愿意在缓解期下转。结果详见表5。

表4 变量赋值

表5 慢性病病人下转意愿影响因素的多因素分析

3 讨论

3.1 慢性病病人合理下转的重要性 慢性病已成为影响我国经济社会发展的重要公共卫生问题。我国目前已有3亿例慢性病病人,而且发病率依然呈上升趋势,慢性病所致死亡占比已达88.5%[10-11]。针对慢性病病人的管理体系,以社区为主的观点已成为国际共识。《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》中指出,应规范慢性病诊疗,形成基层首诊、双向转诊的合理就医秩序[12]。因此,当病人在上级医院度过急危重症期后,合理下转至基层医疗机构继续接受健康管理,不仅符合基层医疗机构的功能定位,而且有利于控制疾病、减轻慢性病疾病负担[12]。

3.2 影响慢性病病人下转的因素及对策

3.2.1 病情 虽然本研究中病情并未进入回归模型,但单因素分析结果显示患病种类少、自觉病情轻的病人更愿意下转,与高杰等[1,5,13]的研究结果一致。这可能是因为患病种类少、自觉病情轻的病人认为基层医疗机构能满足其医疗需求,就医选择更加注重便利性[13]。本研究中病人选择基层医疗机构首诊的首位原因是“离家近、方便”也证实了这一点。虽然“小病进社区、大病到医院”是双向转诊的本质要求,但如何界定大与小,这需要明确的标准。但我国目前还没有制订包括病种范围、转诊流程、保障措施等在内的、较统一的双向转诊管理规范[1,3]。许多研究也指出,因为缺乏各病种清晰明确的转诊标准导致医务人员并不清楚在何种病情下可以下转,加之医保政策限制、不适当下转可能出现的医疗责任等问题,从而导致下转不通畅[5,8,14-15]。因此,为进一步畅通下转渠道,应制订各病种清晰明确、易于实施的下转标准,使下转有据可依。

3.2.2 家庭医生签约服务 本研究的单因素、多因素分析结果均显示已经签约家庭医生服务的病人更愿意下转(P<0.05),与周润明等[16]的研究结果一致。家庭医生签约服务是以基层医疗机构为平台、以全科医生为载体,通过与居民签约建立契约关系,为居民提供基本医疗、公共卫生服务和健康管理服务[17]。签约居民在就医、转诊、用药、医保等方面具有诸多优惠[18],这可能会吸引签约病人下转。我国于2016年全面推进家庭医生签约服务,将慢性病病人列为优先覆盖人群,并提出“2020年基本实现全覆盖”的工作目标[18]。但本次调查及相关研究发现,慢性病病人的签约率不高,分别为20.0%、26.2%[13]。结合签约病人更愿意下转,领导层应加强家庭医生签约服务与分级诊疗制度建设的衔接。此外,基层护士作为家庭医生团队的主要成员,也可通过加强宣传、提升服务质量等来促进居民签约。

3.2.3 首诊机构、下转经历及基层医疗技术 本研究不仅发现慢性病病人基层首诊率、下转率、对基层医疗技术的信任度均较低,分别为30.0%、11.5%、27.5%;而且还发现基层医疗机构首诊、有下转经历、信任基层医疗技术的病人更愿意下转(P<0.05)。相关研究也得出了相似结果[1,6,9,16,19]。当前优质医疗资源主要集中在大医院,基层医疗机构普遍存在医疗水平低、设施设备简陋、药品配备不齐全等问题。而病人在医疗消费上往往具有趋高心理,更看重医疗技术、服务质量等[20]。这可能导致慢性病病人不愿意在基层医疗机构首诊或下转至基层。马丽[9]的研究也指出,无论是医务人员还是病人均认为诊疗水平低是影响选择基层医疗机构首诊和双向转诊的主要原因。因此,加强基层医疗机构服务能力与基础设施建设、完善基层医疗机构的“网底”功能,是促进基层医疗机构首诊、合理下转的根本措施。虽然国家近年来采取了一系列举措,如全科医生定向培养、基层在岗医生学历提升、组建医疗联合体、对口支援、医生多点执业等来提升基层医疗服务,但依然任重而道远[2]。

3.2.4 知晓双向转诊 调查发现,绝大多数慢性病病人(71.5%)没有听说过或不太了解双向转诊,与高杰等[1,9]的研究结果相似。这可能与宣传力度不够有关。结合本研究中病人主要通过医疗机构了解双向转诊及相关研究发现上级医生对双向转诊知晓情况不理想[5,9],提示上级医院今后应在医生中加强双向转诊的培训,使他们熟悉转诊流程,鼓励并积极引导恢复期病人下转[16]。同时,基层护士作为慢性病社区管理服务的主要提供者,应在工作中积极引导病人去发现基层医疗服务在慢性病管理中的优势,并加强双向转诊的宣传工作。本研究还发现,虽然了解双向转诊的病人更愿意下转(P<0.05),相关研究也得出相似结果[5,16];但是在向病人宣传双向转诊政策后,依然有62.5%的病人不愿意在缓解期下转;而且在了解双向转诊的病人中只有36.8%的病人对双向转诊感到满意。双向转诊作为分级诊疗制度的重要组成部分,医生和病人都认同它在合理利用医疗卫生资源、提高服务效率、缓解看病难看病贵等方面的作用,但是在实践中却并不顺利,尤其是下转问题[3,5,21]。究其原因是多方面的,诸如政策法规不完善、经济发展与医疗技术水平、医院之间的利益冲突与信息不能共享、转诊手续繁杂等[3,6]。因此,为进一步完善双向转诊,不仅需要继续在居民中加强宣传力度,更需要政府、医院、财政、医保、药品保障、信息建设等方面的共同努力。

4 小结

合理下转有利于规范慢性病的全程管理,也是合理配置医疗资源的重要举措。本研究发现,慢性病病人基层首诊率、下转率、对基层医疗技术的认同度均较低。双向转诊涉及医疗卫生体制改革的多个层面,本研究仅从病人角度探讨了人口学特征与病情、首诊选择、下转经历、对基层医疗机构的认知等因素对病人下转愿意的影响,因此有必要在今后的研究中从其他角度进一步探讨。