鹦鹉热衣原体肺部感染1例的药学监护

冯 洁 刘金春 高金宝 时友忠 安洪亮

鹦鹉热衣原体是一种细胞内寄生、革兰染色阴性、有独特繁殖能力、致病力强的病原体[1]，可引起人类、多种动物呼吸道及消化道的感染[2]，是人畜共患疾病。本文通过回顾1例鹦鹉热衣原体肺部感染患者的诊治经过，分析药师协助医师确定此类患者的抗感染药物治疗方案。

1 病历摘要

患者，男，58岁，因“发热7天”于2021年5月8日来南京大学医学院附属鼓楼医院入院。患者5月2日受凉后出现寒战、发热，热峰41.5 ℃，伴头晕、头痛、乏力、纳差、气喘、口干，至当地医院就诊，予静脉输液治疗（具体药物不详），体温无明显好转。5月6日查白细胞计数3.8×109/L，血小板计数79×109/L，CRP 119.1 mg/L，当地医院考虑“发热伴血小板减少综合征”可能，遂转至医院急诊。急诊查布尼亚病毒核酸阴性，胸部CT示“左肺下叶炎症”，予头孢唑林钠、莫西沙星、甘草酸二铵等治疗，患者仍有高热，热峰在40 ℃以上，伴随症状同前。为求进一步诊治，患者于5月7日至感染科门诊，门诊拟“发热待查”收治入院。

既往史：40年前有血小板减少史；1年前有颈部血管粥样斑块（自行服用阿司匹林、阿托伐他汀片，具体剂量不详）；半月前有胃部不适（中药护胃治疗，具体药物不详）。查体：体温39.8 ℃，脉搏98次/min，呼吸19次/min，血压126/76 mm Hg；神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音；腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张；双下肢无水肿。辅助检查：血常规示白细胞计数3.5×109/L，中性粒细胞百分比76.7%，血小板计数84×109/L；凝血五项示D-二聚体0.84 mg/L；汉坦病毒抗体IgG、IgM阴性；布尼亚病毒核酸阴性；肝肾功能+电解质示γ谷氨酰转肽酶88 U/L，尿酸138 μmol/L，GPT 96 U/L，GOT 108 U/L；胸腹部CT示“左肺下叶炎症；左肺斜裂旁小结节；右肺下叶钙化灶；主动脉及冠脉管壁钙化；左肾囊肿，右肾小结石。”入院诊断：发热待查（社区获得性肺炎？自身免疫性疾病？中枢神经系统感染？）；血小板减少；肝功能损害；左肾囊肿；左肾结石。

治疗经过：患者入院后经验性予“莫西沙星注射液0.4 g，每日1次静脉滴注”抗感染治疗，“水飞蓟素胶囊140 mg，每日3次口服”护肝，辅以化痰和补充电解质等对症支持治疗。5月9日患者多次腹泻，复查GOT 145.9 U/L，GPT 125.6 U/L，遂加用“双歧杆菌三联活菌胶囊420 mg，每日3次口服”调节肠道菌群，“甘草酸二铵肠溶胶囊150 mg，每日2次口服”加强护肝。经治疗后，患者体温无明显好转，实验室检查提示红细胞沉降率加快、CRP和降钙素原明显升高，大便真菌涂片查见真菌孢子，遂于5月10日加用“头孢哌酮舒巴坦3 g，每8小时1次静脉滴注”，并予“氟康唑片100 mg，每日1次口服”抗真菌治疗。5月17日患者肺泡灌洗液二代测序技术（NGS）回报鹦鹉热衣原体11 350条序列，烟曲霉11条序列，结合5月14日胸部CT检查示左肺下叶炎症，较前进展，遂停用头孢哌酮舒巴坦，加用“米诺环素首剂200 mg/维持100 mg，每12小时1次口服”继续联合莫西沙星抗感染治疗。方案更改后，患者症状逐渐好转，未再发热，咳嗽较前减轻，继续抗感染巩固治疗。5月28日复查白细胞计数3.8×109/L，中性粒细胞百分比51.6%，血小板计数113×109/L；GPT 37.1 U/L，GOT 32.1 U/L。5月31日胸部CT示左肺炎症较前（5月21日）部分吸收。患者体温正常，肝功能恢复，一般状态可，于6月2日带药出院，继续巩固治疗。病程期间，患者感染性相关指标及抗感染药物调整见表1，肝肾功能相关指标见表2。

表1 患者感染性相关指标及抗感染药物调整

表2 患者肝肾功能指标

2 药学监护

2.1 患者初始抗感染方案分析 本例患者为中年男性，社区发病，反复高热，伴头晕、头痛、咳嗽、咳痰、乏力、纳差。入院前查外周血白细胞计数3.5×109/L，CRP 119.1 mg/L，胸部CT示左肺下叶炎症。参考《成人社区获得性肺炎诊疗指南》[3]，可诊断为社区获得性肺炎，存在抗感染的指征。考虑患者有血小板减少和血管粥样斑块等基础疾病，参考指南推荐入院治疗有基础疾病患者的抗感染方案：① 青霉素类/酶抑制剂复合制剂。② 三代头孢菌素或其酶抑制药复合制剂、头孢霉素类、氧头孢烯类。③ 上述药物单用或联合大环内酯类。④ 呼吸氟喹诺酮类。药师分析，莫西沙星属于呼吸氟喹诺酮类药物，可有效覆盖社区获得性肺炎常见的致病菌，包括非典型性病原体和厌氧菌；该药为浓度依赖性药物，具有较长的抗生素后效应，说明书推荐社区获得性肺炎的患者给药剂量为0.4 g每日1次，疗程7～14日；轻中度肝功能受损和肾功能受损[包括肾小球滤过率估值≤30 mL/（min·1.73 m2）]的患者，无需调整剂量；重度肝损和转氨酶大于5倍正常值上限的患者禁用。结合患者肾功能正常，肝功能指标GPT 96 U/L，GOT 108 U/L，高于正常值2倍左右。因此，药师建议入院后经验性予“莫西沙星注射液0.4 g，每日1次静脉滴注”，并在用药前留取相关标本培养，临床采纳。

2.2 联合抗感染方案的调整 本例患者入院予莫西沙星经验性治疗，治疗3天后，监测体温无明显好转，热峰39.3 ℃，实验室检查示CRP 153.3 mg/L，降钙素原0.638 μg/L，红细胞沉降率53 mm/h，考虑病情仍在进展，提示初始治疗失败。药师分析治疗失败的可能原因有：① 局部或全身出现感染灶的迁移。② 存在初始治疗未覆盖的病原体。③ 感染耐药菌。因此，建议临床结合影像学排查患者是否存在其他部位的新发感染；继续留取相关标本，积极追踪患者的病原学结果；在未获得病原学的情况下，结合药物的抗菌谱和药物动力学/药物效应模型，经验性更改给药方案；持续评估患者的肝肾功能，及时调整给药剂量。综合评估患者病情，考虑目前肺炎的病原体不明，不能排除耐药阴性菌感染。参考指南，头孢哌酮舒巴坦为三代头孢及其酶抑制药复合制剂，抗菌谱广，能够有效覆盖产超广谱β内酰胺酶的细菌，可弥补莫西沙星在耐药阴性菌方面的不足，并能较好地分布到上下呼吸道和肺部的组织液中。给药剂量方面，根据头孢哌酮舒巴坦说明书，肾功能正常患者的推荐日剂量为1.5～3.0 g，每6～12小时1次；在治疗严重感染时，每日剂量可增加至12 g。结合本例患者肾功能正常，肝功能轻度受损，药师建议加用“头孢哌酮舒巴坦3.0 g，每8小时1次”联合莫西沙星继续抗感染治疗，临床采纳。

2.3 患者肺泡灌洗液NGS结果分析 本例患者社区获得性肺炎诊断明确，5月17日肺泡灌洗液NGS回报鹦鹉热衣原体11 350条序列，烟曲霉11条序列。药师分析：① 患者抗感染治疗后，体温好转，干咳加重，结合NGS结果，考虑鹦鹉热衣原体感染明确，存在抗感染的指征。② NGS回报烟曲霉11条序列，考虑可能存在肺部的曲霉感染，但参考《肺真菌病的诊断和治疗专家共识》[4]的分级诊断标准，结合本例患者，危险因素方面，患者存在血小板减少和动脉粥样斑块基础疾病；临床特征方面，未发现胸膜下密度增高的结节影和晕轮征，也未发现肺实变区的液化、坏死、空腔阴影和新月征；微生物学检查方面，患者5月13日血清葡聚糖抗原G试验回报4.8 ng/mL和血清半乳甘露聚糖抗原GM试验0.07，结果均为阴性，因此判定患者不具备诊断肺曲霉菌病的依据，无针对性抗曲霉的指征。

2.4 鹦鹉热衣原体的抗感染方案 参考《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》《桑福德抗微生物治疗指南》[5]，鹦鹉热衣原体首选推荐口服多西环素或米诺环素，喹诺酮类药物也可用于衣原体属的治疗。药师查阅文献，鹦鹉热衣原体感染时，单药治疗与联合治疗的效果无明显差异[6-8]。但在体外实验[9-10]的接种过程中，对于病原体的重新分离，联合给药优于单独给药。综合评估患者病情，在经验性抗感染后，患者体温再次反复，胸部CT提示肺部炎症较前进展。因此，药师建议停用头孢哌酮舒巴坦，予米诺环素联合莫西沙星抗感染治疗，临床采纳。给药剂量方面，根据米诺环素的药品说明书，推荐起始予200 mg口服，然后维持剂量100 mg，每12小时1次；考虑患者肾功能正常，无需调整用量，临床予以采纳，于5月17日予患者“米诺环素首剂200 mg/维持100 mg，每12小时1次口服。”

2.5 药学监护的要点 用药期间，药师密切监测患者体温、血常规、肝肾功能指标及肺部影像学变化情况，及时评估抗感染疗效。给予莫西沙星期间，监测患者肝功能指标，关注肝酶指标的变化，判断是否需要调整给药剂量或停药；使用头孢哌酮钠舒巴坦期间，可能会导致凝血障碍，考虑患者有血小板减少，应监测凝血酶原时间及异常出血情况。患者应用广谱抗生素，可能会导致肠道菌群失调，考虑其曾有腹泻症状，应密切关注大便的变化，若症状加重，及时处理。米诺环素可导致光敏性皮炎，告知患者在用药期间可引起较重的晒斑反应，应避免日晒。

3 小结

药师参与1例鹦鹉热衣原体感染患者的抗感染治疗过程，协助医师制定初始抗感染方案，在病原学不明的情况下，分析患者疗效不佳可能的原因，并及时参照病原学回报的结果，协助调整给药方案进行目标性治疗，保证患者用药的有效性和安全性。鹦鹉热衣原体感染的患者，通常疾病进展迅速，可导致重度急性呼吸窘迫，甚至休克。临床在诊治社区获得性肺炎时，应仔细询问患者有无家禽的接触史，尽早留取样本培养，以明确病原学。药师也应给予密切的监控和及时有效的干预，以达到良好的疗效和改善预后的目的。