正念减压联合八段锦训练对永久性肠造口患者正念水平、睡眠质量及心理健康状况的影响

王伟民 董晓玲 王 军 吕高荣 李国鹏

1.山东第一医科大学附属肿瘤医院胃肠外科病区，山东 济南 250117； 2.山东省中医院胃肠外科，山东 济南 250013；3.山东大学护理与康复学院，山东 济南 250012

结直肠癌（colorectal cancer， CRC）是全球第3、我国第3 大常见恶性肿瘤［1-2］，手术、放疗和化疗是其主要的治疗方式。直肠癌的发病率呈上升趋势［3］。我国直肠癌类型以低位直肠癌为主，约占70% ～ 80%［4］。目前，直肠癌的治疗方式以手术治疗为主，经腹会阴联合切除术、永久性结肠造口术（Miles 术）是治疗低位直肠癌普遍、有效的方法，但术后患者将终身带有造口。肠造口患者由于自身形象改变、病耻感及对疾病预后的不确定性等原因［5］，加之治疗和造口产品费用所致的经济负担等，使患者长期处于高压力状态，因此患者术后普遍存在心理问题。研究表明，约40%的直肠癌造口患者存在睡眠质量问题［6］。一项对大约50 000名长期癌症存活者的研究发现，癌症患者的抑郁和焦虑检出率分别为12%和18%［7］。这些心理症状不仅会影响患者的生活质量，甚至影响其长期预后和生存。同时有研究指出，较差的睡眠质量对人体新陈代谢、内分泌功能、疾病预后以及死亡率均有负面影响［8-9］，也会影响患者生活质量及工作效率，导致疲劳以及社交障碍［10-11］。如何改善该类人群的心理症状目前已成为研究者关注的重点。

正念作为一种类特质，主要指对此时此刻的觉察和不加评判接纳，对于个体心理健康的维持具有重要意义［12］。因此，正念水平的提高可有助于癌症患者更好地管理症状。正念减压（mindfulnessbased stress reduction，MBSR）是提高个体正念水平的有效手段，通过MBSR培养患者的正念思维，可调节患者不良情绪、提升正念水平、改善睡眠质量，从而让患者拥有良好的睡眠［13］。Stevens 等［14］研究发现，MBSR 可改善患者睡眠质量、增强积极情绪、减轻焦虑和抑郁症状、改善记忆和执行功能。研究报道，MBSR可以有效改善造口患者的睡眠状况、焦虑抑郁及生活质量［15］。八段锦作为中医健身功法，能改善练习者的心理功能和身体素质，提高个体的生存质量，对改善失眠患者的睡眠质量也有很好的效果［16-17］，然而将其应用于造口患者却鲜有相关报道。本研究采用MBSR 联合八段锦训练手段，对永久性直肠癌造口患者进行干预，研究其对正念水平、睡眠质量及心理健康状况的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取山东第一医科大学附属肿瘤医院2021 年1月至2022年1月收治的120例Miles造口术后患者为研究对象，以入院时间为序，采用随机数字表法将受试者分为干预组（n= 60）与对照组（n= 60）。纳入标准：（1）Miles 术后1 个月 ～ 1 年且病情稳定；（2）年龄 ≥ 18岁；（3）无听力障碍、无肢体活动障碍、无认知沟通障碍；（4）小学以上文化程度、会使用微信。排除标准：（1）既往有长期慢性疼痛、严重的躯体疾病、睡眠障碍、精神疾病、合并其他系统疾病或存在术后并发症的患者；（2）正在接受其他运动或心理干预的患者；（3）接受过正念减压训练或八段锦训练的患者。本研究已通过医院伦理委员会批准。所有患者均知情同意且自愿参加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 给予常规治疗与护理。采用结直肠外科常规治疗方案，包括围手术期功能锻炼、用药指导、各种引流管的指导、饮食指导、造口用品使用及更换方法指导、造口及造口并发症等知识宣教，观察并记录造口情况等。

1.2.2 干预组 在对照组的基础上，进行正念减压联合八段锦训练干预。正念训练以5 d 为1 个周期，连续进行8个周期的干预。主要内容包括：第1周期，每天身体“扫描”45 min加正念呼吸10 min（每周找1 样例行的活动进行练习，如刷牙、穿衣、进食等）；第2 周期，同上；第3 周期，每天身体“扫描”和躺式正念瑜伽交互练习45 min 加正念呼吸15 ～ 20 min加觉察1件令其愉悦的事，并记录经验、身体及心理感受；第4周期，每天身体扫描和躺式正念瑜伽交互练习45 min加正念呼吸15 ～ 20 min加觉察1件令其愉悦的事，并记录经验及感受；第5 周期，每天静坐冥想和立式正念瑜伽交互练习45 min，觉察想法、情绪以及对压力的惯性反应；第6 周期，每天静坐冥想和立式正念瑜伽交互练习45 min，将觉察带入对饮食的选择；第7 周期，每天自选项目练习45 min（本周可尝试正念行走），将觉察带入早晨起床时刻；第8周期，每天静坐冥想/瑜伽/身体“扫描”/正念行走（至少2 次身体“扫描”），在日常生活中培育正念［18］。八段锦训练以国家体育总局2003 年颁布的“健身气功·八段锦”为标准。

具体实施过程为：（1）成立干预小组，共5 名成员，包括1名中医学健身专业医师，1名国际造口治疗师，1 名省级造口专科护士并已获得国家心理咨询师资格证，2 名心理学专业研究生；（2）通过查阅文献、头脑风暴、小组讨论后，确定干预策略和具体实施方法等内容；（3）使患者了解研究目的和意义，并对患者干预期间的研究内容等信息保密，所有患者在入组前进行一般资料、睡眠质量、正念水平、心理健康状况的基线测评，干预结束后再次对2 组患者的睡眠质量、正念水平、心理健康状况进行测评。（4）正念训练实施过程：国际造口治疗师及造口专科护士经统一培训后，出院前1天，为干预组患者在示教室进行一对一的正念减压训练指导，包括线下和线上2部分。线下部分：①了解阶段，培训人员播放音频，演示并指导肠造口患者训练1次；②熟知阶段，患者在培训人员的语言指导下训练3次；③掌握和运用阶段，患者自行进行正念减压训练3次，确保研究对象能进行正确的正念减压训练。线上部分：④干预阶段：按照时间节点，建立干预组患者微信群，以微信链接形式进行推送，以5 d为1个周期，连续进行8 个周期的干预。（5）八段锦训练实施过程：主要包括线下和线上2 部分。线下部分：①了解阶段，邀请中医健身学专业医师讲授八段锦功法的理论和套路，发放八段锦学习手册；②熟知阶段，借助视频播放，由专业医师带领患者练习八段锦2遍；③掌握和运用阶段，患者自行练习八段锦，确保研究对象能正确练习八段锦，集体训练后使得干预对象能按照微信平台推送的视频在家中自行复习和练习。每一式的动作要到位、姿势要准确；练习时要和呼吸、意念紧密配合。线上部分：④干预阶段，利用微信公众号平台，推送国家体育总局录制的八段锦口令版视频，每周5 次，每次练习全套功法2 遍，约30 min。共8周，计40次。质量控制：线下部分，由2名研究者同时评估合格；线上部分，患者每天训练完打卡，同时上传60 s 的训练视频，每天定时督促患者训练。累计缺席5 次及以上者为无效干预，不作统计学处理。

1.3 观察指标

在干预前及干预结束后立即采用统一的指导语和填表方法指导患者完成调查问卷。

1.3.1 匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）［9］该量表广泛用于人群的睡眠质量测评，由19 个自评和5 个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，计分的18 个自评条目组成7 个维度：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍。每个维度按0 ～ 3等级计分，累积各维度得分为PSQI总分，范围是0 ～ 21分，分数越高，表示睡眠质量越差［10］。本研究中的Cronbach α 系数为0.85。

1.3.2 正念注意觉知量表（mindful attention awareness scale， MAAS） 该量表广泛用于测量个体正念水平，对冥想群体和非冥想群体都有很好的适用性。该量表中的15道条目涵盖了情绪、认知以及人际关系的各个方面。计分方式采用从1（几乎总是）到6（几乎没有）的6级计分，该量表在癌症患者人群的应用中，已被证实具有良好的信效度，本研究中的Cronbach α 系数为0.88。该量表总分的高低代表个体在日常生活中正念水平的高低［19］。

1.3.3 心理困扰调查表（Kessler psychological distress scale-10， K10）［20-21］该量表广泛用于人群心理健康状况的测评，包含10 个项目，主要评估个体在过去4周内经历的心理焦虑和压力水平等相关症状的频率。量表仅含有10 个条目，每个问题有5个答案。相应的赋予分值从1（几乎没有）到5（所有时间）的5 级计分。本研究中的Cronbach α 系数为0.90。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0软件进行数据描述和分析。计数资料采用n（%）描述，组间比较采用χ2检验，两组等级资料比较采用秩和检验（Z）。符合正态分布且方差齐性的计量资料以均数 ± 标准差描述，偏态分布的数据用中位数和四分位数间距（P25，P75）描述，组间差异比较采用独立样本t检验，采用重复测量资料方差分析对干预效果进行验证。检验水准α =0.05。

2 结 果

2.1 研究对象的基本情况

本研究入组的120例患者均按照研究标准完成干预和研究调查。2组研究对象在年龄、性别、文化水平、婚姻状况、月经济收入、术后造口时长、造口及周围皮肤并发症及造口知识了解程度的分布上差异无统计学意义（均P> 0.05）。详见表1。

表1 2组Miles造口术后患者一般资料比较［± s，n（%）］

表1 2组Miles造口术后患者一般资料比较［± s，n（%）］

一般资料年龄/（岁）性别男女文化水平小学或初中高中或中专大专及以上婚姻状况已婚离婚、丧偶、未婚月经济收入/元≤ 1 000 1 000 ～ 2 000 2 000 ～ 3 000 3 000 ～ 4 000 4 000 ～ 5 000> 5 000术后造口时长1 ～ 3个月> 3个月有造口及周围皮肤并发症造口知识了解程度了解部分了解不了解干预组（n = 60）58.53 ± 14.61 42（70.0）18（30.0）30（50.0）23（38.3）7（11.7）55（91.7）5（8.3）14（23.3）15（25.0）6（10.0）10（16.7）3（5.0）12（20.0）50（83.3）10（16.7）8（13.3）12（20.0）24（40.0）24（40.0）对照组（n = 60）57.55 ± 13.21 40（66.7）20（33.3）33（55.0）19（31.7）8（13.3）58（96.8）2（3.2）17（28.3）9（15.0）10（16.7）9（15.0）4（6.7）11（18.3）49（81.7）11（18.3）7（11.7）14（23.3）17（28.3）29（48.4）t/χ2/Z 0.429 0.154 0.376 1.365 0.147 0.058 0.076 0.474 P 0.668 0.845 0.707 0.439 0.883 0.999 0.999 0.635

2.2 干预前后2组患者睡眠质量评分比较

重复测量方差分析结果显示，Mauchly’s 球形检验P> 0.05，满足球形假设，2组患者的睡眠质量总分及其6个维度评分（催眠药物使用维度除外）在时间、组别及时间和组别的交互效应方面差异均具有统计学意义，表明正念减压联合八段锦干预效果显著。进一步的差异比较结果显示，干预前，2 组PSQI中的7个维度评分及总分比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；干预结束后，干预组PSQI 中睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍6 个维度评分及总分显著低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.001），而在催眠药物维度上差异无统计学意义（P> 0.05），详见表2。

表2 干预前后2组Miles造口术后患者睡眠质量评分比较（xˉ ± s）

2.3 干预前后2组患者正念水平评分比较

重复测量方差分析结果显示，Mauchly’s 球形检验P> 0.05，满足球形假设，2组患者的正念评分在时间、组别及时间和组别的交互效应方面差异均具有统计学意义，表明正念减压联合八段锦干预效果显著。进一步的差异比较结果显示，干预前，2组患者的MAAS 评分差异无统计学意义；干预后，MAAS评分均提高，并且干预组显著高于对照组，差异具有统计学意义（t= 10.141，P< 0.001），详见表3。

表3 干预前后2组Miles造口术后患者正念水平评分比较（xˉ ± s）

2.4 干预前后心理健康状况评分比较

重复测量方差分析结果显示，Mauchly’s 球形检验P> 0.05，满足球形假设，2组患者的焦虑、抑郁及心理健康总分在时间、组别及时间和组别的交互效应方面均具有统计学差异，表明干预效果显著。进一步的差异比较结果显示，干预前，2组患者K10量表评测中焦虑、抑郁2个维度评分及总分比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；干预后，干预组的评分在焦虑、抑郁2 个维度及总分都低于对照组（t=−16.550，−17.699，−20.508；P< 0.001），详见表4。

表4 干预前后2组Miles造口术后患者心理健康状况评分比较（xˉ ± s）

3 讨 论

3.1 永久结肠造口患者存在多种生理和心理问题，亟待临床干预

癌症患者较易出现睡眠障碍、焦虑、抑郁及其他情绪化问题。永久结肠造口患者在治疗后长期生存过程中因佩戴肠造口袋，更会引发诸多问题，如睡眠障碍、排便方式改变、夜间不规律排便、体型、气味、排泄声、社交障碍及经济压力等。部分患者减少社交活动，甚至自我隔离，易加重上述问题，

从而形成恶性循环［22］。目前绝大部分永久结肠造口患者仅接受常规干预，少部分接受MBSR 干预包括正念冥想、身体“扫描”、正念行走、正念瑜伽和正念放松技巧。Chen 等［23］对存在睡眠障碍的患者进行标准的8 周MBRS 干预，使用客观测量工具评估睡眠质量，并进行干预后的长期随访。结果表明，进行5 次或更多MBRS 疗程干预后，患者的睡眠质量有显著改善，具有实际的临床意义。研究显示，八段锦属于适度的有氧运动，适合肿瘤患者尤其恶性肿瘤患者康复锻炼，能够通过肢体锻炼增强机体免疫水平，促进机体各个系统的恢复，改善各类肿瘤患者，如肺癌、乳腺癌、盆腔肿瘤的癌因性疲乏；同时对睡眠障碍患者尤其是老年患者的睡眠有较好的改善［24-25］。

3.2 MBSR 和八段锦联合训练可以改善永久结肠造口患者的睡眠和心理问题

本研究显示，干预后干预组患者PSQI评分显著降低，且与对照组比较，差异有统计学意义，说明MBSR和八段锦联合训练可以帮助永久性肠造口患者提高睡眠效率、减轻睡眠障碍及日间功能障碍，进一步提高了睡眠质量。此外，本研究结果显示，干预并未能显著改善患者睡眠质量中催眠药物维度评分，这可能是因为患者睡眠药物应用时长超过了干预8周的时长所致，尽管在干预8周后，睡眠质量的其他维度均具有显著改善，然而用药医嘱或患者实际的用药行为还未终止，因此患者仍旧报告了与干预之前类似的催眠药物使用情况，该结果也提示对干预远期效果评价的重要性。Rush 等［26］的研究显示，通过MBRS建立意志力、专注于当下的体验以及培养开放和接受的态度来提高患者的正念水平，有较明显的临床效果。研究显示，长期进行八段锦训练对癌症患者心理具有较好的康复作用，其贯穿于肿瘤治疗的各个环节，可帮助患者在治疗过程中将注意力集中到治疗过程中、放松身心、提高患者治疗积极性，进而提高患者的正念水平，是一种简便易行，值得在临床广泛推广的肿瘤康复方案［24-25］。本研究显示，干预后研究组患者MAAS 评分显著升高，且与对照组比较差异有统计学意义，说明MBSR和八段锦联合训练能够提升永久性肠造口患者的正念水平，有效调节负性情绪。

3.3 正念和八段锦联合训练的潜在作用机制分析

Garland等［27］研究发现，通过MBRS的多种正念冥想、身体意识、瑜伽等方式能唤醒内心的专注力，帮助个体减压，加强情绪管理，提高心理调节能力，减少患者的病耻感，改变应对方式，从而改善患者的心理状态。Goyal 等［28］进行的Meta 分析发现，MBRS 使心理压力的多个负面维度不同程度的减少，显著降低了患者的焦虑、抑郁等负性情绪，有效改善了肿瘤患者的心理健康状态，对心理健康具有积极影响。研究显示，八段锦可有效调节大脑中枢、消除负性情绪及不良认知的影响，达到修身养性的目的，可有效缓解患者的焦虑、抑郁等心理问题［24-25］。本研究结果显示，干预后干预组患者K10评分显著降低，且前后差值与对照组相比差异有统计学意义，说明MBSR 和八段锦联合训练能够改善永久性肠造口患者的心理健康状况。

综上所述，MBSR 和八段锦训练可有效改善永久性肠造口患者正念水平、睡眠质量及心理健康状况，将MBSR和八段锦训练结合在一起，有利于永久性肠造口患者延长睡眠时间，提高睡眠效率及睡眠质量，减轻其焦虑、抑郁等负性情绪，改善患者生存期的心理状态，同时帮助患者提升专注力，使患者以积极、开放的心态应对治疗，这种方法可作为永久性肠造口患者一种新的、有效的非药物及心理治疗干预措施，同时医疗成本低，值得在临床推广，为未来拓宽临床治疗辅助方法的范围奠定基础。尽管如此，本研究仍存在一些局限性：所有样本都来源于同一家医院，并且样本仅限于结直肠肿瘤患者，这排除了对其他病种人群的适用性，未来应进行多中心多癌种研究。同时未进行盲法研究，且由于人力有限未进行长期追踪研究，未来将对MBSR联合八段锦训练的长期效果进行深入研究，并严格控制以上变量对试验结果造成的影响。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突