24 例泪腺黏液表皮样癌的临床特征分析

智绪爽，吴 畏，杨新吉，黑 砚，吕小辉，邓爱军

1 潍坊医学院，潍坊医学院附属医院(临床医学院)，山东潍坊 261053；2 解放军总医院第三医学中心眼科医学部，北京 100039

泪腺位于眼眶外上方泪腺窝内，是各种良性和恶性病变的好发位置。我国人群中炎性假瘤和多形性腺瘤占泪腺病变的50%以上[1]；恶性肿瘤较为少见，约占泪腺病变的25%[2-3]。黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)是一种罕见的侵袭性肿瘤，占泪腺恶性上皮性肿瘤的1% ～ 2%[4]。MEC 是由不同比例的表皮样细胞、黏液细胞和中间型细胞构成，并根据肿瘤组织病理学特征分为高、中、低3 个级别[5]。既往对于泪腺MEC 的临床特征研究较少，本文回顾性分析了24 例泪腺MEC 的临床特点、影像学表现及组织病理学特征，为临床诊治泪腺MEC 提供一定参考。

资料与方法

1 研究对象 解放军总医院第三医学中心2010年1 月 - 2021 年12 月连续收治的经组织病理学证实的24 例泪腺MEC 患者。

2 研究方法 (1)分析患者临床表现、病理分级、治疗方式和预后。24 例患者的病理切片由2 名高年资病理科主任医师进行病理分级。(2)分析CT 和MRI 的影像学特征。CT 检查采用Siemens双源Flash CT 扫描机，扫描体位采取横轴位、矢状位和冠状位，以冠状和横轴位影像学表现为确诊基础；CT 观察指标：病变的范围、形态、密度、是否有钙化及周围骨质改变。MRI 检查采用3.0T_Trio 型MR 机，头颅线圈采集，仰卧位；MRI 检查包括T1WI、T2WI 横断面以及横断面增强扫描；MRI 观察指标：占位形状、特点、是否有液化腔、是否侵犯眼外肌。

结 果

1 患者一般情况 患者就诊年龄为32 ～ 75 岁，平均56.35 岁；其中男21 例，女3 例，男女比例为7∶1；均为单眼发病。初发为泪腺MEC 19 例，泪腺多形性腺瘤术后恶变为MEC 5 例。

2 临床表现 眼球突出最常见(21 例，87.5%)，其次为眼球运动障碍(18 例，75%)，16 例眶前部可扪及肿物(66.7%)，7 例出现上睑下垂。出现视力下降5 例(20.8%)，眶周疼痛3 例(12.5%)。患者治疗前的转移情况：24 例患者中，6 例发生远处转移，其中3 例颈部淋巴结转移、1 例腮腺和颈部淋巴结转移、1 例腮腺转移、1 例多发淋巴结转移。见表1。

表1 24 例泪腺黏液表皮样癌患者的临床和人口学特征(例，%)Tab. 1 Clinical and demographic characteristics of the patients (n, %)

3 影像学表现 24 例中，10 例有CT 影像，其中7 例肿瘤呈不均匀软组织密度影，1 例可见“楔形征”(图1A)；7 例肿瘤出现钙化(图1C)，7 例肿瘤破坏周围骨质(图1B，图1C)，呈“虫蚀样”。8 例患者有MRI 影像，肿瘤在T1WI 和T2WI 以不均匀中信号为主，不均匀强化，肿瘤均出现液化腔(图2A)；3 例肿瘤侵犯颅内、鼻旁窦、颞窝(图2B)。

图1 泪腺黏液表皮样癌的CT 表现A：眼眶水平位CT 显示，右侧泪腺区占位局限于眶外壁和外侧直肌的三角间隙中，可见“楔形征”；B：眼眶水平位骨窗显示，左眶外壁骨质破坏，呈虫蚀样；C：眼眶水平位CT 显示，左侧泪腺区软组织密度影，形状不规则，可见钙化斑，破坏周围骨质Fig.1 CT images of MEC of the lacrimal glandA: CT images in horizontal axial showed the “wedge sign” in the right lacrimal gland, which refers to a sign that the tumor was confined to the triangular space between the outer wall of orbital and the lateral rectus muscle; B: Bone window at orbital horizontal axial showed a worm-like bone destruction of the left outer wall of orbit; C: CT images showed an irregularly shaped soft tissue density shadow in the left lacrimal gland area, with visible calcified spots, which destroyed the surrounding bone

图2 泪腺黏液表皮样癌的MRI 表现A：眼眶水平位MRI (T1WI)增强结合脂肪抑制扫描显示，右侧泪腺区肿块不均匀强化，侵犯右眶外直肌，内部可见液化区；B：眼眶冠状位MRI (T1WI)增强联合脂肪抑制扫描显示，病灶侵犯左眶外上壁，左侧颞肌，左侧额部脑膜，呈不均匀强化Fig.2 Manifestations of MEC of the lacrimal gland on MRIA: Orbital axial MRI (T1WI) enhanced combined fat-suppressed scan showed that the mass in the region of right lacrimal gland was inhomogeneous enhanced, invading the right lateral rectus muscle, and liquify area was visible inside; B: Orbital coronal MRI (T1WI)enhanced combined fat suppression scan showed that the lesion invaded the left superolateral-orbital wall, left temporalis and left forehead meninges. Heterogeneous enhancement was visible in the lesion

4 治疗 24 例患者均进行了手术切除，其中扩大切除3 例，完整切除19 例，局部切除2 例。手术联合放疗有8 例，手术联合化疗有2 例，手术联合放疗 + 化疗2 例。

5 术后病理 根据2001 年涎腺黏液表皮样癌Brandwein 系统病理诊断标准[6]，2 名高年资病理科主任医师诊断24 例患者的肿瘤为Grade 3 级，均为高级别泪腺MEC(图3)。12 例(50%)为泪腺多形性腺瘤部分恶变为MEC。7 例(29%)囊性成分＜20%；23 例(95.8%)可见癌巢、岛；5 例(20.8%)可见肿瘤侵犯血管；11 例标本中送检骨组织，其中9 例(37.5%)可见肿瘤侵犯骨质；20 例(83.3%)可见肿瘤侵犯神经、肿瘤细胞坏死、4 个以上的核分裂/10 个高倍视野；11 例(45.8%)可见显著核异型性。3 例接受眶内容摘除术后的患者，术后病理证实，1 例眶内容中可见肿瘤多灶坏死，1 例眶内容中可见在肌肉和纤维组织中见肿瘤组织异型性明显，1 例送检骨组织中可见异型细胞。

图3 泪腺黏液表皮样癌的HE 形态(200×)。肿瘤细胞主要由表皮样细胞和中间型细胞为主Fig.3 HE of MEC of lacrimal gland (200×). HE staining showed that the tumor cells were mainly composed of epidermoid cells and intermediate cells

6 术后复发情况 24 例患者中只随访到7 例患者的复发情况(表2)，7 例随访时间为3 ～ 68 个月(平均随访时间为22.6 个月)，随访到1 例(14.2%)复发，6 例未复发。

表2 7 例随访患者的预后情况Tab. 2 Prognosis of the 7 patients

讨 论

MEC 是常见的唾液腺肿瘤，原发于泪腺者较少[7-8]。高级别泪腺MEC 则只有零星报道，本组总结了24 例高级别泪腺MEC 临床特点、影像学表现和病理学特征。本组与Eviatar 和Hornblass[9]报道基本一致。Eviatar 和Hornblass[9]报道的25 例泪腺MEC 中发病率女性高于男性，比例为3∶2。Andreoli 等[10]报道的泪腺MEC，其男女性别分布相当。但本组男女比例为7∶1。这可能是患者选择性的差异。临床上泪腺MEC 多表现为眼眶内无痛、缓慢增大的肿块，引起突出和移位[11]。这与本研究中87.5%出现眼球突出、66.7%出现斜视、75%出现眼球运动障碍、仅12.5%出现眶周疼痛的临床表现一致。除上述表现外，本组患者多表现为眼眶外上方可扪及肿块、眼睑肿胀。本组部分患者有泪腺多形性腺瘤手术史。临床上多形性腺瘤的复发率较高且易恶变为MEC[12-13]。严重肿瘤可向颅内、鼻旁窦、颞窝等蔓延[14]。本组病例中5 例(20.8%)有此表现。

泪腺MEC 并没有特征性的影像学表现，但CT 和MRI 对于明确骨质变化的肿瘤范围具有重要意义[15-16]。泪腺恶性肿瘤的CT 扫描多表现为眶外上方软组织密度影，形状不规则，边界不清并侵犯邻近组织；周围骨质受侵犯呈虫蚀样改变；严重者肿瘤可经眶上裂区、眶顶向颅内蔓延，也可经眶外壁侵犯颞肌；肿瘤内部出现钙化斑[17-18]。本组中病例符合上述大部分表现，多为不均匀软组织影，破坏或压迫周围骨质，经眶壁、眶顶、眶上裂区侵犯额窦、筛窦和上颌窦。本组观察到有泪腺MEC 向眶尖后延伸，肿瘤局限于眶外壁和外侧直肌之间的三角形空隙中，这是泪腺恶性肿瘤中最常见的“楔形征”[19]。此征象也被认为是侵袭性泪腺疾病的影像学征象之一。MRI 示病灶在T1WI 呈中信号和中低信号混杂，在T2WI 呈中信号和中高信号混杂，全部为不均匀强化，均可见液化腔。本组可见肿瘤向颅内蔓延，侵犯额窦、筛窦、上颌窦和颞肌等邻近组织。

恶性泪腺上皮性肿瘤以手术切除为主，本组24 例均进行了手术，对于已侵犯骨或眼眶软组织的肿瘤，须行根治性眶内容摘除术；对于复发性泪腺多形性腺瘤存在恶变且侵犯骨质者，需行全部眶内容摘除术，并扩大切除受累的骨质[17]。其中1 例有多形性腺瘤手术史的患者术中因眼外肌和脂肪组织内均有瘤体浸润，行局部切除肿瘤后再次接受了扩大切除，术中刮除受累的骨质。恶性泪腺MEC 术后须行全身检查，明确肿瘤是否出现邻近组织结构蔓延或全身转移，若有全身转移，需行进一步治疗[20-21]。24 例高级别泪腺MEC患者术后均行辅助放疗。若有肿瘤转移，联合放化疗治疗[8,18]。本研究中2 例行完整切除肿瘤后，不排除肿瘤全身转移，再次接受眶内容摘除术明确诊断后联合放化疗。本组有6 例发生肿瘤远处转移，2 例术后接受了放射治疗和全身化疗，2 例接受了术后化疗。

早期有研究发现MEC 的组织学分级对肿瘤预后判断和治疗非常重要，目前最常用的组织学分级根据2001 年涎腺黏液表皮样癌Brandwein 系统分为低、中、高三级[6]。高级别的MEC 主要是表皮样细胞和中间型细胞为主的实体细胞团，部分瘤巢由黏液杯状细胞和中间型细胞组成，中间腔含有黏液[11]。高级别MEC 具有较高程度的核异形性，多核分裂和坏死，可侵犯骨、血管、神经，易复发[22]。这与本研究中高达83.3%患者的病理标本中可见侵犯神经、肿瘤细胞坏死和4 个以上的核分裂/10 个高倍视野，45.8%例可见显著核异型，9 例可见侵犯骨质相符。本研究中8 例MRI图像均可见不均匀强化的液化腔，可能与肿瘤坏死有关，也与MEC 肿瘤细胞分泌的黏液有关。尽管本组泪腺MEC 侵袭神经的比例高达83.3%，仅有1 例自述出现眶周疼痛，这与常见的肿瘤嗜神经侵袭性生物学行为引起高比例自发痛不同[23]，可能是因为侵犯的神经大多为运动神经，运动神经是传出神经。2 例出现眶周疼痛的患者，其病理切片中未见肿瘤侵犯神经，可能是由于手术标本和病理切片的局限性。

恶性泪腺肿瘤复发率很高，预后较差[23]。本研究只随访到7 例患者，术后随访时间为3 ～ 68个月(平均随访时间为22.6 个月)，1 例接受完整切除肿瘤的中老年男性患者在12 个月后肿瘤复发，而另1 例接受完整切除肿瘤的中老年男性患者术后13 个月未发现复发。其余5 例接受术后辅助放疗的患者根据影像学检查未发现肿瘤复发。目前未见关于泪腺MEC 放疗疗效的研究。术后辅助放疗的5 例患者中，3 例随访时间不足1 年；2 例随访时间超过了1 年(45 个月和68 个月)。随访病例过少和随访信息不完整可能是本研究中复发率较低的原因。

综上，我们发现泪腺MEC 具有生长缓慢、无痛的特点，其影像学表现对于明确肿瘤范围和骨质变化有重要意义。治疗以手术为主，与病理学分级有一定关系，但需警惕复发和远处转移。

作者贡献智绪爽：总体构思，数据管理，规范分析，调查研究，软件处理，可视化处理，撰写初稿；吴畏：总体构思，规范分析，方法设计，项目管理，资源提供，监督指导，审读和修订；杨新吉：项目管理，资源提供，监督指导；黑砚：规范分析，方法设计，资源提供，监督指导；吕小辉：总体构思，调查研究；邓爱军：总体构思，规范分析，资金获取，项目管理，监督指导，审读和修订。

利益冲突所有作者声明无利益冲突。

数据共享声明本论文的关联数据(DOI: 10.57760/sciencedb.07075)可在Science Data Bank 数据库(https://www.scidb.cn/s/mY3mUr)中访问获取。