以家庭为中心的赋权干预对军队离退休老干部生活质量和家庭照护负担的影响

张金梅，包蓉，李玉梅，董洁，刘立媛

人口老龄化是21 世纪世界各国面临的最严峻的问题之一，也是我国现阶段面临的一项基本国情［1］。作为老年人中的特殊群体，军队离退休老干部具有高龄、多共患病和反复住院等特点［2］。研究发现，62.5% 的老干部患有5 种以上疾病，是军队医院保健的重点对象［2-3］，老干部因自身病理生理因素，对家庭照护需求强烈，家庭照护负担重。以家庭为中心的赋权干预（family centered empowerment model，FCEM）是指医护人员与家庭成员合作，对患者及家庭成员进行赋权，最大程度地发挥家庭作用，从而改善其自我效能及对疾病的相关认知，达到促进健康的目的［4-5］。随着现代医学模式的转变，FCEM 的优势日渐凸显，逐渐被应用到老年慢性病中［6］。本研究以军队离退休老干部及其主要照顾者为研究对象，探讨FCEM 对患者生活质量、服药依从性及家庭主要照顾者照护负担的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取 2020 年6 月至2021 年5 月在海军军医大学第一附属医院虹口院区住院治疗的102 例离退休老干部及其主要照顾者为研究对象，根据患者治疗意愿不同分为对照组（n=50）和干预组（n=52），患者主要照顾者随患者入组。2 组患者和家庭主要照顾者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1～2。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 干预组与对照组患者一般资料比较

表2 干预组与对照组患者家庭主要照顾者一般资料比较

1.1.1 患者纳入标准 （1）年龄＞65 岁；（2）意识清晰，具备一定的语言理解与表达能力，无明显认知、精神障碍；（3）知情同意并自愿参与本研究；（4）有家庭照顾者。

1.1.2 患者排除标准 （1）合并有恶性肿瘤或严重肝肾功能不全；（2）有精神病史、人格障碍、智力障碍、脑损伤或脑部疾病、认知和行为障碍；（3）听力视力损害或因其他原因无法配合完成本研究。

1.1.3 家庭主要照顾者纳入标准 （1）患者的直系亲属；（2）每日照顾时长＞6 h；（3）有多名照顾者时，选取照顾时间最长者；（4）具有基本的沟通和阅读能力；（5）知情同意。

1.1.4 家庭主要照顾者排除标准 （1）领取劳动报酬的照顾者；（2）参加过相关健康教育或护理培训者。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，包括入院宣教，病区环境、规章制度介绍，展开相关健康宣教（疾病治疗相关知识指导、康复指导、生活指导及饮食指导、出院指导等），与患者家庭主要照顾者对疾病进展及治疗情况及时沟通。

1.2.2 干预组 在常规护理的基础上实施FCEM，具体方案如下。（1）成立家庭赋权团队，由1 名干部病房护士长、1 名慢病管理专家、3 名干部病房专科护士和1 名在读研究生组成。（2）人员职能分工。慢病管理专家和护士长负责制定干预计划，质量监督；专科护士负责与患者及家属沟通交流，进行健康知识宣教、技能指导及提供疾病治疗相关资源；研究生负责实施干预、资料收集与整理分析。（3）制定FCEM 干预计划。干预计划由团队成员在文献研究［7-9］的基础上并结合以家庭赋权为中心的四阶段模型［5］（①通过讨论法确定感知威胁；②解决问题的自我效能感；③通过教育参与法提高自尊；④过程和结果评价）反复讨论、修订而成，并选取10 例患者及其家庭主要照顾者进行预试验，最终形成FCEM 干预计划。见表3。（4）实施FCEM 干预计划。第1 阶段（入院后24 h 内）：感知疾病威胁，包括明确主要照顾者赋权责任和健康教育赋权，干预2 次，每次30～45 min。第2 阶段（入院后24 h 至出院前 1 d）：增加自我效能和条件控制，明确问题赋权，明确主要照顾者在照护过程中面临的主要困难，共同制定照护方案。通过设置老年人常见护理问题情景模拟演练，应急处置，开展相应的照护知识及技能培训。视干预效果干预3～4 次，每次60～90 min。第3 阶段（出院前1 d）：增加教育参与，制作老干部常见病宣教手册，明确家庭延续照护要点，对照护知识和技能进一步强化，出院后1 周内进行随访。干预1～2 次，每次30～45 min。

表3 FCEM 具体实施流程

1.3 评价指标

1.3.1 SF-36 本研究采用SF-36 健康问卷调查量表调查患者生活质量［10］，包含躯体功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）共8 个维度，36 个条目，依据公式转化为标准分，分值范围0～100 分，得分越高代表生活质量越好。该量表的Cronbach’s α 系数为0.865［10］，内部一致性良好。

1.3.2 服药依从性量表 该量表由Morisky 等［11］于2008 年编制，用于评价患者服药依从性情况。量表共包含8 个条目，总分0～8 分，其中得分＜6 分为服药依从性差，6～8 分为服药依从性中等，8 分为服药依从性好。该量表的Cronbach’s α 系数为0.825，内部一致性良好［12］。

1.3.3 中文版Zarit 照护负担量表（ZBI）该量表由王烈等［13］对由美国学者Zarit 量表进行汉化而成，共22 个条目，总分88 分，分数越低表示照顾者负担越轻。其中得分＜20 分为无负担，21～39 分为轻度负担，40～59 分为中度负担，＞60 分为重度负担［14］。该量表的Cronbach’s α 系数为0.87，内部一致性良好。

1.4 资料收集方法

对符合入组的患者及其家庭主要照顾者于入院后24 h 内和出院后1 周内进行家庭访视时收集资料。在院期间，由研究者现场发放纸质问卷，采用统一的指导语指导患者及其家庭主要照顾者填写及注意事项，填写完毕后现场检查并回收。出院后，于上门家访时采用纸质问卷现场进行效果评估。对于拒绝上门随访者采用问卷星或者手机访问的方式，或者根据患者口述，由研究者如实代为填写。

1.5 统计学处理

使用SPSS 22.0 软件对数据进行分析，计量资料采用±s描述，符合正态分布时组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数和百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预组和对照组患者生活质量评分比较

干预前，2 组患者生活质量各维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，干预组在生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 干预组和对照组患者生活质量评分比较（分，± s）

表4 干预组和对照组患者生活质量评分比较（分，± s）

维度躯体功能生理职能躯体疼痛总体健康活力社会功能情感职能精神健康干预前对照组（n=50）47.90 ± 28.79 51.00 ± 43.44 52.00 ± 24.86 49.20 ± 2.71 59.10 ± 16.95 62.80 ± 23.08 51.32 ± 49.62 57.76 ± 13.52干预组（n=52）43.94 ± 23.71 53.37 ± 42.88 54.58 ± 19.48 51.15 ± 15.64 60.58 ± 18.90 58.65 ± 23.02 55.13 ± 44.28 60.00 ± 12.19 t 值0.707-0.277-0.633-0.691-0.415 0.908-0.409-0.879 P 值0.481 0.783 0.528 0.491 0.679 0.366 0.683 0.381干预后对照组（n=50）49.20 ± 27.02 54.00 ± 41.76 57.56 ± 21.92 49.60 ± 12.12 61.30 ± 14.59 62.70 ± 15.06 55.30 ± 46.98 59.84 ± 11.28干预组（n=52）53.27 ± 18.84 72.12 ± 38.56 67.92 ± 19.58 61.44 ± 11.60 68.08 ± 12.25 70.12 ± 14.22 73.10 ± 34.37 69.92 ± 8.09 t 值-0.879-2.278-2.521-5.043-5.043-2.557-2.177-5.168 P 值0.382 0.025 0.013 0.000 0.013 0.012 0.032 0.000

2.2 干预组和对照组患者服药依从性比较

干预组患者服药总依从率（82.7%）显著高于对照组（62.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 干预组和对照组患者服药依从性比较［例（%）］

2.3 干预组和对照组患者主要照顾者照护负担评分比较

干预后，干预组患者家庭主要照顾者照护负担减轻，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 干预组和对照组患者家庭主要照顾者照护负担评分比较（分，± s）

表6 干预组和对照组患者家庭主要照顾者照护负担评分比较（分，± s）

组别对照组干预组t 值P 值例数50 52干预前39.80 ± 9.39 38.48 ± 11.36 0.638 0.525干预后39.38 ± 9.63 34.75 ± 8.55 2.571 0.012

3 讨论

3.1 FCEM 可改善军队离退休老干部生活质量

军队离退休干部多为高龄，多病共存，生活质量下降，是军队医疗保障的重要对象［15-17］。本研究结果显示，干预组患者干预后生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义，提示FCEM 可以改善离退休老干部生活质量，这与郭熙等［17］的研究结果一致。但本研究结果显示对躯体功能的评分影响较小，这可能是因为本研究的研究对象年龄较大，生理功能退化，自理能力下降是难以通过护理干预改善的。研究表明，家庭在慢病管理上起重要作用，当患者的需求未得到满足时，会发生严重的冲突，FCEM 侧重于把整个家庭作为一个团队融入到治疗的过程中，能够有效改善患者健康行为，提高生活质量［18］。FCEM 能够增加患者对疾病的感知，更有效地接收健康教育信息，改善对疾病的认知，提升自我效能，最终改善患者生活质量。其次，通过对患者及家庭进行赋权，最大程度地发挥家庭的能动作用，改善家庭支持状况，优化家庭角色和功能，促进患者情感和精神健康。

3.2 FCEM 能够提高患者服药依从性

服药依从性指患者服药行为与医嘱之间的一致程度［19］，离退休老干部患者常多病共存，需要终身服药。服药依从性差可导致疾病进展，不利于临床结局。由表5 可知，干预组患者的服药依从性显著高于对照组（P＜0.05），这与郭熙等［17］研究结果一致。FCEM 作为一种新的护理模式，能够有效利用资源，改善患者临床结局（患者依从性、生活质量和满意度等）［20］。这可能是因为FCEM 通过感知疾病威胁及健康教育赋权，提升患者对疾病的认知，提升患者疾病自我管理能力。同时，家庭主要照顾者参与可对患者起到协助和监督的作用。

3.3 FCEM 能够减轻患者家庭主要照顾者照护负担

本研究结果显示，军队离退休老干部家庭主要照顾者照护负担处于轻度水平，且采取FCEM 后，家庭主要照顾者照护负担减轻。本研究的家庭主要照顾者照护负担低于张译文等［21］研究，这可能与纳入研究对象的差异有关。（1）本研究中的离退休老干部多数在医院内聘请有偿照顾者，一位患者存在多个照顾者等情况，因此可以分担家庭主要照顾者的负担。（2）通过实施FCEM，对家庭照顾者提供指导及帮助，提升其照护知识和技能，缓解照护压力。

FCEM 能充分调动家庭参与的积极性和主动性，进而帮助重构和整合患者及家属所拥有的资源，提升资源利用能力，构建良好的家庭支持系统和完善的家庭功能，而良好的家庭系统又能促进家庭赋权干预方案的实施，两者相辅相成。

综上所述，FCEM 明显提高离退休老干部生活质量和服药依从性，减轻家庭主要照顾者照护负担。但本研究中存在家庭照顾者的变换，多人陪护等情况，使得研究样本量及干预时长受限，对研究结果造成一定的影响。