从“松散型”到“紧密型”:利益相关者理论视角下医养联合体协同治理的实现路径

何 涛 ,唐 健

(1.同济大学 中国战略研究院,上海 200092;2.西南医科大学 护理学院,四川 泸州 646000)

一、医养联合体治理困境问题的提出

近年来,随着大健康产业改革的不断深入,我国医养结合事业取得了显著成就,但依然存在“协同治理体制与多部门合作机制尚未形成”的矛盾。为了①郑吉友:《乡村振兴战略下农村医养结合型养老服务体系研究》,《广西社会科学》,2021 年第11 期。解决医疗与养老资源“融合不紧密”②夏天慧,范玲:《我国医养结合养老模式发展现状研究》,《护理研究》,2018 年第11 期。的问题,医养联合体这一新的医养结合模式在新形势下应运而生③郝晓宁,薄涛,塔娜,刘志:《我国医养结合的展望和思考》,《卫生经济研究》,2016 第11 期。。医养联合体是在医联体的基础上整合养老资源发展起来的,通常由一个区域内的养老机构与不同级别的医院组成一个医疗养老联合体,目的是实现医疗与养老资源共享和有效衔接,破解医疗和养老机构之间的发展瓶颈。目前,各地都将医养联合体作为双向转诊和分级诊疗体系的重要工具和抓手。然而,在医养联合体的组建和发展过程中,因涉及利益相关者不同个体利益诉求差异,各方难以在共同性目标上达成一致,这也导致分级诊疗医疗与养老资源互转难以真正落地,医养联合体在推进过程中遇到重重阻力,最终无法实现利益协调并达成共识的目标。基于上述现实问题,本研究通过探究医养联合体内部不同利益相关者“相互博弈,难以协调”的内在机理及其成因,并在此基础之上提出相应的医养联合体协同治理路径优化方案,这对于顺利推进“紧密型”医养联合体建设具有重要的现实意义和实践价值。

通过上述分析,探究医养联合体治理现代化最优路径的逻辑前提是理清其治理困境生成的内在机理。学界对此进行了多维度的审视与思考,主要集中在以下四个方面。一是从博弈视角出发对医养联合体治理困境进行的探究,认为各主体之间各自为政,未能有效协同。姚中进等认为医养联合体内部往往在目标上“难以达成一致,更多出现了竞争、博弈和机会主义行为”①姚中进,董燕:《医联体建设中的利益协调困境及协同治理机制研究》,《中国医院管理》,2021 年第1 期。。医养联合体内不同层级医疗机构之间尚未在相互博弈中建立“利益协调机制”,“尤其是缺乏公平有效的利益分配制度”②姚中进,黄婉晴,黎东生,许星莹.《广东省医疗联合体建设成效分析及发展对策》,《中华医院管理杂志》,2021 年第2 期。。李伟等认为“核心医院通过自身优质丰富的医疗资源与二级、基层医疗机构进行博弈”③李伟,吴洋,陈渝,胡光阔,赵晓霞:《医疗联合体异质行动者网络构建研究》,《中国卫生政策研究》,2019 年第4期。。二是从运行机制视角出发对医养联合体治理困境进行的研究,认为各主体之间相互割裂,资源不能共享。蔡蕾认为医养联合体建设处于“联而不通、动而乏力”“叫好不叫座”④蔡蕾,史纪磊,李理,单而芳:《基于图限制合作博弈有效分配原则的医疗联合体利益分配机制》,《系统管理学报》,2021 年第2 期。的困境。赵璐等认为医养联合体内部存在“转诊流程和标准不明确、转诊手续繁琐、上下级医院之间信息不够通畅、报销困难等问题”⑤赵璐,王晓雯,孔祥金,于洗河,高语萌,许馨元,陈阳:《基于计划行为理论的三甲医院患者基层首诊意愿影响因素研究》,《中国医院管理》,2021 年第4 期。。魏妍炘认为医养联合体成员之间的“互联互通仍存在较大困难”⑥魏妍炘,王振宇:《浙江省紧密型医联体托管合作的效果分析和思考—基于不完全契约理论》,《卫生经济研究》,2020 年第9 期。。井世洁认为目前许多医养联合体都面临“向下转诊困难的问题”⑦井世洁,沈昶邑:《医联体模式下医务社会工作服务路径探析—以上海市为例》,《社会建设》,2020 年第1 期。。三是从治理模式出发对医养联合体治理困境而进行的剖析,主张紧密型优于松散型。从医养联合体治理模式出发,按照联合的松紧程度来分,诸多学者都认为我国医养联合体建设主要有紧密型和松散型两种模式。凤启龙认为按照联合行为方式分来,医养联合体主要包括“纵向整合和横向联合”⑧凤启龙:《人类卫生健康共同体:长三角区域医联体发展的价值导向》,《南京社会科学》,2021 年第5 期。。孙树学等认为从实现政策目标来讲,“紧密型医养联合体优于松散型医养联合体,松散型医养联合体要向紧密型转变”⑨孙树学,蒋晓庆,李维昊,刘珏:《松散型医联体赋能基层医疗服务体系—组织竞合、政策激励与动态能力提升》,《公共管理学报》,2021 年第3 期。。四是从治理技术手段视角出发对医养联合体治理困境而进行的探讨,强调要运用信息技术破解现有困境。诸多学者都主张利用“互联网+”和大数据等现代信息技术来解决治理困境。汤少梁认为“‘互联网+’医联体是未来实现分级诊疗目标的理想模式”⑩汤少梁,龚颖:《“互联网+”医联体背景下分级诊疗的系统动力学分析》,《卫生经济研究》,2020 年第9 期。。汪三贵认为运用互联网技术加速实现“医疗资源上下贯通、医疗信息互通共享、医疗业务高效协同”⑪汪三贵,黄奕杰,马兰:《西部地区脱贫人口内生动力的特征变化、治理实践与巩固拓展路径》,《华南师范大学学报》(社会科学版),2022 年第3 期。。谢广宽认为使用互联网技术在“医院内部、医院与医院之间、医院和监管部门之间做到了信息互通”⑫谢广宽:《互联网技术对医患关系的影响》,《中国心理卫生杂志》,2015 年第10 期。。

通过对医养联合体治理困境的分析,我们可以看出,相关研究主要从博弈现状、运行机制、治理模式、治理技术手段等视角对其治理困境进行了分析,为深化医养联合体治理的理论研究与实践提供了基础和借鉴。但现有研究也存在一定局限性。比如,对医养联合体面临的现实问题讨论较多,而对医养联合体治理过程中存在的问题讨论相对较少,从而对医养联合体治理的运行机制和实践困境缺乏深刻认识;侧重于关注医养联合体治理的不同主体之间困境,忽视了医养联合体治理主体之间的协同性和系统性,因此,“缺乏对其内部运行机制的深入分析”①黄严,张璐莹:《激励相容:中国“分级诊疗”的实现路径—基于S 县医共体改革的个案研究》,《中国行政管理》,2019 年第7 期。。基于此,本研究从医养联合体治理的过程和机制出发,尝试应用“利益相关者理论”的分析框架来对医养联合体治理面临的松散化问题进行理论解析和博弈分析,在此基础之上,对医养联合体协同性治理进行科学、合理的路径创建,以期能够更好地回应医养联合体治理过程中“相互博弈掣肘、主体松散失灵”等一系列难点和焦点问题。

二、利益相关者理论:医养联合体治理的理论框架

(一)利益相关者理论引入医养联合体治理研究的缘起

20 世纪60 年代左右,利益相关者理论在西方国家逐步发展起来。总的来讲,利益相关者理论就是综合“平衡”和“兼顾”各个利益相关者的利益要求而进行的管理活动,其核心思想就是强调“平衡性”、“兼顾性”和“整体性”。与之对应的是传统的股东至上主义,该主义认为“公司是由持有该公司普通股的个人和机构所有”的传统观点,其中心主旨是只注重股东的利益,而对与公司或者企业相关的非股东利益没有做出回应。20 世纪70 年代以后,信奉股东至上主义的西方发达国家企业普遍遇到了生态环境、社会责任、人文关怀和环境伦理等一系列现实困境,而要破解这些困境都与企业运营时是否考虑了“非股东”的利益紧密相关,这也是利益相关者理论在西方企业界得到重视的主要原因之一。进入20世纪80 年代,该理论在企业界的影响迅速扩大并开始影响美英等国公司治理模式的选择,最后促进了企业管理方式的转变。医院和养老机构除了承担公益性职能以外,作为一种营利机构,都想从患者病人或养老服务对象身上获取更多的现实利益,医养联合体是“一种典型的利益相关者组织”②徐一华,陈春,王涛,周蒙滔:《利益相关者视角下的区域医疗联合体利弊分析》,《医学与哲学(B)》,2015 年第12期。。然而,医养联合体毕竟不能等同于一般性质的“营利性企业”,医养联合体不完全属于“营利性组织”,带有明显的公益性和福利性,属于准公共产品的范畴。因此,正是医养联合体这一特殊组织属性,运用利益相关者理论对其进行学理分析就有了可能。

国外来讲,较早将利益相关者理论和方法引入卫生领域并进行深度分析的是美国的布莱尔(Blair)和怀特(Whitehead)。20 世纪90 年代以后,各种类型的卫生管理机构应用该理论和方法广泛地对涉及到的卫生政策进行了分析。国内来讲,进入21 世纪后,该理论在卫生领域中的应用和发展才开始受到学界和卫生领域有关部门的关注。最初,研究者为了进行卫生领域卫生项目的评估和优化而引入了利益相关者分析方法,随后将此方法逐渐扩展至不同性质医院博弈分析、医疗纠纷治理和医疗卫生体制改革诸多领域,并且也化解了诸多棘手的矛盾和利益分配难题。目前,国内学界利用利益相关者理论对医养联合体进行分析主要集中在参与者之间的相互作用及其博弈方面。刘英梅等认为医养联合体模式下期望收益是医疗机构进行资源共享的前提,“大于零则倾向于合作,小于零则倾向于不合作”③刘英梅,董立友:《医联体模式下医疗资源共享的博弈分析》,《中国物价》,2014 年第9 期。。在利益的驱动下,医养联合体演变成核心医院的市场扩张,张群群认为“双向转诊成为变相的‘虹吸’”④张群群:《交易费用、经济组织与治理机制——诺贝尔经济学奖得主奥利弗·威廉姆森的学术贡献和借鉴意义》,《财贸经济》,2010 年第3 期。。

通过上述分析,我们可以看出目前研究者们主要是从宏观视角运用利益相关者理论对医养联合体进行了分析,但没有深入剖析医养联合体内部主体之间的博弈关系,特别是医养联合体这一新鲜事物中各主体之间的博弈困境和如何提供有效的治理路径。然而,只有识别和厘清医养联合体“内部主体间的博弈动机、博弈策略及博弈行为”①孙涛,殷东,张家睿,王真,翟春城,时宇,谢奉哲,王景慧,张淑娥:《我国区域医疗联合体的理论研究现况与实践进程》,《中国全科医学》,2019 年第31 期。,才能更清晰地从整体上描绘出其内部相互博弈的现状。因此,需要进一步剖析医养联合体内部主体博弈关系及运行机制,这也是本研究要深入探究的切入点。

(二)医养联合体利益相关者界定及其分类

20 世纪80 年代以来,国内外学界从不同维度采用多锥细分法②多锥细分法即多个维度分解看待不同种类的利益相关者,查克汉姆、克拉克逊、威勒等学者都是主张这一方法的代表人物。彭恺,周均清:《利益相关者理论与历史街区复兴》,《城市问题》,2012 年第11 期。对利益相关者进行了划分和界定。

通过表1 中相关的代表性人物和划分依据及划分类别,我们可以看出国内外学者对利益相关者界定和分类进行了不断的探索,根据多维分类标准划分为多维度类别,不同类型利益相关者在组织中承担的角色功能并不一样。

表1 利益相关者界定及其分类

表2 医养联合体利益相关者划分

随着该理论的不断发展,也不仅限于在企业管理领域进行利益相关者的研究。就医养联合体利益相关者的划分来讲,金燕认为医养联合体的利益相关者分为政府、核心医院、其他成员医院、非成员医院、患者五个方面③金燕,鲁胜锟,李绍华:《我国医疗联合体的利益相关者分析》,《中国医院管理》,2013 年第10 期。。李相荣认为医养联合体模式下各利益相关主体主要有医疗服务供给方、医疗服务需求方、筹资方三个方面④李相荣,汤榕:《基于利益相关者视角下的医联体模式动力和阻力影响因素分析》,《现代医院管理》,2018 年第5期。。相关学者对医养联合体利益相关者的划分为医养联合体治理研究引入利益相关者理论奠定了良好的基础。弗里曼(Freeman)是利益相关者理论研究的核心人物,他将利益相关者定义为能够影响企业目标或者是受到企业目标影响的个人或群体。本文将弗里曼关于利益相关者理论的定义延伸到基于医养联合体的治理领域中,即“那些能够影响医养联合体的治理目标实现,或者能够在医养联合体的治理目标实现过程影响的任何个体和群体”都可当作该行为的利益相关者。通过上述分析,综合弗里曼(Freeman)、威勒(Wheeler)、米切尔和伍德(Mitchell and Wood)及国内学者陈宏辉对利益相关者的划分标准,根据利益关涉程度大小,我们可以将医养联合体利益相关者划分为核心利益相关者、次核心利益相关者和边缘利益相关者三个层次。

通过上述表格我们首先确定了核心医院、养老机构、患者和养老服务对象等为核心利益相关者,他们是医养联合体必不可少的群体,与此具有紧密的直接利害关系,对实现医养联合体的利益目标起着十分重要的作用;其次,将地方政府、投资方、医生归为次核心利益相关者,他们与医养联合体形成较为密切的关系,但其重要性地位显然低于核心利益相关者;最后,将其他成员医院与社会组织归为边缘利益相关者。相较前两类,这种类型的利益相关者在医养联合体内部处于较低层次,重要性、参与度和利益关切度相对均较低。三种不同层次、不同类型的利益相关者作为有机整体,为实现医养联合体协同善治共担风险、共享利益。因此,本研究将医养联合体治理的利益相关者确定为政府、核心医院、养老机构、基层医院、患者、医生以及其他利益相关者。

三、“松散型”医养联合体治理困境内在机理的理论解释

从利益相关者理论来审视当前医养联合体治理困境问题,不同利益相关者对于医养联合体都具有不可推卸的责任,通过对政府、核心医院、养老机构、基层医院、患者、医生不同行为主体进行利益相关者分析,正是因为不同行为主体基于自身利益的博弈才导致了现阶段医养联合体“多为松散型,运行效果不理想”①崔兆涵,王虎峰:《整体性治理视角下紧密型医共体的构建逻辑与实施路径》,《中国卫生政策研究》,2021 年第2期。,这也成为医养联合体治理困境的根本原因。综上所述,利益相关者理论为医养联合体参与主体博弈动机行为分析提供了重要的理论框架。在医养联合体三大利益相关者主体中,利益均沾与共享、风险分摊与责任共担是确保其可持续发展的前提,三大利益相关者主体运行机制的核心特征是博弈和协同关系,三大不同利益主体发展的基础是治理目标一致性。乔治·霍曼斯认为,作为理性的人,其行为“要么旨在获取报酬,要么旨在规避惩罚”②李诗和,薛涵月:《行为主义交换论视角下的医患冲突问题思考》,《医学与哲学(A)》,2017 年第5 期。,“总是要对成本和报酬的具体分配比例作出权衡和判断”③刘定刚,王净:《医联体相关主体竞争性与合作性的关系》,《医学与哲学(A)》,2018 年第2 期。。也就是说,在社会交换过程中,人们通过计算成本与报酬的比率并与自己的心理期望值进行比较,都期望付出的成本或投入与得到的报酬或利润成正比。因此,从有限理性假设角度出发,三种类别的利益相关者都会基于自身利益最大化来开展业务,正是因为不同利益相关者的动机和行为使得医养联合体各主体在实际运行中各自为政,结构松散,并由此造成了医养联合体这一特定组织在整体上处于涣散无力和低效能的状态,所以需要对医养联合体利益相关者的运行机制和博弈现状进行分析。

(一)政府层面:推动各级医院协同治理与失灵局面并存

政府在推动医院协同治理的过程中,同时也表现出失灵的局面,主要表现在政府与医院之间的目标价值取向④李乐乐:《基于博弈理论和激励相容原理的医疗保险相关主体行为研究》,《大连理工大学学报》(社会科学版),2020 年第6 期。、治理公平与效率之间⑤康翠萍,苏妍,刘璇:《政策性与法律性统一:新时代教育发展规划之应然范式》,《教育科学》,2021 年第2 期。、政府内部各职能部门之间的博弈⑥王浦劬,雷雨若,吕普生:《超越多重博弈的医养结合机制建构论析—我国医养结合型养老模式的困境与出路》,《国家行政学院学报》,2018 年第2 期。三个方面。(1)政府与医院目标价值取向之间的博弈。在公立医院改革过程中,政府是主导力量,其目标价值取向是保持医疗服务的公平性和可及性,为人民群众的健康利益负责。而医院价值是“经济、社会和病人价值的综合体”⑦徐新,许红雁,黄幸青,金新政,杨国平,梁丹,彭奕华:《基于病人价值链的医院业务流程管理探析》,《中国卫生事业管理》,2008 年第4 期。,具有多重目标价值属性。从政府的目标价值和医院的目标价值取向来看,两者之间既有相同的地方,也有不同的地方。相同的地方在于社会价值和病人价值取向方面,两者是一致的;不同的地方在于医院具有经济目标价值取向,就是说,作为市场经济主体的医院有着自身的利益。正是因为政府与医院目标价值取向之间存在差异,因此就产生了博弈的现象。(2)政府治理中公平与效率之间的博弈。从政府构建医养联合体的目标来讲,主要有两个方面:一是提高基层医疗卫生机构的技术水平,促进人民群众病有所医和病有良医,让最广大人民享受到优质高效的医疗服务,这是政府在医养结合治理领域中的公平问题;二是优化医养联合体内部医养资源的合理配置,提高医养资源的使用效率,这就是政府在医养结合治理领域中的效率问题。然而,面对我国人民群众日益增长的医疗养老需求与目前有限的医疗养老服务能力之间的矛盾,建立公平合理的医养机制已成为一项重要而紧迫的任务。因此,公平与效率成为政府治理目标中博弈的焦点,其在实践层面的表现就是由以提高医院效益为优先导向的目标转向以服务广大患者病人为优先导向的目标转向,从医养结合改革中“效率优先”走向“效率与公平并重”,进而达到政府治理目标在公平与效率之间博弈的“相对均衡点”,确保医疗养老领域改革稳步进行。(3)政府内部各职能部门之间的博弈。我国医疗与养老保障体系分属于不同的政府职能管理部门。由于政府各职能部门管理的领域不同,在管理决策中的价值取向也不完全一致,“政府职能缺位与越位并存”①赵奕钧,邓大松:《人工智能驱动下智慧养老服务模式构建研究》,《江淮论坛》,2021 年第2 期。。进一步讲,由于医养联合体部门壁垒未打破,造成了医疗养老政府部门多头管理的矛盾局面。具体而言就是医保部门管理医保,民政部门管理养老机构,卫健部门管理医疗机构,因此医养结合政策容易政出多门,政策制定和政策落地困难。

(二)核心医院层面:追逐自身利益与承担社会责任的矛盾

在市场经济条件下,传统的公立医院已经从原来的公益组织演变成为自负盈亏独立的经济实体,在此背景下,“追求利润成为一大目标”②古新功,万君康:《药品价格管制三方信息博弈模型研究》,《经济管理》,2013 年第6 期。。从宏观上来看,在市场经济背景下,经济实体性是公立医院存在的基础条件。换而言之,经济实体性是公立医院的自然属性。然而,公立医院除了盈利性和竞争性的特征外,注重公益性目标是其另一大特征。但是在实际运营过程中,公立医院这一自然属性容易背离其公益性目标。从微观上来看,面对激烈的市场竞争,医院作为一个独立经营的实体,一般将追求收益和规避风险作为首要的价值取向。然而,如果将三级医疗机构完全置于市场竞争环境中而不进行有效的监管,此时追逐经济利益、努力扩大自身的规模就成为其唯一的目标,核心医院和私人医疗机构在目标价值取向上将没有区别。进而言之,在利益的驱动下,拥有丰富资源的高端医疗机构有对医疗市场进行垄断的倾向,并因此缺乏与低层次医院进行合作的动力。但是,单纯以追求经济效益作为目标将迫使公立医院逐利性不断增强,进而偏离了公立医院公益性属性,也违背了其承担社会责任的初衷。另外,由于三级医疗机构自身已经具备了相应的资源优势和市场竞争能力,因此既无意愿也无动力与其他同类机构开展业务合作。然而,为了回应行政命令、保障社会声誉等要求,作为社会公益事业重要组成部分的核心三级医院又不得不同基层医疗机构进行合作,对其进行帮扶。但这种缺乏内在动力的行为容易让三级核心医院陷入“完成指令任务与其自身内部动力不足”的困境。

(三)养老机构与医疗机构融合层面:转型升级困难,医疗资源不足

目前,养老机构与医疗机构之间相互分离,医养机构之间彼此相对独立且服务体系又较为松散,在此背景下,有限的医养资源远远不能满足患者病人和老年人的需要。因此,为老年人提供紧密型且相结合的医疗卫生与养老服务就成为迫切的任务。(1)对于部分医疗机构而言,他们有兴趣、有意向开展养老服务,但是往往面临着转型升级难的问题。一是进行转型升级的医疗机构无法享受民政部门的优惠政策。由于医养机构分属于不同的行政部门管理,所以当医疗机构转型为医养结合型机构后无法完全享受民政部门的政策优惠和财政支持;二是基本药物目录不足以满足医养机构入驻老人用药需求。随着更多患者病人和老人入住医养结合型养老机构,基本药物目录上所列药品已经远远不能满足入住养老机构病人的用药需求;三是缺乏医疗机构转型医养结合型机构的激励机制。目前养老是微利行业,尽管医养结合养老服务市场需求巨大,但现在仍然缺少促进医疗机构转型升级为医养结合型养老机构的激励机制和保障措施。(2)部分养老机构开展医养结合服务受制于医疗服务能力不足的窘境。一般专科医院或社区卫生服务中心由于缺乏专业的高端医疗设备和高素质的医护人员,医疗资源配置不能满足医养联合体日常运行的需要,由此带来的后果是医养机构的业务合作大部分停留在日常的常规检查层面,专业性比较弱。(3)医养机构医保支付困难,配套政策欠缺。在医养联合体的实际运行中,医保支付困难成为横亘在众多医养机构发展的“拦路虎”,成为需要面临和解决的另一困境。而医养机构之所以会产生这种情况,主要是长期护理保险制度目前在我国没有广泛推广开来。

(四)基层医院层面:自身资源匮乏与面临大医院虹吸效应的矛盾

基层医院由于自身服务能力较弱,难以切实为老年人提供多维度的专业性、系统性医养结合服务。作为其他成员医院,同时也是边缘利益相关者,其技术力量有限,自身存在很多难以克服的问题,归纳起来因自身资源匮乏导致其自身竞争能力弱体现在三个方面。(1)基层医院医生个人“人心上浮”。就医养联合体的联合形式来讲,目前大多数是由大型医疗机构来主导中小型医疗机构进行合作,在联合的过程中,等级越高的医疗机构主导能力越强。因此,从这个意义上来说,医养机构的联合是典型的“不对等合作关系”①刘文生:《医联体:离分级诊疗还有多远》,《中国医院院长》,2016 年第17 期。。一方面,基层医院普遍存在着专业技术人员数量不足、医疗技术水平不高、医疗人员结构不合理等现实问题;另一方面,基层医疗机构管理体制尚不健全,也缺少吸引高层次和高素质专业人才的环境和氛围。上述两个方面的因素将导致基层医疗机构留不住人才,产生的直接结果是医生普遍渴望到大医院工作,这是基层医院因缺乏优秀医疗资源而导致竞争能力弱的根本原因。(2)基层医院为医生提供的发展平台受限。基层医院为医生提供的发展平台有限,从硬件来讲,基层医院环境与设施较差,不能为医生提供工作所需的实验设备和仪器平台。从软件来讲,基层医院特色专科建设能力不足,也缺乏干事创业的氛围。(3)大医院虹吸效应突出。现实生活中大型医疗机构虹吸效应不断加剧,患者纷纷涌向大医院就诊,形成了大医院人满为患,小医院门可罗雀的局面。大医院虹吸效应产生的原因来源于两个方面。从客观层面上来讲,大医院在硬件和软件两个方面都远远胜过基层医疗机构,这是患者在就诊的时候首先选择大医院的根本原因。另外,大医院为了提高自身经济效益,增加患者到医院就诊就成为通常采取的方法,在此背景下,面对病人有转向基层医院的需求时,大医院医务人员下转意识淡薄甚至不愿意下转患者到基层医院。从主观层面上来讲,医患关系中信息不对称问题在医疗卫生领域较为突出。受限于疾病的复杂性和医学知识的专业性,对于普通患者来讲,他们几乎无法根据自己的病情来选择适合自己的医疗机构,也没有办法根据自身已有的知识判断医生诊疗水平的高低。在上述主客观两方面影响因素的作用下,患者为规避因误诊产生的严重后果,习惯于通过选择拥有较好的医疗设备、医院级别高、高水平医生多的大医院来就诊。进而言之,在众多前期患者“从众行为”的压力和诱导之下,后来患者进一步丧失了自身的判断能力,不断地强化了去大医院看病动机和行为,最终在医患领域形成了恶性循环,同时这也是我国现阶段分级诊疗制度难以真正落地落实的重要原因。

(五)患者层面:有效供给不足与优质廉价医养服务需求旺盛的矛盾

患者始终以获得优质廉价高效的医养服务为目标,但现实情况是市场有效供给不足与老人医养服务需求旺盛并存的两难困境。从供给层面来讲,市场有效供给不足体现在三个方面。(1)基层医养机构资源有限,有效供给不足。一方面,基层医疗卫生机构的医生业务能力不强、医疗服务水平低,患者就近不能享受到依据大医院标准提供的优质医疗服务,因此他们并不轻易到基层医疗卫生机构就近求医问诊,这就是分级诊疗制度难以顺利推行的重要原因。另一方面,现行医疗养老服务供给内容主要局限在基本生活照料和简单的养老护理等方面,随着生活水平不断提高和需求的多样化,老年人需求量较大的养生护理和医养结合服务则供给不足。(2)高端的医养机构费用太贵,普通消费者承受不起。目前市场上需求量大且物美价廉的中档型养老机构所占份额低,而高档型养老机构因费用过于昂贵导致老年人对该类型养老服务机构服务的购买力不足,并因此产生部分养老空置床位,养老需求与供给错位。(3)医养资源在不同层级的医养机构匹配不均衡。一方面是患者就医的从众心理。在现实的就医情境中,由于大医院医疗设备先进、技术水平高,这就成为了患者就医时优先选择的对象,结果形成了大医院“人山人海”与小医院“冷冷清清”的鲜明对比。另一方面是患者就医观念的转变。随着人们生活水平的提高,患者从原来“碎片化”的单一种类医疗服务逐步转变为更加专业化、系统化和具有连续性的全程治疗和康复疗养服务,这就进一步增加了大医院的就诊和养老康复压力。从需求层面来讲,在医养需求背景和严重老龄化社会环境下,医养需求旺盛,诸多老龄人口希望得到优质的医养服务。然而,仍然存在老年群体的养老需求旺盛与社会供给不足的矛盾,这些矛盾体现在养老服务体系建设结构不合理,缺少护工人才等问题。

(六)医生层面:个人职业发展与基层医养资源匮乏之间矛盾并存

医生个人职业发展与社会需求之间的矛盾日渐凸显。年轻医生大多处于事业上升的黄金时期,预期职业生涯较长,对于个人的职业发展前景要求更高。然而,由于大医院的“虹吸效应”,优秀医生不愿到基层医疗卫生机构工作,这对优质医疗资源向下流动产生了阻力。与之相对应的是广大基层医院需要大量的优秀医生和优质医养资源,基层医养机构医养资源匮乏与医护人才需求量大的矛盾逐渐加深。从基层医养资源层面来讲,基层医院和养老机构普遍缺乏优秀的医养资源。目前我国医疗资源集中在大医院,基层医院基础设施差、人才匮乏、投入资金不足的现象较为普遍。由于基层医疗机构人员待遇较低、工作环境艰苦、业务发展空间小、患者对刚毕业的住院医师缺乏信任等原因,医学毕业生不愿意去基层医院工作,导致中国基层医院人才匮乏。

四、紧密型:实现医养联合体协同治理的路径走向

各个利益相关者的不同利益诉求和行为导向差异是医养联合体发展严重滞后、治理效率低下的根本原因,同时也直接形成了目前医养联合体治理呈现松散型的现实困境。然而,如何建设紧密型医养联合体是“关键问题”①陈也立,何文涛,刘姿,张欣莉:《紧密型医联体“院地”服务模式实践与成效——以四川大学华西医院为例》,《现代预防医学》,2020 年第6 期。。紧密型医养联合体是在新时代、新环境背景下顺应医疗卫生领域发展趋势和改革方向所打造的一种新型医疗养老协作形式,主要是指医养联合体单位内人事管理、财物管理、资源管理等方面由主导医院统一管理和调配,建立“同质化组织与管理体系,实现责任与利益的统一”②易利华:《四种模式的探索之路》,《中国卫生》,2017 年第4 期。,具体体现在“组织及管理机制、人员建设机制、利益分配机制、服务连续性机制和资源共享机制”③梁思园,何莉,宋宿杭,金音子,袁蓓蓓,孟庆跃:《我国医疗联合体发展和实践典型分析》,《中国卫生政策研究》,2016 年第5 期。五个维度。因此,唯有实现政府、养老机构、核心医院、基层医院、患者、医生等利益相关者的紧密衔接和协同治理,才能从根源上对医养联合体治理失灵的现状提出解决方案,破解医养联合体松散型的现实困境,最终实现医疗养老资源有效双向流通。通过上述分析,紧密型“医养联合体”需要从内部信息互联互通、运行机制、人力资源流动和共享、利益分配机制和组织机构协同模式五个方面进行。

(一)促进区域性医养联合体内部信息互联互通

通过促进区域性医养联合体内部信息互联互通,强化各主体之间的内在协同联系,打破长期以来相互分离化和信息孤岛现象,改变当前大医院信息资源垄断和小医院及养老机构资源不足的困境。(1)打造区域性医养联合体资源共享信息平台。通过打造医养联合体信息平台有效衔接不同层级的医院、养老机构,提高不同级别医院与养老机构之间医疗养老信息资源的共享率和资源利用率,建立一个以老人为中心、资源共享、互联互通的医养结合信息共享系统。换而言之,通过打造医养联合体资源共享信息平台,将医疗养老机构和老人供需双方的信息通过互联网或专用网络互联起来,以专业门户网站、微信公众号向老年人提供网上挂号、疾病咨询、远程诊疗、康复护理等一系列服务,实现不同层级医院、社区卫生中心、养老机构供给主体在该平台上医养资源共享目的。(2)畅通医养联合体内部双向转诊渠道。建立健全区域内不同级别的大医院、小医院和养老机构的双向转诊和检查结果互认制度,制定医联体内部双向转诊标准,畅通双向转诊渠道,完善双向转诊考核指标。一是明确各医疗养老机构之间的定位,合理地做好分工协作。双向转诊包含上转和下转两种方式。畅通上转和下转通道,重点是做好下转工作,使基层医疗养老机构真正发挥康复护理以及预防保健等功能。二从强化双向转诊制度保障。规范化上转、下转的原则和流程,通过制定诸如《双向转诊流程》及《双向转诊标准及转诊转院备案制度》落实转诊制度。三是完善双向转诊评价机制。在完善内部控制和管理制度的基础之上,优化医养联合体内部双向转诊流程并对整个过程进行全程监控,建立转诊评价及奖惩机制,强化双向转诊工作,通过定期评估、考核等方式规范双向转诊制度。(3)提高医院与养老机构资源使用效率。一是科学界定医养联合体“医”和“养”的边界。做好“医”和“养”科学边界界定和合理衔接就是使老年人在接受医院专业治疗后能及时转回养老机构接受康复护理,避免过度占用医院资源,以医代养。二是充分运用医养联合体资源共享信息平台。具体来讲,应用先进的计算机网络技术,基于云计算服务,促进信息共享,提高医养联合体内部资源的协同性和匹配性。综合老人、养老机构、养老服务提供商等信息,建设集医养机构管理、服务监控于一体的综合信息化管理平台,在该平台实现医养供需信息采集、流动和调配的闭环管理。

(二)优化医养联合体内部运行机制

医养联合体内部有序高效的运行机制直接影响医养联合体运行规范的形成,优化医养联合体内部运行机制具体体现在三个方面。一是规定医养联合体各成员的具体责任。打破医养联合体的行政体制障碍,“建立功能明确、权责清晰、长期稳定的分工协作机制”①徐芳,王伟,严非:《分级诊疗背景下医疗卫生机构分工协作的利益相关者分析:基于苏州市两区的实证研究》,《中国卫生资源》,2020 年第6 期。。健全医养联合体法人治理结构,明确规定各成员的责任、权利和义务,建立长效、稳定的医养联合体运行机制,尽可能促进不同层级医疗养老服务同质化。换而言之,就是健全分工合作机制,让不同层次的医疗养老机构明确自身功能定位,以求各司其职,上下联动,实现患者的有序分流。在此基础之上,通过规定医养联合体不同级别医疗机构诊疗范围、明确双向转诊程序、开展家庭医生签约服务等方式实现医联体内成员的任务分工。二是制定科学合理的医养联合体评价指标。对医养联合体组织架构、运行机制、过程评价到实施效果的全过程进行评估。建立医养联合体单位合作效果评价体系,结合国内典型医养联合体组织考核的实践经验,绩效考核的评价重点应放在协同效率提升、一体化整合和服务能力提高等方面。三是严格规范医养联合体运行流程。首先,加强医养联合体的管理体制与运行机制建设。按照基层首诊、双向转诊及分级诊疗等机制科学运行医养联合体。科学界定医养联合体不同级别医疗养老机构的功能定位,制定和落实入、出院标准和双向转诊原则,通过在医养联合体内打通双向转诊通道、完善医养联合体的具体体制构架与运行预约系统等方式,为分级诊疗提供技术支撑。其次,建章立制,科学规范医养联合体运行制度。在具体规章制度方面,法人治理结构需要严格规范,可以考虑通过制定医养联合体章程,从而规范内部治理结构和权力运行规则,使制度运行在章程的框架之下。调整其内部利益平衡机制,并明确规定各成员单位的疾病诊疗康复护理范围与相应的责任义务。最后,完善医养联合体运行的内部治理和外部评价机制。通过绩效评价体系对其内运行情况进行量化评估,有效指导医联体开展工作,提升医养联合体建设绩效。

(三)促进医养联合体内人力资源科学有序流动

医养联合体内“人力有序流动是发展的关键”②张鑫:《医疗集团医联体人力资源整合的探索与实践》,《延安大学学报》(医学科学版),2018 年第4 期。。一是促进医疗人才在医养联合体内纵向流动。纵向流动包括大医院优质人才下沉和上浮。首先,从人才下沉来讲,从制度上建立人才在不同类型医疗养老机构下沉利益平衡机制。换而言之,一方面,在公立医院绩效考核体系中增加上级医院的患者下转率、人才下沉情况等相关指标确保上级医院人才能够顺利下沉;另一方面,通过完善医保支付联动保障机制和财政补助政策来弥补上级医院在人才下沉过程中所产生的额外成本。通过上述两个方面因素的综合作用,这样就从根本上确保了医养人才能够从大医院或高等级医养机构流向基层医养机构或基层医疗机构。其次,通过医生多点执业和不同层级医院对口帮扶等方式促进优秀医疗人才的跨区域流动。推动大医院与基层医疗机构间人才流动和交流机制,建立与各级别医院人才流动和培训的长效机制。推动大中型医院对基层医疗机构的人才流动,在三级医院和基层卫生机构之间实行人才流动机制,促进优质卫生人力资源下沉。比如通过定期选派医生到基层医院开展为期3 年为服务周期的优质医疗资源共享机制,进一步推动大医院优质人力资源下沉。同时从基层医院定期选派医疗业务骨干和管理干部骨干到三级医院进行培训和进修,提高基层医院医生的业务水平。二是促进医疗养老人才在医养联合体内共享。为实现医养联合体内人力资源共享,一方面畅通优秀人才下沉渠道,通过激励措施将优秀人才引流至基层医疗机构;另一方面加大对基层卫生医疗机构专业技术人员在岗培训,提升业务能力。通过多项举措并行,最终达到提高基层医疗服务能力,推动医养联合体内学科均衡发展,提升区域总体医疗水平。

(四)健全医养联合体内部主体利益分配机制

“利益分配机制是组建医联体成功的关键因素”①周奕男,葛慧欣,白鸽,熊雪晨,曹晓琳,何世英,罗力:《松散型医联体运作成效评价和内部博弈分析》,《中国卫生资源》,2020 年第1 期。。医养联合体自身缺乏持续运行的内在动力,主要原因是利益分配机制不健全。实际上医养联合体利益分配机制依旧不明,多数情况下双方只能通过自行协商解决,影响医养联合体运行的持续性和稳定性。因此,建立健全医养联合体内部利益分配与风险共担机制是实现紧密型医养联合体的重要途径。从横向来看,一是在医养联合体内“签订相应的利益分配协议”②刘海兰,何胜红,雷光和,肖俊辉,曾理斌:《东莞市医疗卫生体制改革现状及发展建议——以深圳罗湖为鉴》,《中国卫生事业管理》,2019 年第4 期。。通过在医养联合体内部建立科学合理、互利共赢的利益分配机制,目的就是让养老机构、核心医院和成员医院就利益分配达成协议,以便激发医养联合体各成员的内在动力,从而顺利推动基层首诊和双向转诊,避免“大锅饭”现象。二是重构医养联合体内不同级别医疗养老机构的报销比例,适当向基层医疗机构倾斜。引导患者合理选择就医机构,倡导患者在基层医疗养老机构首诊和康复。从纵向来看,一是完善医养联合体内部不同主体的协同机制。以远程会诊、双向转诊、培训进修等合作内容为抓手,鼓励医养联合体内部不同层次不同级别的医疗机构开展预约转诊、检查预约、住院转诊、电子病历查阅、等合作形式,实现利益协同,逐步提高转诊满意度评价等功能。二是提高医养联合体医保基金使用效率。在医养联合体内部实行医保总额付费控制机制,完善结余留用机制和可分配比例。由牵头医院统筹管理医养联合体内部成员医保基金的结算支付考核权,以便提升成员服务能力为目标,通过严格控制不合理费用和优化成员收入结构等措施和手段,提高医保基金使用效率,最终提升医养联合体整体效能,为其内部基层医养机构赋能。

(五)构建一体型医养联合体组织机构协同模式

紧密型医养联合体最显著的特征是“内部行政管理统一化”③周奕男,葛慧欣,白鸽,熊雪晨,曹晓琳,何世英,罗力:《松散型医联体运作成效评价和内部博弈分析》,《中国卫生资源》,2020 年第1 期。。也就是说,通过组织架构的重塑、外部政策的支持以及激励机制的重置转变权力运用的向度与形式,从原来牵头医院运用资源和权力与下级医院之间争夺患者转向对基层医疗机构“赋能”,提升医养联合体整体服务能力和效率。要实现这一目标,一是需要实现医养联合体整体性治理。换而言之,通过改变目前因行政科层制和序列分割所造成的治理障碍,打破医养联合体内部之间分离化的藩篱,重构不同医疗机构和养老机构的行政归属。具体来讲,就是以产权归属将各医养机构联结为一体,摒弃松散的、非市场化的、约束力低下的联合方式,而代之为内部组织严密的行政管理架构。在此基础之上,为进一步提高医养联合体运行效率,构建常设的跨部门协作平台,将医养联合体内不同层级医院的行政管理权力向该平台进行让渡,目的就是要在此平台上沟通协调重大事项决策以及政策执行中的具体问题,最终达到完善医养联合体内组织结构形式的目的。也就是说,通过建立医养联合体内人、财、物等一体化管理机制,让其自身具有利益分配主导权,同时在兼顾考虑基层医疗机构利益保障的前提下,更多地对弱势利益相关者进行利益照顾和适当倾斜。二是整合政府各相关部门职能,统筹管理医养结合事务。以日本为例,该国是老龄化程度最严重的国家之一。20 世纪60 年代起,日本便开始发展和完善医养结合养老模式,到20 世纪90 年代,日本开始探索构建集保健、医疗与福利相结合于一体的整合性服务供给体系,经过几十年的改革和创新,从“制度层面和组织层面”①张继元:《社区医养结合服务:日本的探索与启示》,《安徽师范大学学报》(人文社会科学版),2021 年第3 期。建成了全方位社区医养结合服务体系。日本从横向和纵向两个方面整合了医养相关职能部门,横向是在中央政府以下的各级地方政府成立保健福利局,将医疗、保健、福利服务都整合到一个部门进行管理;纵向是将医政局、健康局、医药生活卫生局、社会援护局整合到厚生劳动省。这就避免了医养结合部门权责不清、部门分割和九龙治水的弊端。借鉴日本成功经验,整合医养联合体密切相关的卫健委、民政和医保等部门职能,实施归口统一管理,在中央和地方由整合后的领导分管,在其职权范围内进行统筹协调。

五、结语:医养联合体协同治理与“分级诊疗——高度互补”

随着我国老龄化逐渐加深,紧密型医养联合体这一新的医养结合模式在一定程度上可以缓解群众“看病贵、看病难”的问题,有效克服医疗与养老资源相互分离化、碎片化、短缺化的现状,从而最终达到提高医疗与养老资源的使用效率。紧密型医养联合体作为实现医养结合协同治理目标新的组织形式,在医疗与养老资源融合过程中显得尤为重要。紧密型医养联合体的特点是“各组成部分高度互补”②陈炳亮:《不同派别的企业边界观理论评析》,《现代管理科学》,2011 年第7 期。。换而言之,协同治理的实质是在医养联合体治理中构建起分级诊疗和高度互补的“协同”模式。所谓高度互补的“协同”模式,是指在医养结合治理中,形成以政府主导,市场为主体,核心医院、养老机构、基层医院、患者、医生作为重要的参与者,社会组织作为重要补充者的协同供给格局,以便推动不同类型的主体共同致力于医养结合治理。而有效的分级诊疗模式,则是清晰划分不同级别医疗养老机构的职责和权限,其目的就是根据病人疾病的轻重缓急及治疗的难易程度入驻不同类型的医养机构,让不同级别的医疗养老机构承担不同疾病的治疗和康复作业,也即在医养联合体内部实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动,从而提升医养联合体整体治理水平。

总之,医养联合体治理中只有构建起“分级诊疗—高度互补”的“协同”模式,使医养联合体各方利益相关者在治理中达成利益共享、利益均沾和利益相对均衡共识,彼此协同合作,共同致力于医养联合体的协同治理之道,才能彻底改变现在的医养结合困境,为健康中国战略下实现健康老龄化可持续发展提供解决之道。