STA-MCA吻合联合硬膜翻转术+颞肌贴敷与STA-MCA吻合术治疗成人烟雾病临床对比研究

刘善贤 王磊 张红赟 郑杰 邢振义

新乡市中心医院神经外科 新乡 453099

烟雾病(MoyaMoya disease,MMD)是一种以认知功能障碍、癫痫、不随意运动或头痛等为主要临床表现,以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始部进行性狭窄为主要特征的慢性脑血管疾病。流行病学调查显示,我国的MMD发病率较高,多集中在豫、鲁、冀地区,其中以河南省最多[1-2]。直接或间接颅内外血管重建术是主要的治疗手段[3]。颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)吻合术是目前最常用的直接血管重建术式。有研究结果显示,若联合其他间接血管重建术,更利于改善脑部血流量,减轻血管压力,降低脑出血发生率[4]。基于此,我们开展此项小样本前瞻性研究,以探讨STA-MCA吻合联合硬膜翻转术+颞肌贴敷治疗成人MMD的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获院伦理委员会审批,纳入2020-06—2021-12于我院神经外科行手术治疗的成人MMD患者。纳入标准：(1)临床表现和CT或MRI检查结果均符合《烟雾病治疗中国专家共识》中的诊断标准[5]。(2)年龄>18岁,均签署知情同意书。(3)术后随访时间>6个月,临床及随访资料完整。排除标准：(1)颅脑放疗后、颅脑创伤、自身免疫性疾病、镰刀形红细胞贫血、结节性硬化、神经纤维瘤病、脑膜炎、动脉粥样硬化等疾病造成的烟雾现象。(2)合并恶性肿瘤、其他系统感染、凝血功能障碍等手术禁忌证的患者。(3)有脑出血或脑卒中病史、脑血管病手术史、头部放射治疗史者。退出标准：(1)未按拟订方案完成手术者。(2)未按要求进行效果评估者。根据不同手术方法分为STA-MCA吻合联合硬膜翻转术+颞肌贴敷组(联合组)与STA-MCA吻合术组(对照组)。

1.2方法对照组采用STA-MCA吻合术：气管插管全麻,患者取仰卧位,头向健侧偏20°～30°。依据影像学检查结果确定STA主干、分支位置和侧裂投影。以STA主干及侧裂投影的交点为中心,沿STA走形经扩大翼点入路开颅。小心分离STA主干及顶支血管,保留两侧筋膜5 mm,暂不离断。弧形切开头皮,剥离颞肌,做3.5 cm×3.0 cm骨窗,注意保护脑膜中动脉的完整性。沿脑膜中动脉放射状剪开硬脑膜约5 mm,止血后将硬膜翻转于骨缘外下方。结合患者脑缺血部位和吲哚菁绿荧光造影(ICG)结果,侧裂附近选择1 cm左右适合的MAC为受体血管。游离受体血管后,采用mini血管夹阻断受体血管并剪开,离断STA顶支,远端修剪开口,长、宽度与受体血管相匹配。使用10-0的Proline缝合线,于显微镜下行STA-MCA间断端侧吻合。吻合完毕后,根据ICG和术中多普勒检查确定血管吻合口通畅。联合组实施STA-MCA吻合联合硬膜翻转术+颞肌贴敷：STA-MCA吻合术操作方法与对照组相同。待确定血管吻合口通畅后,咬除少许颞部骨瓣,将硬膜瓣进行翻转,使硬膜的外表面贴敷于脑表面。然后将带蒂的骨膜瓣贴敷于无硬膜覆盖的脑表面,用丝线严密缝合人工硬膜和硬膜翻转处。复位时勿压迫STA,缝合颞肌,美容缝合头皮。

1.3观察指标及疗效评价(1)分别在术前和术后3个月行颅多普勒检查,检测脑血流动力情况：血流平均速度(Vm)、血管搏动指数(PI)、血流量(CBF)、达峰时间(TTP)。用改良的Rankin量表(mRs)对患者的症状进行评估：共分为6个等级,分别代表0～6分,分数越低提示症状越少、越轻。(2)患者术后3个月来院行脑血管造影(DSA)检查,采用松岛分级[6]评价颅内血管重建情况：灌注区<1/3为差,灌注范围>1/3但不足2/3为良好,灌注区域>2/3为优秀。血管重建率=(优秀+良好)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共纳入符合纳排和退出标准的患者69例。男42例,女27例;年龄(51.98±5.35)岁(范围：38～62岁)。联合组34例,对照组35例。2组患者的基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2术前和术后3个月Vm、PI、CBF、TTP水平和mRS评分术前2组患者的Vm、PI、CBF、TTP水平和mRS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月时,2组患者的Vm、CBF水平均较术前升高,PI、TTP水平和mRS评分均较术前降低,其中联合组患者的Vm和CBF水平均高于对照组,PI、TTP水平和mRS评分均低于对照组。以上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术前和术后3个月的Vm、PI、CBF、TTP水平和mRS评分比较

2.3术后3个月2组患者血管重建情况的比较术后3个月,联合组患者的血管重建率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后3个月血管重建情况比较[n(%)]

3 讨论

成人MMD为慢性进展性疾病,目前病因尚不明确,可能与遗传、血管相关因子等众多原因有关,故诊断明确后即应予以手术[7-8]。血管重建手术为治疗MMD的主要手段。STA-MCA吻合术是最常用的直接血管重建术式,能迅速改善局部脑血流量,减轻烟雾血管压力,进而减少脑出血的发生率。但该手术的难度相对较大,术中过度氧化反应和术后脑组织灌注过度,可引起血管通透性改变、血管脆性增加,造成血管阻力升高,易出现脑梗死、颅内出血等并发症,严重影响患者的预后[9-10]。EMS、EDAS、EDMAS等间接血管重建术虽然操作相对简单,但亦存在短期效果不明显、血供改善有限、患者心理负担重等缺点。

研究证实,因MMD患者皮质微血管密度有较大差异,故术后临床症状改善效果及血管重建情况亦有所不同[11]。因此,单纯行直接或间接血管吻合术的效果均不能十分满意。据报道,将直接血管重建术与间接血管重建术联合应用,可有效改善患者的脑血流动力学状态,降低卒中,尤其是缺血性卒中的风险,提高手术安全性和患者的生活质量[12]。此外,由于手术创面较小、操作时间短,以及避免了设计手术切口和骨瓣复位时的大面积切除,患者更容易接受。基于此,本研究采用STA-MCA吻合联合硬膜翻转术+颞肌贴敷治疗成人MMD患者,并与行STA-MCA吻合术的患者进行对照分析。结果显示,术后3个月时,2组患者的Vm、CBF水平均较术前升高,PI、TTP水平和mRS评分均较术前降低,其中联合组患者的Vm和CBF水平均高于对照组,PI、TTP水平和mRS评分均低于对照组。患者的血管重建率高于对照组。以上差异均有统计学意义。充分表明了STA-MCA吻合联合硬膜翻转术+颞肌贴敷治疗成人MMD患者的优良效果。其主要原因为：(1)硬膜分内外两层,外层血管丰富,但内层血管匮乏。硬膜翻转术将硬膜外层与缺血的脑组织直接接触,能有效促进脑膜血管主要是脑膜中动脉分支向颅内生长[13]。(2)硬膜翻转术选择的骨瓣距蝶骨嵴较远,故能更好保护脑膜中动脉,不破坏第Ⅴ、Ⅵ期患者已经形成的远端硬脑膜-皮层动脉吻合[14]。(3)颞肌贴敷将颞肌骨膜瓣贴敷于脑表面,通过颞浅、深动脉向颅内代偿供血,增加脑血流量,促进了脑血流量的恢复和症状改善[15]。(4)将硬膜翻转并贴于脑组织表面,使富含血管的硬膜外层与缺血的脑组织直接接触,克服了颈内动脉循环与颈外动脉循环之间的屏障[15]。(5)骨瓣复位时,仅需咬除少许颞部骨瓣,故能有效避免术后头皮下积液、切口愈合不良,以及硬膜外和硬膜下血肿的发生风险[16]。

综上所述,STA-MCA吻合联合硬膜翻转术+颞肌贴敷治疗成人MMD,可有效改善患者的脑血流状态和临床症状,并有助于提高血管重建率。但该结论还需进行大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。