缺血性脑血管病病人脑动脉狭窄程度的危险因素分析

张迎生,云宗金,丁新苑

脑动脉狭窄(cerebral artery stenosis,CAS)是缺血性脑卒中发病的危险因素,也是导致病情加重的原因,症状性狭窄往往需进行血管内介入治疗,增加了病人的治疗风险和经济负担。数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是临床诊断脑血管是否狭窄的金标准。既往研究发现,脑动脉狭窄的危险因素较多,其中血脂异常为其危险因素之一,既往研究多关注为单向血脂水平,血浆促动脉硬化指数(atherogenic index of plasma,AIP)[1]是取三酰甘油(triglyceride,TG)与高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)比值的对数即log(TG/HDL-C),AIP为新的综合血脂水平,研究发现其与冠状动脉病变严重程度有关[2],与缺血性脑血管病的发生密切相关[3]。本研究探讨缺血性脑血管病病人脑动脉狭窄的危险因素及其与血管分布范围的关系,旨在为脑动脉狭窄的预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续选取2019年1月—2020年7月安徽医科大学附属阜阳医院神经内科因头晕或缺血性脑血管病住院的病人171例,其中男103例,女68例,年龄18～88(62.52±10.77)岁。经DSA确诊脑动脉狭窄122例作为狭窄组;经DSA、头颈磁共振血管成像(MRA)、头颈CT血管成像(CTA)证实无脑动脉狭窄病人49例作为无狭窄组。本研究通过安徽医科大学附属阜阳医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:狭窄组病人术前经过影像学(头颅MRA或头颈CTA)检查发现脑动脉中重度狭窄[4],具有脑血管造影指征;术前签署手术知情同意书。排除标准:术后诊断烟雾病、肌纤维发育不良、结节性动脉炎、动脉夹层、先天性血管病变、血管畸形、原因不明的动脉狭窄;具有外周血管或冠状动脉病变病人;入院前2周内服用他汀类药物或其他降血脂药物。

1.3 方法

1.3.1 一般资料 收集所有病人病史资料,同时采集病人入院后48 h空腹静脉血标本,采用全自动生化仪测定血糖(glucose,GLU)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、TG、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、HDL-C、直接胆红素(direct bilirubin,DBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin,IBIL)、血尿酸(uric acid,UA)。

1.3.2 颅内外动脉狭窄判定标准[4]入院后行无创影像学检查,所有提示脑血管狭窄病人均经过DSA确诊,根据脑动脉狭窄程度分为无狭窄组、轻度狭窄组(狭窄程度<50%)与中重度狭窄组(狭窄程度≥50%)。颅内动脉包括颈内动脉C6～C7段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉V4段、基底动脉;颅外动脉包括颈内动脉C1～C5段、椎动脉V1～V3段、颈总动脉、锁骨下动脉起始段以及颈外动脉和主动脉弓。依据狭窄累及的颅内外动脉的支数分为单支狭窄、双支狭窄、多支(≥3支)狭窄。

2 结 果

2.1 3组一般资料比较 171例病人中,无狭窄组49例,轻度狭窄组21例,中重度狭窄101例。3组年龄、血糖、TG、HDL-C、AIP比较差异均有统计学意义(P<0.05),3组高血压、糖尿病比例比较差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 3组一般资料比较

2.2 脑动脉狭窄程度分布情况 脑动脉狭窄程度与累及血管支数的相关分析发现,血管狭窄程度越重累及的血管往往越多(r=0.16,P=0.07),当血管狭窄同时累及前后循环时,狭窄的程度较重(χ2=9.15,P=0.01),但狭窄程度与是否累及颅内外动脉无关(χ2=2.61,P=0.27)。详见表2。以脑动脉狭窄严重程度为因变量进行有序回归分析,发现高血压及糖尿病是脑动脉狭窄严重程度的独立危险因素(P<0.01)。随着脑动脉狭窄严重程度的增加,高血压及糖尿病病人的比例明显增多。详见表3。

表2 脑动脉狭窄程度分布情况 单位:例(%)

表3 脑动脉狭窄程度危险因素的有序回归分析

3 讨 论

脑动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要病因,当脑动脉中重度狭窄时可直接导致脑缺血事件的发生,往往需要进行血管内治疗[4]。脑动脉狭窄亦与脑白质病变程度及腔隙性脑梗死发生有关[5-6],同时也是急性缺血性脑卒中病情进展以及轻型脑卒中病情恶化的危险因素[7-8]。脑动脉狭窄危险因素较多,常见的危险因素包括血脂代谢紊乱、糖尿病、高血压等,其中血脂代谢紊乱是导致动脉粥样硬化性狭窄的重要危险因素,血脂代谢紊乱是导致大动脉粥样硬化性狭窄的重要病理机制,但既往研究多为血脂单项研究。AIP为新的综合血脂指标,临床中通过对血脂进行计算即可获得。既往研究发现,AIP相对血脂单项指标与动脉粥样硬化之间的关系更有意义[9]。

LDL-C是导致动脉粥样硬化的主要危险因素,其作为亚组分之一的小而密低密度脂蛋白(small dense low density lipoprotein,sdLDL)具有更强的致动脉粥样硬化能力,并且与缺血性脑卒中、冠心病的发生以及颈动脉粥样硬化具有密切关联[3,10-11],然而sdLDL由于测量繁琐及价格原因常不易开展,AIP可以间接反映低密度脂蛋白颗粒直径的大小,AIP值越高,低密度脂蛋白颗粒直径越小,代表sdLDL所占比例越多[12]。本研究通过比较不同狭窄组和无狭窄组之间AIP值后发现,AIP数值随着狭窄程度的增加而增加,说明AIP可以反映脑动脉狭窄的严重程度。LDL-C与脑动脉狭窄无明显相关,进一步说明sdLDL作为LDL-C亚组分之一具有更强的致动脉粥样硬化能力,sdLDL较其他脂蛋白具有更强的氧化能力,易穿透内皮屏障导致血管损伤,并且血流及巨噬细胞对sdLDL清除能力差,因此sdLDL具有更强的导致动脉硬化作用[11-12]。AIP作为反映sdLDL间接指标具有相同评价价值。因此,在临床除控制LDL-C以外,同样需要关注病人sdLDL的水平,在今后的抗动脉硬化研究中可能为一新的方向。

HDL-C是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白,具有抗动脉粥样硬化作用,本研究表明脑动脉狭窄程度越重,HDL-C数值越低。本研究发现,TG是脑动脉狭窄严重程度的危险因素,这与TG通过产生sdLDL、HDL-C而影响脂蛋白的氧化修饰机制有关,从而导致动脉粥样硬化。

本研究中狭窄组平均年龄60岁以上,说明老年病人更易发生动脉粥样硬化性狭窄,且随着年龄增加,发生动脉狭窄程度增加。对于中老年病人,随着年龄增长,动脉血管壁弹性下降,弹性纤维逐渐被非弹性纤维取代,动脉硬化程度加重;另外,老年病人脑血管病危险因素增多,进一步促使动脉硬化程度的加重。高血压、糖尿病是导致脑动脉狭窄严重程度的危险因素,也是动脉硬化发生的基础疾病。动脉粥样硬化与高血压关系密切,也是其重要病理基础,随着时间延长,动脉硬化程度加重,脑动脉狭窄发生率及严重程度也会增加。糖尿病会导致血脂代谢紊乱,长期高血糖会导致内皮细胞功能受损,内膜损伤会产生氧化应激、炎症反应,加重血管动脉粥样硬化的进程[13]。本研究发现,高血压及糖尿病是脑动脉狭窄严重程度的独立危险因素(P<0.01),这与糖尿病及高血压导致动脉粥样硬化的机制有关。但AIP相对血脂组分具有更强的致动脉粥样硬化能力,可以作为脑动脉狭窄程度的危险指标。

本研究发现,当狭窄同时累及前后循环,血管狭窄程度越重,同时累及的血管也越多。说明脑动脉狭窄越严重,狭窄分布血管的范围越广。临床中预防脑动脉狭窄发生及控制其危险因素同样可以减少脑动脉狭窄发生的范围。