自体脂肪移植用于乳腺癌术后乳房重建对肿瘤安全性的研究进展

岳亚楠 郭鹏程 柳青峰

[摘要] 近年来，乳腺癌患者的生存期逐渐得到延长，其对乳房完整性和美观性的渴望也越来越强烈，乳腺癌术后乳房整形需求呈现上升趋势。随着自体脂肪移植在保乳手术和乳房切除术后乳房重建中的应用不断扩大，其安全有效性及导致肿瘤复发的风险性越来越受到人们的关注。本文从乳腺癌的手术方法、手术时机、肿瘤类型以及辅助装置等方面，对自体脂肪移植在乳腺癌术后乳房重建中的肿瘤安全性的研究进展进行综述，以期为其临床应用提供理论支持。

[关键词] 自体脂肪移植；乳房重建；肿瘤安全性

[中图分类号] R737.9      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.031

据相关数据显示，近年来乳腺癌的发病率呈上升趋势，在全球癌症致死原因中占有重要比例[1]。随着医学技术的发展，乳腺癌患者生存率显著提高，越来越多的患者开始关注和重视乳腺癌术后乳房整形，以满足其对自我身体形象和心理健康的双重需求。自体脂肪移植（autologous fat grafting，AFG）是指将人体自身脂肪吸抽出来并经过纯化处理后，注射植入需要改变的有缺陷的受区内，用以改变完善受区形态的一种手术方法，于19世纪末期率先被应用于面部萎缩性瘢痕矫正，后逐步应用于瘢痕修复、隆乳术、面部年轻化美容以及硬皮病的治疗，目前已被视为乳腺癌术后乳腺整形的常规治疗手段，具有生物相容性强、免疫排斥反应低、材料来源容易等优点，但AFG的肿瘤安全性存在较大争议，因为自体脂肪组织中脂肪干细胞分泌的生长因子会在刺激组织再生及血管生成的同时，促进癌细胞的生长转移，可导致乳腺癌复发的风险性显著增加[2]。本文从乳腺癌的手术方法、手术时机、肿瘤类型等方面，对AFG技术应用于乳腺整形的肿瘤安全性及有效性进行综述。

1  Brava隆胸塑形系统辅助AFG的肿瘤安全性

Brava隆胸塑形系统是一种应用于无手术干预隆乳的外部软组织预扩张系统，具有延长皮肤包膜、增加乳房体积的作用。研究表明，Brava隆胸塑形系统可提高脂肪移植存活率[3]。目前，Brava隆胸塑形系统被辅助应用于AFG乳房重建。Uda等[4]对14例Brava隆胸塑形系统辅助乳房重建患者进行评估，包括6例非放射性全乳切除术患者以及8例放射性保乳手术（breast conserving surgery，BCS）患者，研究结果表明，在21个月的随访中，非放射性全乳切除术患者的综合美学评分改善明显高于放射性BCS患者，且患者对Brava隆胸塑形系统的耐受性良好。Khouri等[5]对488例Brava隆胸塑形系统辅助AFG患者进行了平均2.5年的随访，结果显示患者局部乳腺癌复发发生率仅为0.5%。Mirzabeigi等[6]对20例接受BCS治疗后行Brava隆胸塑形系统辅助AFG乳房重建患者进行了回顾性分析，结果显示使用Brava预扩张患者的初始充盈量显著增加，且与未使用Brava预扩张患者相比，Brava预扩张患者并发症发生率无差异，总体并发症发生率为25%，无肿瘤局部复发病例，证明Brava隆胸塑形系统辅助AFG的安全性是可靠的。

2  不同乳腺癌手术方法下AFG的肿瘤安全性

2.1  保乳手术下AFG的肿瘤安全性

BCS和乳房切除术是目前外科手术治疗乳腺癌的两种常用方法。大部分患者存在自身人体美观性需求，临床上会更加倾向于选择BCS。行BCS切除肿瘤后，受腺体密度、乳房大小、肿瘤位置等因素影响，患者会出现乳房畸形或不对称，易对患者术后生活质量产生不利影响[7]。同时，经BCS切除的腺体组织体积较小，肿瘤边緣清除率相对较低，选择AFG矫正乳房不对称，对肿瘤安全性的影响一直是人们关注的焦点。体外研究显示，人脂肪干细胞在三阴乳腺癌小鼠模型中可刺激异种移植物器官多灶转移，如肝、脾、肺[8]，但临床试验研究结果与此相反。Biazus等[9]评估65例行BCS治疗后AFG患者的肿瘤学结果，研究显示在40.8个月的随访时间中，15.4%的患者存在肿瘤复发，其中3.07%是局部区域复发，7.69%是系统复发；患者中位无病生存期为42.2个月，与BCS治疗下未经AFG患者的生存结果相似，说明AFG与肿瘤复发的增加无关。Tayeh等[10]对行BCS治疗后接受AFG的乳腺癌患者预后进行了回顾性分析，在11项病例对照研究中，局部复发率的合并相对风险为0.82；在15项病例系列研究中，AFG组和历史对照组的局部复发率分别为1.85%和2.53%，说明脂肪填充不会增加BCS治疗后复发的风险。Brenelli等[11]对接受了75次AFG的59例BCS患者进行了前瞻性评估，患者每年的局部复发率仅为1.4%。Hanson等[12]将2006—2016年接受BCS治疗的患者纳入人数相等的对照组和移植组，结果显示在对照组随访时间为61.9个月、移植组随访时间为66.8个月的情况下，每组队列的肿瘤复发率无差异，均为5.6%。另有研究表明，接受乳腺肿块切除及放射治疗后出现疼痛综合征的患者在AFG手术后，其视觉模拟评分降低3.1分，疼痛显著减轻[13]。

2.2  乳房切除术下AFG的肿瘤安全性

受肿瘤分期、肿瘤亚型、淋巴结转移等肿瘤临床特征和患者个体主客观因素影响，进行乳房切除术的患者仍占较大比例。一方面，肿瘤直径>4cm、多灶、位于乳房中心或属特定浸润癌亚型的乳腺癌患者并不适合BCS治疗[14]；另一方面，据调查显示，目前世界范围内有越来越多的年轻乳腺癌患者更倾向于接受乳房切除[15]。我国乳腺癌患者术后乳房重建病例数较低，2017年乳房重建比例仅为10.7%，远低于欧美发达国家，部分原因可能在于文化差异下患者对假体植入的抵触心理[16-17]。对于不接受植入物植入或不适合大面积皮瓣植入的患者，AFG或许是最佳选择。Zhang等[18]在研究中纳入2012—2017年30例接受乳腺癌改良根治术而乳房畸形的患者，在经大体积浓缩活脂肪移植乳房重建后，其综合美学评分显著改善且随访期间未发生肿瘤局部复发和远处转移。Berti等[19]纳入412例患者评估乳房切除术后AFG的肿瘤安全性，比较脂肪填充组和无脂肪填充组患者的生存率和局部复发率，结果显示复发与远处转移或总生存期的预测因素与脂质充盈无关，浸润性乳腺癌的女性亚组接受AFG会使局部复发的风险增加。Wang等[20]通过对11项符合条件队列研究的综合分析及各亚组分析明确BCS和乳房切除术下AFG与局部复发风险的增加均无关。Cohen等[21]在回顾分析中纳入829个切除术后重建的乳房患者，接受AFG的占比30%，未接受AFG的占比70%，研究结果显示，在平均41.5个月的随访时间中，AFG治疗组与非AFG治疗组的肿瘤局部复发率和远处转移率均相似，证明AFG对局部或远处肿瘤复发的风险发生率无显著影响，不会增加术后并发症的发生风险。

3  不同乳房重建时机下AFG的肿瘤安全性

放射治疗是影响乳房重建时间选择的重要因素之一。前哨淋巴结阴性、无术后放射治疗需求且预后良好的Ⅰ期乳腺癌患者符合立即乳房重建的条件，即乳房切除术与乳房重建可同时进行；延迟乳房重建是指乳房重建在乳房切除术完成后相当长一段时间后再进行，一般要求放射治疗6个月以上，适用于乳房切除术后放射治疗需求和风险较大的Ⅱ期或Ⅲ期乳腺癌患者[22]。延迟-即刻乳房重建手术通常是在对乳腺进行广泛局部切除后，推迟立即重建的时间，整形重建被安排在组织学边缘评估后，一般推迟2～3周[23]。根据乳房重建的时机，AFG也可分为即时脂肪移植与延迟脂肪移植。Chung等[24]对339例接受保留乳头或皮肤的乳房切除术后立即进行重建的患者进行回顾性队列研究，中位随访时52个月，67例AFG患者中，肿瘤复发率为14%，高于8%的总体复发率，说明脂肪移植与肿瘤复发风险独立相关，但这一结果与其他多项研究结论并不一致。Myckatyn等[25]纳入1197例行乳腺切除术后立即进行乳房重建的21岁以上浸润性导管癌女性患者，开展多变量模型中脂肪转移与复发时间相关性多中心病例队列研究，结果显示接受脂肪转移患者与未进行脂肪转移患者的肿瘤复发风险具有同等性，脂肪转移与肿瘤高复发风险无关。Stumpf等[26]在5年时间随访了320例接受BCS治疗后伴有或不伴有立即AFG的患者，结果显示仅接受BCS治疗的患者年局部区域复发率为0.7%，立即接受AFG患者的年局部复发率为0.86%，两组之间复发比率相似，且无病生存率也无显著差异。Biazus等[9]对65例接受BCS治疗伴AFG的患者进行了随访，在平均40.8个月的随访时间后，发生肿瘤复发的患者包括2例局部区域复发患者及5例全身性复发患者，4.61%的患者同时出现局部和全身复发。尽管研究中存在少数相互矛盾的结果，但AFG重建的肿瘤安全性已经有了数据支撑，需进一步随访观察予以证实。Calabrese等[27]研究表明，接受保留乳头乳房切除术的患者在第2阶段重建后的5年严格随访时间中，血管基质组分辅助AFG组、AFG组及对照组的局部复发率分别为2.4%、4.7%和1.6%，全身复发率分别为7.3%、3.1%和3.1%，3组的肿瘤安全性水平相似，说明血管基质组分辅助AFG以及AFG并非显著增加肿瘤复发率的因素。以上研究均说明不同乳房重建时机下AFG的肿瘤安全性是可靠的。Patel等[28]评估了157例患者在Ⅱ期乳房再造中AFG的安全性和有效性，结果显示患者在第2阶段再造接受AFG的合并症发生率较低。Rigotti等[29]纳入137例乳腺癌改良根治术后接受AFG的患者并进行随访，研究将7.6年的随访时间分为术后到第1次AFG以及第1次AFG结束到随访结束2个时间段，结果显示在无病生存曲线的统计下两个亚组的肿瘤复发率无显著差异。

4  不同乳腺癌分型下AFG的肿瘤安全性

乳腺癌的病理分型也是影响AFG肿瘤安全性的因素之一。Berti等[19]的多因素分析结果显示，浸润性肿瘤亚组中脂质充盈是肿瘤局部复发的高风险因素。但也有多项研究认为，尽管浸润癌的恶性程度较原位癌高，AFG并不会增加浸润性乳腺癌复发的风险。Petit等[30]设置相同病例数的移植组和对照组，移植组为322例接受BCS治疗后行AFG的患者，在平均4.6年的随访时间中，移植组与对照组的肿瘤局部复发、远处转移以及腋窝或区域淋巴结转移的发生率无显著差异。Wang等[20]对5550例患者进行荟萃分析，在针对包括原位癌和浸润癌的肿瘤类型亚组中，AFG均不会增加肿瘤局部复发的风险。在分子分型方面，Sorrentino等[31]对464例AFT患者和对照组患者进行多因素生存分析，评估了每个分子分型亚组的无局部区域复发与无远处转移的10年生存率，结果显示Luminal B型、HER2阳性或三阴性组别之间无差异，尽管Luminal B型组的晚期生存率有所降低，但还需进一步的临床证据。2022年，意大利一项多中心回顾性研究证明了乳腺癌不同分子分型接受AFG的肿瘤安全性，对收集的17例乳腺癌患者的数据进行评估，在60个月的随访中，Luminal型组、HER2富集型组以及三阴性乳腺癌组的局部区域无复发生存期与未接受AFG的对照组无明显差异[32]，证明AFG不仅能为患者帶来良好的美学效果，而且不会对癌症预后产生不利影响。

5  小结与展望

AFG已经成为乳腺癌术后乳房重建的常用手段之一，尽管肿瘤复发的风险性受到多因素影响，但其应用的有效性及肿瘤安全性已在乳腺癌的手术方式、手术时机等方面得到了临床试验及综合分析数据支持。目前针对乳腺癌术后接受AFG的前瞻性研究尚少，大多数仍局限于回顾性研究且样本量偏小，随访时间较短，部分临床研究亦存在相互矛盾的结论，还需要进一步通过大样本确定并阐明AFG的肿瘤安全性，为临床应用提供参考。

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