新形势下医疗档案信息化存在问题及优化策略

摘 要：医疗档案是医院的重要资料，做好医疗档案的科学管理工作，可以为医院提供可靠支持，不断提升医疗服务质量。本文论述了医疗档案管理工作的重要意义，从分析医疗档案普遍存在的问题着手，并对现阶段医学档案工作发展趋势以及开展的现状进行了分析，提出了优化策略，希望具有借鉴意义。

关键词：医疗档案；信息化；管理

医疗档案管理水平可以直接体现医院综合实力，当下愈来愈多的医院管理者已经意识到医疗档案在医院工作中不容小视，传统的档案管理模式已经无法适应医院的发展要求。在大数据网络时代，互联网大数据的发展为医疗档案管理创造了新的机会。医院管理层需要跟随时代的步伐，不断完善管理模式，才能使档案管理具备可持续性。对存在的问题加以改进，弥补不足，提高工作效率，这就要求医院领导层在信息化的背景下，对当前医院档案管理工作的分析和研究，探索出最适合医院实际的档案信息化管理策略。

1 医院档案信息化管理的意义

1.1 有助于增强医院综合实力

从医疗档案的定义来看，其记载了医院建院至今的发展历程，梳理医疗档案可以探寻不同时期的医疗事件及人物记录的发展规律。这在建设现代化强院建设中有着不可替代的作用。医疗档案还承载较强的历史意义，其能够将病人从入院的诊断、住院期间的治疗以及出院愈后进行全过程的记录，因此，医疗档案能够通过将每个个案的数据为今后医院综合服务的发展提供指引。医疗档案信息化能够通过网络云计算大数据对档案进行有效的采集和保存，医护人员在信息化平台上调取资料会极为高效，最大可能地实现资源共享，为医生的临床诊治提供必要地辅助支持。不久的将来，医疗档案信息化建设将会以大数据为核心，借助人工智能、云计算，提高医院档案管理能力进而提升医院核心竞争力，从而推动医院综合实力的飞跃。

1.2 资源共享，提高效率

医疗档案在传统管理模式中利用率较低，难以将档案资源形成共享。而在信息化管理模式中，档案得到重新整理，所有电子化档案都存储到统一的档案管理平台中，用户只需要登录就可以快速搜索档案资料。传统的医疗档案管理工作，以人力为主，在收集整理中极易出差错。因档案数量及其种类较多，传统的纸质版档案都放置在档案库中，不仅需要占据较大的面积，而且在调阅利用档案过程中比较烦琐，在一定程度上影响医疗档案的使用效率，很难做到档案资源共享。医院档案信息化后，不仅节约了档案查找的时间，更能提高了档案利用的效率。

1.3 建立个体化医疗档案

医学中有一个热点课题就是建设个体化医疗，个体化医疗能够有效降低并发症发生率以及医疗费用已经成为专家共识。利用已建成的医疗档案信息化管理平台，医院可以针对每一个患者打造专属的医疗档案，主要是帮助患者及时记录各个阶段的身体健康情况以及相关医疗数据和信息，进一步制定出适合每位患者独特的、最优的预防和治疗方案，为医生诊治病情提供了辅助支持，提高诊治的针对性，从而取得较好的临床疗效。医生可以利用信息化平台对患者进行远程诊断，彻底变革传统的就诊方式，极大地缩短患者就诊等候时间，能大幅度提升医院诊疗效率，对人民群众看病难问题的，具有直接的推动作用。

1.4 统计医疗数据，规划医院的发展

病案能够直接有效地反映医疗工作质量和经济效益。医院的临床水平和医疗服务精神在病案中能够直接体现，如是否有充足的诊断依据、治疗方案是否正确，治疗方案是否合理有效，是否对病人负责等都会从病案中得到最直接的反映。所以病案不仅仅记载着患者在院期间诊治的情况，更是医护技术水平和责任心的最好的体现。另外，病案是医疗统计准确、及时、系统和完整的原始资料。年度总结时，统计就诊人次、就诊病种、护理质量、医疗事故、某些疾病诊断治疗质量、传染病上报情况、出入院數量、床位使用率等，都必须有病案做依据。医疗档案信息化后，统计数据更加便捷，能够从中挖掘患者就诊病种趋势，设置新兴科室，打造优势病种，以顺应时代发展潮流，为建设特色现代化强院打下坚实的基础。

2 医疗档案管理存在的问题

2.1 重视程度较低

医院管理层对档案工作的重视度较低是医疗档案管理中首要问题，亦是关键问题。医院领导层往往倾向于临床新技术开展、高新设备购入以及高学历、高新人才的引进，由于医疗档案管理不能直接转化为经济效益，管理层对医疗档案方面的关注自然就少，未能意识到档案管理在医院工作中的具有重要地位，导致人浮于事和形式主义的情况时常发生，档案管理理念还是停留在纸质版档案管理的理念中，还是简单的档案收集和存档就是档案管理。因此，档案管理往往只是一收了之，没有把档案看作是一个活的数据库，不能对档案资源进行充分的挖掘和利用。特别是各科室的医疗档案具有差异性，很多情况下，没有意识到在全院工作中医疗档案管理具有独特的串联功能，在工作中档案管理被看作为只是简单分类和归档，难以满足医院工作的实际需求[1]。各部门之间的协作性不高，很难保障医疗档案信息采集的时效性和整理的真实性，对医疗档案整体质量产生负面影响。

2.2 档案管理体制不健全，采集使用率较低

由于缺乏完善科学的医疗档案管理机制，导致档案接收不及时，部门之间的档案资源缺乏优化整合。多数医院没有设置专职的档案管理岗位，未建立良性的考评奖惩标准，导致档案管理工作不够完善及人员职责不明，就会造成在工作中相互推脱责任，档案管理工作相当形式化，这就为医疗档案管理工作的持续发展带来诸多不便，更不利于未来医疗档案更好的利用[2]。随着医院规模的不断扩大和就诊人次数量的增加，医疗档案工作复杂性的特点日益凸显，档案资料也逐渐具有多样性和海量化的特点，如果仅仅依靠传统的手工管理模式和纸质的档案管理，就会给医院实际工作带来巨大的负担和不便，同时大大降低医疗工作效率，更会对医疗质量造成难以想象的影响。传统的手工管理与纸质档案相结合的管理模式与医院的信息化发展已经严重不相匹配，对于信息化技术和新设备的投入倾向依然太低，对于手工操作的老旧模式未能及时转变，更没有结合就诊病人的实际需求对信息化管理系统实施优化升级，致使医疗档案管理效率低下，较容易出现资源分配不均的情况。系统功能的单一化问题显著，这就导致在医疗档案资料使用效率低下，更谈不上深入开发利用。

2.3 档案管理人员业务水平急需提升

目前我国大部分基层医院档案管理人员都是行政部门人员兼职，多是医院注重他们的工作能力，但是忽略了档案管理工作具有很强的专业性，在实际工作中就很容易造成档案管理杂乱无章的现象。部分医疗档案管理人员的专业基础薄弱，也会对整体管理成效产生负面影响。由于体制编制数量较为紧张，在档案管理中常常出现兼职的情况，极易造成工作中出现差错，无法保障档案的安全性。安排兼任人员就导致岗位人员流动的可能性增加，不能制定长期有效的培训方案，影响了整体管理水平的提升。管理人员专业素养有待提高，在信息化的背景下，档案采集对专业性要求很强，应当具有档案知识、信息化知识与一体相关专业的人员担任。当下档案管理人员其专业素养与专业要求之间仍有悬殊，难以满足档案管理工作的需求[3]。

2.4  医疗档案硬件设施等物质资源的投入不足

受当前社会医疗需求及医院经营收入等方面的影响，诸多医院将工作重心都集中在医学科研及临床等业务方面，这就造成医院档案的维护管理工作往往投入有限，分配资金就更加不足。很多医院因为自身医疗临床面积占比较少，所以档案管理区域常与办公区域等混用，专门的医疗管理档案室相当少，医疗档案管理室的整体规划不科学，面积逼仄，各种不同类型的档案被混放在一起，功能分区规划不合理，档案的收集管理和档案存放使用地点公用，不符合我国当前在档案管理方面的要求，同时，不及时地对老旧的档案管理设备更新在一定程度上阻碍了档案管理工作的进一步发展。

3 医疗档案管理信息化优化对策

3.1 建立并完善良好的档案管理制度

针对医院规模龐大的就诊档案信息，完善的档案管理制度就显得尤为重要，它能够保障医院档案管理的有效运行。因此，医院在设立医疗档案信息化管理体制中，要着眼于未来可持续发展的需要，在以往医疗档案管理基础上，细化规章制度，融合先进的管理理念，进而打造系统性的医疗档案管理制度，不仅对档案管理的标准进行规定，同时还要细化到对每个流程以及经办人进行具体的规定，这样才能保证档案的利用符合制度，不仅能够提高工作效率，同时保证档案管理中的安全性，更是能够让档案管理工作愈加规范[4]。所以当务之急是结合医院内部的运行体系，制定出一套适合医院实际情况的档案管理制度。对档案信息的价值进行合理的区分，对档案管理工作制定详细的工作要求。

3.2提高医疗档案建设的重视程度

积极宣传医疗档案工作，使医院的中高层领导及各科室负责人都认识到医院档案是医院工作的重要组成部分，把医疗档案视为宝贵的数据库，意识到档案的重要作用不容忽视，愈来愈多高水平发展的强院通过实践证实，医疗档案的重要度与医院医疗水平乃至综合实力的稳固提高成正比。领导层提高医院档案管理的地位，制定一系列档案管理工作相关制度，持续增强对档案工作管理的重视度。与此同时，对当下档案管理中存在的缺陷定期或不定期地进行调研分析，具体解决在实际工作中遇到的问题和存在的欠缺，结合实际工作的需求加快档案信息化管理建设的逐步推进。同时，在医疗档案管理硬件配套设施方面应给予充分满足，比如设置单独的档案管理室并配备除湿机、加湿器、防磁柜、文件消毒柜等档案必要的配套设施。

3.3 重视档案管理人员业务能力的培养

为了更好推动医疗档案的管理建设，医院应大力引进和培养一批业务水平强、具有信息化专业背景的档案信息化管理人才队伍，提高档案管理人员的业务水平，总结和探索档案管理的科学性方法，打造一批优秀的具有档案管理基本知识与信息技术技能的高水平复合型人才，进而带动医院档案管理信息化水平。医院可以定期或不定期组织工作人员进行业务学习，从而充实其专业知识。通过定期培训学习，确保医院档案建设的质量。作为档案管理人员一定要端正工作态度，积极主动学习，对工作进行查漏补缺，不断提高自己的技能，弥补工作中的不足。认识到采集和上传的每一条数据都会对病患产生一定的影响，认真对待工作也是对每一个生命的尊重。此外，不断将医院档案管理人员外派到发达区域学习先进的档案管理模式和规范化的管理知识，把学到的宝贵经验与本院实际相结合，做到举一反三，进一步推动医院档案管理制度的转型和优化升级。

3.4 制定合理健全的档案管理考核机制

建立健全档案管理考核制度，把档案管理工作与各部门的医疗工作的考评看齐，以考评促发展。考评内容需结合院方实际情况，制定详细合理的奖惩细则，档案管理工作与个人评优评先等考核挂钩，确保考评机制的科学性、持续性、导向性。通过考核调动档案管理人员的主观能动性，自发地去学习医疗档案的管理经验，提高自身的业务水平，增强对档案管理的意识，提高重视程度[5]。

3.5 医疗档案信息化必须保护患者隐私权

随着公民隐私权意识的不断增强，医疗机构需要重视加强对患者隐私权的保护，这对提升目前医患信任度、促进医患关系的发展有非常重要的意义，不能让患者因泄露隐私导致二次身心伤害。维护医患关系良性发展，提供和谐就医氛围，就需要在医疗档案的采集、保存和共享过程中使用加密技术。在大网络时代下，信息化管理系统面临各种因素的风险，如网络病毒入侵和黑客恶意攻击等，导致系统崩溃，数据泄露，因此还应该做好系统安全防护工作。以身份访问认证、加密技术等为基础，打造坚牢的医院档案防御系统，确保档案信息的安全性及保密性，防止信息泄露而造成严重损失。规范工作人员的操作行为，设置不同档案的涉密等级以及相对应的管理权限，以免因操作失误或者不规范而影响安全性。最重要的是档案的安全不能只停留在喊口号，更需要层层落实，制定行之有效的责任追究制度，不断提高档案安全意识，做到防患于未然、未雨绸缪。

提高医学档案管理工作的质量，就要意识到医疗档案信息化的重要性，健全医院档案管理机制，不断提高档案管理工作人员的专业素质，持续加强档案管理工作资金投入，完善基础设施建设，通过档案考评奖惩机制，提高管理重视度，推动医学档案信息化方向发展，确保档案管理真实性、完整性和准确性，为医院工作发展提供更坚实的保障。

参考文献

[1]杨春.医改背景下医疗档案的管理建设研究[J].活力，2022（12）：88-90.

[2]胡娟娟.新形势下医疗档案管理信息化的优势及实现途径[J].智库时代，2019（26）：244+246.

[3]曹文波.公立医院档案管理工作的创新与应用[J].经济师，2022（02）：238-239.

[4]邵蓓，陆玮玮.医院档案管理中档案信息化建设的作用及价值[J].信息记录材料，2021，22（05）：200-202.

[5]乔曼，王国倩.医院档案管理规范化建设新模式探讨[J].中国标准化，2021（18）：138-140.

作者简介：李艳，大学学历，驻马店市中医院馆员，研究方向：档案管理。