新疆维吾尔自治区喀什地区活动性肺结核密切接触者发病及影响因素分析

彭孝旺 樊晓蕾 向阳 买吾拉江·依马木 胡鹏远 王艳杰 腾子豪

活动性肺结核患者的密切接触者是结核分枝杆菌感染和活动性肺结核患病的高危人群[1]。易感个体在与活动性肺结核患者密切接触后发生结核分枝杆菌感染的概率大幅增加,此后约10%的感染者会发展为活动性肺结核,尤其在感染后的1～3年[2]。新疆地区肺结核负担处于全国较高水平,而地处南疆的喀什地区肺结核发病率高达全国平均水平的14倍(2018年喀什地区肺结核报告发病率为806.5/10万)[3],意味着该地区存在着庞大的密切接触者群体,亟待通过在密切接触者中实施预防控制来遏制疫情[4]。本研究旨在探索新疆喀什地区活动性肺结核密切接触者在接触后的前3年内肺结核发病情况及影响发病的危险因素,以期实现肺结核早发现、早诊断、早报告和早治疗,降低肺结核传播水平,提高治疗覆盖率,同时提高密切接触者筛查的成本效益。

资料和方法

一、研究对象

通过“中国疾病预防控制信息系统”子系统“结核病管理信息系统”收集2018年1—6月新疆维吾尔自治区喀什地区登记报告的11 411例活动性肺结核患者病案资料,排除死亡、无密切接触者及信息不全者58例,实际纳入11 353例活动性肺结核患者作为指示病例。通过入户访谈、面对面问卷调查等方式识别密切接触者,建立队列,获取一般人口学资料,并进行肺结核可疑症状筛查、胸部X线摄片(简称“胸片”)检查及痰涂片检查等。

二、相关定义

1.指示病例：最初发现的新的或复发的肺结核患者[5]。

2.密切接触者：指与登记的活动性肺结核患者在其确诊前3个月至开始抗结核治疗后14 d内共用同一封闭式居住空间一晚或多晚,或在白天与指示病例共用同一封闭空间(例如社交聚会场所、工作场所或设施)连续8 h及以上或累计40 h及以上的人员[5]。

3.初治肺结核：指既往从未接受过抗结核治疗或接受抗结核治疗不足1个月的肺结核患者。

4.复治肺结核：既往不规律抗结核治疗≥1个月,以及初治失败和复发的肺结核患者。

三、研究方法

对密切接触者进行症状筛查,结合胸片和痰涂片检查结果,由结核病定点医疗机构专家组进行综合诊断,对未诊断为活动性肺结核的密切接触者进行随访观察,每12个月1次,连续3年。

1.症状筛查：由各社区卫生服务中心(站)和村卫生室工作人员对活动性肺结核患者及其密切接触者进行入户访谈、面对面问卷调查和可疑症状筛查。问卷内容包含一般人口学特征、指示病例的痰涂片结果、指示病例的初复治情况、密切接触者有无既往结核病病史、与指示病例的社会关系、是否被诊断为活动性肺结核等。可疑症状筛查包括近期内有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、乏力、体质量减轻和盗汗等。

2.胸片检查：由各乡(镇)卫生院对密切接触者进行胸部正、侧位X线摄影检查。

3.痰涂片检查：具有肺结核可疑症状或胸片异常者,需留取晨痰、夜间痰和即时痰至少3份痰液标本,由当地结核病定点医疗机构进行痰涂片检查。

4.综合诊断：由各县(市)结核病定点医疗机构临床、影像和检验学专家依据《WS 288—2017 肺结核诊断》《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》及《临床诊疗指南：结核病分册》等标准进行肺结核诊断。

四、统计学处理

采用Excel 2007和SPSS 26.0软件进行数据的整理和分析。计数资料采用“频数和百分率(%)”描述,组间差异的比较采用χ2检验;采用logistic回归模型分析密切接触者发生活动性肺结核的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况

11 353例指示病例共发现密切接触者25 577名,平均每例指示病例约追踪到2.25名密切接触者。实际接受检查的密切接触者25 500名,检查率为99.70%;其中,发现涂阳指示病例的密切接触者4231名,实际接受检查4210名,检查率为99.50%;发现涂阴指示病例的密切接触者21 346名,实际接受检查21 290名,检查率为99.74%。

二、密切接触者发病情况

密切接触者在3年随访期内共检出活动性肺结核患者2106例,发病率为8.26%。其中,初次筛查检出644例,随访第1年检出550例,随访第2年检出463例,随访第3年检出449例。男性指示病例密切接触者活动性肺结核发病率明显高于女性;不同年龄指示病例密切接触者活动性肺结核发病率差异有统计学意义;初治肺结核患者的密切接触者活动性肺结核发病率明显高于复治肺结核患者的密切接触者,见表1。

三、密切接触者发病影响因素分析

单因素分析结果显示,密切接触者≤14岁和≥55 岁年龄组发病比例较高;发病比例较高的社会关系依次为祖父母、祖孙、父母和配偶;有既往结核病病史的接触者发病比例远高于无结核病病史组,差异均有统计学意义。见表2。

表1 不同特征指示病例密切接触者活动性肺结核发病情况比较

表2 不同密切接触者中活动性肺结核病例检出情况的单因素分析

选择单因素分析中差异有统计学意义的6个变量纳入多因素logistic回归模型,变量赋值见表3。结果显示,具有既往结核病病史的密切接触者发病风险是无结核病病史者的22.447倍。指示病例和密切接触者的年龄、性别、治疗分类和社会关系均对发病存在不同程度的影响,详见表4。

讨 论

本研究结果显示,喀什地区活动性肺结核密切接触者3年内发病率为8.26%,远高于国内外研究中活动性肺结核患者密切接触者新病例发现率0.1%～4.0%[6-8]。

值得注意的是,由于普遍观点认为涂阳肺结核的传播能力远高于涂阴肺结核[9],目前很多地区仅对新发涂阳肺结核患者进行密切接触者筛查。而本研究显示,涂阳和涂阴指示病例其密切接触者3年内发病率未见差异(χ2=0.331,P=0.565)。这可能一方面与实施规范严格的涂阳肺结核患者治疗管理措施有关,另一方面由于人们普遍认为涂阴肺结核传播风险小甚至不会造成传染,导致无论涂阴肺结核患者自身还是其密切接触者都在预防传染等方面疏于防范,由此提示,在对活动性肺结核患者密切接触者筛查时应提高对涂阴肺结核患者密切接触者的关注,同时加强涂阴患者及密切接触者的健康宣教。

表3 logistic回归分析变量赋值表

表4 密切接触者活动性肺结核发病影响因素的多因素logistic回归分析

本研究显示,指示病例为男性是其密切接触者发病的危险因素,这与Kifai和Bakari[10]、Tornee等[11]的研究结果相反。笔者认为可能与当地居民生活习惯、交流方式和文化习俗等有关,对实际工作的指导意义不大。Madhi等[12]研究发现,40岁及以上活动性肺结核患者的密切接触者比更年轻患者的密切接触者更容易发生感染。本研究结果显示,指示病例年龄15～34岁和35～54岁为密切接触者发病的危险因素。笔者认为处于该年龄段的人群可能同时承担更多社会身份,如父母、子女、职员等,社交范围广、频率高,因此,更容易发生肺结核的传播。与此同时,本研究还显示,密切接触者年龄≤14岁和≥55 岁是其发病的危险因素,普遍而言,当指示病例年龄处于35～54岁时,其子女和父母的年龄恰好处于这两个阶段,结果相吻合。

本次研究发现,指示病例为初治肺结核是密切接触者发病的危险因素。以往鲜有研究报道指示病例治疗分类与其密切接触者发病的关系。研究表明,复治肺结核相比初治肺结核需要更长的诊断时间[13],病灶范围更大,出现新病灶、新发空洞或原有空洞增大[14],营养状况更差[15]。这些因素都有可能增加其密切接触者患肺结核的风险[6-7, 16-17]。而本研究结果与之相反,笔者认为这与复治肺结核患者接受过更多结核病防治知识健康教育,同时,喀什地区对肺结核患者提供免费营养早餐服务、监督服药等措施,使得复治患者比例下降等因素有关。尽管如此,笔者还是建议应关注复治肺结核患者的密切接触者,因为复治肺结核患者的耐药率远高于初治患者[18],一旦密切接触者感染了耐药结核分枝杆菌,对其健康危害及治疗成本将会大大增加。

本研究显示,家庭成员和亲戚罹患结核病的风险明显高于邻居,其中,指示病例的祖孙和祖父母感染风险最高,应在肺结核防控和密切接触者筛查中重点关注。村医作为结核病防控工作的重要一环,与肺结核患者接触频繁,Saleiro等[19]的研究中医务人员结核病患病率为3.8%～12.3%,本研究中与活动性肺结核患者接触过的村医其肺结核发病比例为5.36%。喀什地区村医日常负责肺结核患者营养早餐、集中服药和上门访视等工作,基层医疗卫生条件相对较差,因此,笔者建议应加强培训以提升村医的个人防护意识。

多项研究表明,密切接触者存在既往结核病病史是其发生活动性肺结核的危险因素[20-21]。本研究结果与其一致,在有明确既往结核病病史的密切接触者中活动性肺结核发病比例高达60.52%;既往有结核病病史的密切接触者发生活动性肺结核的风险是无结核病病史者的22.447倍。笔者认为,该人群中可能存在以往治疗不彻底或没有规范抗结核治疗而发生内源性复燃的情况。因此,建议既往有结核病病史者定期进行结核病相关健康检查,同时在密切接触者筛查中将既往结核病病史作为重要指标,并对该人群及早实施干预措施。

本研究也存在一定的局限性。本研究中指示病例的涂阳比例较低,意味着涂阴患者中可能存在一定比例的假阴性,从而影响结果。因此,提高病原学阳性率是目前结核病防控工作的重要环节。

综上所述,喀什地区活动性肺结核患者密切接触者发病率明显高于该地区普通人群,应着重加强患者管理和宣教,减少不必要接触;同时在主动发现工作中重点关注既往结核病病史、老年、幼年的密切接触者以及与患者社会关系较密切人群。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献彭孝旺和樊晓蕾：酝酿和设计试验、整理和分析数据、起草文章;买吾拉江·依马木：酝酿和设计试验、整理和分析数据;胡鹏远、王艳杰和腾子豪：整理和分析数据、起草文章;向阳：酝酿和设计试验、对文章的知识性内容作批评性审阅、指导