误诊为孢子丝菌病的皮肤海分枝杆菌感染1例

金云,耿承芳,彭紫梅,江情,樊心怡,程丽芳,何萍秀,罗云鹏,徐蕊,占萍

1 临床资料

患者男,48岁,电子厂仓库搬运工,右上肢多发性结节、斑块2年余。2年前患者在搬运货运木箱时,右手无名指第二关节伸侧被木屑刺伤,约1个月后刺伤部位皮肤出现一绿豆大小红色丘疹,并逐渐形成结节、斑块,无明显痒痛。因2个月一直未愈,患者在当地医院行外科手术治疗,术后有肉芽生长,但手术切口一直未愈合,且伴有脓性分泌物,并逐渐经右手腕向右上肢前臂发展,沿淋巴管分布出现数个类似损害,曾在当地多家医院及本院就诊,均诊断为孢子丝菌病,给予口服伊曲康唑、碘化钾治疗数月,病情无好转,且部分皮损逐渐出现破溃结痂。患者发病以来,一般情况良好,无明显不适。体检:系统检查未见明显异常,浅部淋巴结未触。皮肤科情况:右手无名指第一、二指关节伸侧至腕部、前臂呈淋巴管型排列的10余个直径为1～2 cm暗红色结节、斑块、散在或聚集分布,部分破溃结痂伴脓性分泌物(图1a)。实验室检查:血常规、肝功能均正常。皮损组织病理示:表皮增生,真皮片状淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞浸润,并见多核巨细胞,PAS染色阴性,抗酸染色阴性,符合感染性肉芽肿(图2)。组织块及脓液真菌镜检及培养均为阴性;取脓液置于血平皿、分枝杆菌液体培养基、改良罗氏培养基培养,7 d后,血平皿上见灰白色蜡样菌落生长,液体培养基底部见少量菌落颗粒聚集;10 d后,改良罗氏培养基斜面见黄色菌落生长(图3);菌落抗酸染色均为阳性(图4),菌落基因测序:引物27F:5′-AGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′,1492R:5′-GGTTAC CTTGTTACGACTT-3′,鉴定结果为海分枝杆菌。诊断:皮肤海分枝杆菌感染。治疗:克拉霉素片,0.5 g,2次/d;盐酸左氧氟沙星片,0.5 g,2次/d,治疗半个月时,手指处皮损稍有好转;治疗1个月后,手指处皮损明显消退,手腕、手臂皮损缩小,变平,颜色转暗红色,皮损无明显破溃,治疗3个月时,患者感双膝关节下蹲和站起时疼痛明显,且有逐渐加重趋势,考虑为盐酸左氧氟沙星片的不良反应,即嘱患者停止服用该药,改服利福平胶囊,0.45 g,1次/d。2个月后,疼痛感完全消失。治疗5个月后,大部分皮损消退,可见少量结节(图1b);患者治疗期间,坚持定期复查血常规及肝功能,均未发现异常,目前仍在继续服药,随访中。

图1a 右手无名指关节伸侧及前臂沿淋巴管分布大小不等暗红色结节、斑块,部分表面破溃结痂;图1b 治疗5个月后,部分皮损消退,部分皮损变小、变平

HE×100;HE×400

At day 7,greyish bacteria colony on blood agar plate;At day 7, colony particles clustered at the bottom of liquid medium; At day 10,small yellow colony on the slope of modified Roche medium

2 讨论

海分枝杆菌是光产色缓慢生长型非结核分枝杆菌,普遍存在于淡水、海水等水环境中,是鱼类、两栖类、爬行动物及人类等的致病菌[1],为皮肤非结核分枝杆菌感染最常见的病原体,占50%～80%[2]。患者常因接触上述水环境或处置鱼类或海产品不当,导致皮肤破损而感染,临床表现为丘疹、结节、斑块、脓肿、溃疡等;有25%的表现类似淋巴管型孢子丝菌病样损害[3]。孢子丝菌病亦多由皮肤外伤而感染,且病理表现亦为感染性肉芽肿[4]。因该患者是被电子厂货运木箱的木屑刺伤后出现皮肤损害,且否认受伤后有明确的海水、淡水、鱼缸、处理鱼的接触史,临床表现为淋巴管型孢子丝菌病样的皮损,由此导致该患者多次被误诊为孢子丝菌病。另外该患者行外科切除术后,虽然症状进一步加重并逐渐扩散,但是手术污染致海分枝杆菌感染的报道并不多见。所以依据现有的病史,目前仍无法明确该患者的感染来源。该病与淋巴管型孢子丝菌病的鉴别诊断主要依据病史、实验室病原学检测,确诊还是依据病原学检测。海分枝杆菌感染的抗酸染色阳性率较低,只有30%～40.6%,培养则阳性率较高(70%～80%)[5-6],而孢子丝菌病的诊断金标准则是真菌培养[4]。因此,在临床及组织病理学检查无法鉴别诊断的情况下,应同时取材做分枝杆菌培养和真菌培养,以减少误诊误治的情况。如朱英华等[7]也报告了1例曾误诊为孢子丝菌病的手部非结核分枝杆菌感染,也是培养出分枝杆菌阳性菌落得以鉴别。海分枝杆菌培养基可以使用血平皿、分枝杆菌液体培养基、罗氏培养基,也有使用巧克力培养基、MiddleBrook 7H10琼脂培养基进行培养的[3],但是培养耗时长,约2周左右,也可以再结合一些快速检测的辅助检测技术,如PPD实验有较高的阳性率以及T-spot实验也具有重要的参考意义[3];而菌种鉴定的主要方法是分子生物学技术,如PCR-测序、PCR限制性片段长度多态性分析、实时荧光定量PCR、基因芯片技术、全基因组测序等。

海分枝杆菌感染的体外药敏实验不作为常规操作,推荐治疗药物为2～3种药物联合,如克拉霉素、乙胺丁醇、利福平等,其他推荐治疗药物还有四环素类(如米诺环素、多西环素等)、磺胺甲恶唑、丁胺卡那霉素、奎诺酮类(环丙沙星、莫西沙星等)等;也有多个患者均使用多西环素单个药物治愈的报告[8]。本例患者使用克拉霉素、左氧氟沙星联合治疗也显示了良好的治疗效果,后改服克拉霉素、利福平联合继续治疗,目前仍在随访中。另患者在治疗过程中出现膝关节疼痛,但停止服用左氧氟沙星2个月后,疼痛消失,提示成人使用左氧氟沙星时,由于疗程较长,也应注意防范关节损伤的不良反应,以便及时采取措施。