肌肉无力可能是一种免疫病，注意危象助你早治“重”肌

专家介绍

张宝荣 浙江大学医学院附属第二医院神经内科主任，浙江大学求是特聘教授，主任医师，博士研究生导师。国际运动障碍学会亚太分会理事，中华医学会神经病学分会常务委员、帕金森病及运动障碍学组副组长，浙江省医学会神经病学分会主任委员。主攻方向为帕金森病诊断和治疗、老年性痴呆早期诊断、亨廷顿舞蹈病的诊治及分子机制研究、神经遗传病遗传咨询及基因检测。

门诊时间：周一、周三、周五全天

许勇峰 浙江大学医学院附属第二医院神经内科副主任医师。浙江省医学会内科学分会委员。主要致力于神经免疫性疾病机制及治疗等方面的研究。

俗话说，人老腿先老，但有些人年龄不大，却越来越感觉有气无力，连抬手、睁眼、说话、吃饭都十分吃力，逐渐发展为上下楼梯费力，甚至呼吸都累。常常被误以为体质虚弱，等到病情加重，到医院检查，才知道原来是患了一种自身免疫病——重症肌无力。

重症肌无力的病根不是肌肉衰减，而是免疫

人类肌肉能够根据大脑的指挥，进行我们希望的活动，是大脑通过神经把指令信号传递给肌肉才得以实现。神经和肌肉，靠一种叫乙酰胆碱的化学物质进行工作“接头”，神经末梢释放乙酰胆碱，肌肉上有信号接收器——乙酰胆碱受体，两者一结合，肌肉就“明白”了工作要求。

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）患者，体内免疫系统出现故障，产生一种抗体，专门攻击肌肉上的信号接收器——乙酰胆碱受体，导致肌肉无法感知神经的指令，从而无法启动运动，表现出来就是肌肉“不听话”“萎靡不振”。

由此可见，重症肌无力并不是老年人因为身体衰弱、运动不足导致的肌肉力量不足，而是一种自身免疫疾病，各个年龄阶段均可发病，30岁和50岁左右呈现发病双高峰。目前，我国重症肌无力的发病率约为0.68/10万，女性发病率略高，本病好发于20—40岁女性以及40—60岁男性。

从睁眼无力到呼吸肌衰竭，不痛不痒更需要警惕

重症肌无力通常由局部起病，逐渐累及全身。绝大多数患者从眼睛起病，部分患者从咽喉部起病，极少数患者从四肢起病。多数患者自发病开始会从局部慢慢发展为全身性肌无力。如开始时感到睁眼无力，慢慢出现吞咽无力，咬合无力，再后来出现四肢乏力……少部分患者不向全身发展。

重症肌无力病程发展是一个过程，从几个月到几年不等，因人而异，约80%的患者会在2年之内累及全身。重症肌无力病程发展在前2—3年内较快，此后病情进展速度变慢。据统计，约有15%的患者仅累及眼肌，约85%的患者会累及全身。

重症肌无力没有感觉症状，简单说除了感到没力气外就是不痛不痒。这种疾病可能突然发病，所涉及的肌无力程度在个体间也差异很大，可能不能立即被识别并确诊。且由于症状时轻时重、时好时坏，易被忽视，建议出现以下症状时，应及时就医：

1.眼外肌受累（超过一半的重症肌无力患者，最初症状和体征涉及眼部问题）：单侧或双侧眼睑下垂，视力模糊、复视、斜视，眼球运动受限等。由于眼外肌无力，看电视、阅读或开车时，尤其是在明亮的环境下，眼部症状往往会加重。

2.面部和喉部肌肉受累（大约15%的重症肌无力患者，首发症状涉及面部和咽喉肌肉）：面部表情改变（眼睑闭合无力、鼓腮漏气、鼻唇沟变浅、苦笑或呈肌病面容）；吞咽困难；咀嚼困难；饮水呛咳；构音障碍（口齿不清、声音低沉、鼻音重）等。

3.颈部和四肢肌肉受累：颈部酸痛，抬头困难，四肢乏力（抬胳膊、梳头有障碍，步行能力下降，蹲起费力）等。

4.呼吸肌受累：呼吸困难，如气短、憋气等。重症肌无力典型临床特征是肌肉无力和易疲劳，且有较为明显的晨轻暮重症状。也就是晨起时、休息时或者治疗后症状减轻，傍晚时或者活动后症状加重。如有的患者可能早上起来时还能行走，到了晚上就走不动了；有的患者活动时越来越没劲；有的患者吃东西时，前几口还能正常咀嚼，慢慢地就咬不动了。日常生活中，可观察有无晨轻暮重、活动后加重而休息后减轻的波动性特点，从而给重症肌无力的诊断及医生了解病情提供重要的线索。

重症肌无力危象来临可致死，多加注意让你临“危”不乱

重症肌无力住院死亡率为14.69‰，其中重症肌无力危象是致死的主要原因，15%—20%的重癥肌无力患者至少经历过一次肌无力危象。部分患者既往已确诊本病，在多种因素的触发下，导致病情急剧恶化，常见诱因包括感染、吸入性肺炎、手术、围经期、某些药物、高温环境、疼痛、失眠，以及生理、情绪的应激等。某些重症肌无力患者则以重症肌无力危象为首发表现，出现呼吸肌无力所致的呼吸功能不全，以及延髓麻痹所致的发作性青紫及喘鸣。

重症肌无力危象的发生最早表现为心慌、气短、疲劳、焦虑、经常夜间醒来及白天睡眠过多。前兆的早期症状包括：①呼吸困难或呼吸困难加重；②严重吞咽功能障碍甚至流涎；③有呼吸肌无力的征象，如音调低、言语间断、呼吸急促。

其不良预后因素包括发病年龄较大、入院时肺活量低、机械通气时间延长和相关的共病等，发病时严重的延髓肌受累是重要的危险因素。

重症肌无力危象一旦发生，会有生命危险。因此，预防的重要性远高于发生之后再处理。临床上很多危象的发生是不规律服药导致的，是完全可以防患于未然的，科学服药和规律随诊可以减少危象的发生。

重症肌无力的三大病因

重症肌无力的发病原因和机制，并不是十分清楚，目前主流的观点是重症肌无力的发生是遗传易感性，受药物、污染物和病毒感染等环境因素影响，以及胸腺异常相关自身免疫反应等各因素之间相互作用的结果。

重症肌无力虽然不是遗传性疾病，但孕妇的IgG抗体可穿过胎盘，引起短暂的新生儿重症肌无力（新生儿患病的概率为10%—15%），患儿症状通常在出生后2—3个月消失。重症肌无力的发生与其他自身免疫性疾病类似，遗传易感性在重症肌无力发生过程中起着重要作用，这也是在一些家族中，我们会看到可能有多个成员患病的原因之一。

胸腺位于人体胸骨后，是免疫系统的一部分。胸腺异常可能会对免疫细胞发出错误的指令，导致免疫系统攻击自己的细胞和组织。在重症肌无力病例中，约有15%的患者是由胸腺异常发展而来的，大多数胸腺瘤相关重症肌无力可检测到相关抗体。所以，建议所有新诊断的重症肌无力患者均进行胸腺瘤的筛查。

药物、污染物和病原体等环境因素也被认为会增加发生重症肌无力的风险。如病毒感染会引发机体内多种免疫应答反应，从而导致自身免疫性疾病的发生。目前已经发现重症肌无力与EB病毒、戊型肝炎病毒、西尼罗病毒及人细小病毒B19等多种病毒感染有关，但其在重症肌无力发病机制的哪条通路和靶点中发挥作用尚未明确，约40%的重症肌无力患者感染新型冠状病毒后可导致病情恶化。

 都是肌无力，重症肌无力与其他肌病的区别

临床上，至少有数百种神经肌肉病可以引起肌无力，但并不是所有的肌无力都是重症肌无力这一疾病，下列肌病也会出现肌肉无力的症状，但通常无晨轻暮重的波动现象，且用抗胆碱酯酶药治疗无效，需要仔细鉴别，才能对因治疗。

1.慢性炎性肌病

主要包括慢性多发性肌炎、皮肌炎及包涵体肌炎，与重症肌无力一样，可表现为明显的四肢无力。但本病还可有全身反应现象，如肌肉压痛，血清肌酶明显增高，肌电图提示明显的肌源性受损；但无晨轻暮重现象，重复神经电刺激阴性，血清AChR抗体滴度不高，抗胆碱酯酶药物治疗无效等可资区别。

2.眼肌型肌营养不良

主要与单纯眼肌型重症肌无力鉴别。眼肌型肌营养不良属于进行性肌营养不良症。表现为无波动性的眼睑下垂，斜视明显，但无复视。肌电图示肌源性损害。血清肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于鉴别。

3.进行性延髓麻痹

本病是运动神经元病的一个类型，主要表现为进行性延髓支配肌肉无力及萎缩，类似重症肌无力症状。主要区别在于本病症状无波动，舌肌明显萎缩伴纤颤，肌电图提示为典型的神经源性受损。抗胆碱酯酶药物治疗无效。

重症肌无力虽难治但能治

重症肌无力是能治但难治的自身免疫性疾病，病程长、易复发。随着诊断工具和治疗策略的改进，重症肌无力患者早期診断、早期治疗比例增加，很大程度上延缓了病情向全身发展的速度。重症肌无力治疗方式为对症治疗和对因治疗，治疗的目标是提高一般肌肉功能，防止吞咽和呼吸问题。大多数重症肌无力患者可以改善肌肉力量，过上正常或接近正常的生活。

目前有关重症肌无力的治疗尚无标准治疗方案，各个治疗中心基本是遵循个体化原则，根据患者的临床分类分型，包括严重程度、症状分布、病情进展程度、年龄、合并症等选择治疗方案，再依据患者对治疗的反应调整方案。包括胆碱酯酶抑制剂、血液净化、免疫球蛋白、免疫调节剂和手术等治疗。对于难治性重症肌无力，生物制剂提供了新的选择、思路，相比于传统免疫抑制剂，其安全性更好，治疗靶点更为明确。

免疫抑制和调节治疗主要包括糖皮质激素、传统免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）和血浆置换（PE），部分药物可以联合使用。靶向生物制剂主要是以免疫细胞、补体、新生儿Fc受体以及细胞因子为靶点的药物，包括已经被美国食品和药物监督管理局（FDA）批准使用的靶向补体的依库珠单抗（eculizumab）、FcRn拮抗药efgartigimod，以及适应证外用药的靶向B细胞的利妥昔单抗（rituximab，RTX）。此外，一些靶向免疫系统不同组分的生物制剂仍在进行临床前研究，如靶向B细胞激活因子（B lymphocyte stimulating factor，BLyS）的Belimumab等。

在胸腺切除治疗中，合并胸腺瘤的重症肌无力患者应尽早切除胸腺瘤，合并胸腺增生的不同亚型重症肌无力患者疗效有所不同。有研究表明，在AChR抗体阳性的全身型重症肌无力患者中，切除增生胸腺后患者可获益，其他类型的全身型重症肌无力及眼肌型重症肌无力患者切除胸腺是否获益尚有争议。而对于MuSK、LRP4抗体相关重症肌无力患者，切除胸腺不能使患者获益。

除了免疫治疗，近年来还有一些新的方法有望成为重症肌无力患者治疗的重要手段之一，尤其是难治、复发重症肌无力患者，如干细胞治疗和基因治疗。近年来开展的一系列干细胞治疗研究均表明，干细胞治疗通过干细胞的分化和修复，可恢复受损的神经肌肉接头，并有效地改善重症肌无力患者的症状和生活质量。基因治疗通过改变患者体内的基因表达，来达到治疗的效果，其中基因编辑技术CRISPR/Cas9系统已被成功地应用于重症肌无力患者的治疗。

患者一旦确诊为肌无力危象或危象前状态，应积极给予快速起效治疗，如静脉注射免疫球蛋白或血浆置换，同时评估患者的呼吸功能，监测动脉血气，并进一步判断肌无力危象类型。一旦出现呼吸衰竭，应及时进行气管插管，正压通气。同时，要筛查肌无力危象的诱因，如是否由感染、手术、使用加重肌无力的药物或其他原因所致，并积极采取相应的控制措施。

有一种“累”叫重症肌无力，有一种“力不从心”叫重症肌无力，但得了重症肌无力不必恐慌，尽早就诊、规范用药，在专业团队和患者的共同努力下，必将柳暗花明。

（编辑    董    玲、王    幸）