危重症患者ICU 获得性衰弱护理干预现状

孔梅 李玉伶 张巧梅 毛艳 马宏文

（天津市人民医院，天津 300121）

近年来，随着生物-心理-社会医学模式的提出及优质护理服务的实施，临床护理质量评价中不再将治疗效果作为护理服务的唯一评价标准，减少患者的并发症、提升其生活质量水平已经成为评价临床护理服务的重要内容。ICU 获得性衰弱（ICU Acquired Weakness，ICU-AW）是ICU 患者最常见且预后较差的并发症之一，在世界范围内有较高的发病率，每年有超过100 万例患者发病，进而导致其机械通气时间延长，影响其生活质量[1]。随着研究者对ICU-AW 认识的加深，学者们对于ICU-AW 的发生原因、影响因素、治疗方案、护理措施等高度重视并开展了一系列的研究和探索，现就其研究现状综述如下。

1 ICU 获得性衰弱的概念

1993 年，RAMSAY 等[2]首先概括了ICU-AW 的概念，是指患者因非神经、肌肉等因素导致的神经、肌肉功能紊乱。2014 年美国胸科学会拟定的《成人ICU 获得性衰弱的诊断指南》[3]中将ICU-AW 定义为：患者在重症时发生的、不可以用除了重症疾病以外的其他病因所解释的、且以四肢肢体弥漫性、对称性的衰弱乏力为表现的临床综合征。有研究[4]显示，ICU 机械通气治疗4～7 天的患者，ICU-AW 的发生率可高达82.0%，而且ICU-AW 一旦发生，会影响患者的后续康复，明显延长患者的治疗时长，降低其生活能力和存活率，进一步加重患者的经济压力。而且目前没有特效药物能用来预防和治疗ICUAW。另有研究[5]显示，重症患者在ICU 出院5 年后，仍然会在活动、运动能力等方面出现不同程度的减弱，而且会对部分患者的日常生活功能影响时间长达8 年之久。

2 ICU 获得性衰弱的影响因素

2.1 自身因素

年龄是ICU-AW 发生的独立危险因素，发病率与年龄呈正相关关系。随着患者年龄的增长，ICU-AW 的发病率也随之增加，年龄≥60 岁患者ICU-AW 的发病率是＜60 岁的1.8 倍，其中≥85 岁的危重症患者发病率可高达50%[6-7]。老年人容易发生ICU-AW，一方面是因为随着年龄的增长，肌肉储备量降低；另一方面是因为高龄ICU 患者通常会合并一些基础疾病，如免疫性疾病、器官功能障碍、高血糖等，而这些疾病也会导致ICU-AW 的发生[8]。

张娴等[9]研究显示，女性患者是发生ICU-AW的独立危险因素。SHARSHAR 等[10]的研究也表明，女性ICU-AW 的发生率高于男性，其发病机制目前尚不明确。

2.2 疾病及治疗相关因素

疾病的严重程度评分、败血症和炎症、多器官衰竭、高糖血症、脓毒症以及长时间的持续性机械通气和ICU 住院时间，是ICU-AW 的重要预测因素[11]。一方面，长期的机械通气会增加ICU-AW 和膈肌功能障碍的风险；另一方面，ICU-AW 的发生又会增加通气时间延长和撤机失败的风险[12]。有研究[13]显示，肥胖是防止ICU-AW 发展的独立保护因素，可对抗肌肉萎缩；高血糖[14]在一定程度上可导致膈肌功能下降，加强血糖水平的控制可降低危重症多发性神经症的发生风险率；脓毒症[15]可导致肌细胞和神经细胞受损增加，最终导致ICU-AW 的发生。因此，医护人员应采取科学、恰当的治疗与护理方案，对于年龄较大、有基础疾病的患者要加强对ICU-AW 的评估，尽量减少患者的住院时长，缩短因病情原因或治疗需求对患者肢体所采取的强制性制动时间，降低发生ICU-AW 的风险。

3 ICU 获得性衰弱的干预方法

随着医疗干预模式的更新，提高患者的生存率不再是护理干预的唯一目标，减少患者因疾病并发症所引发的痛苦成为目前护理工作的重点。对具有ICU-AW 高风险的患者提前进行评估和干预，有利于降低患者疾病的发生率、减轻患者及其家属的经济负担和负性情绪的产生、减少医护人员的工作量和工作压力，进一步节约医疗资源，有利于医疗资源的合理利用[16]。

3.1 多学科团队协作

ICU-AW 的发生是多方面因素共同作用的结果。目前，很难通过单一的药物和护理进行治疗。多学科协作主要是通过多个学科密切合作共同干预，为患者提供更加专业和全面的治疗与护理，有助于降低ICU 机械通气患者获得性衰弱的发生率,改善患者四肢肌力以及生活能力，从而进一步提高临床治疗效果，有效改善患者的预后情况[17]。有研究[18]显示，通过组建包括ICU 医生、康复治疗师、呼吸治疗师、责任护士的早期康复多学科合作团队，对ICU患者实施早期的康复锻炼、心理护理和营养支持，有助于提高患者的肌力、缩短住院时间、降低衰弱的发生率。结合患者的病情状况，在不影响患者临床治疗的前提下，将多学科协作早期运动干预应用于ICU机械通气患者，可改善患者的肌力以及运动能力，减少各种并发症的发生[19]。

3.2 早期护理干预

衰弱是一个动态发展的过程，对患者进行早期快速康复综合护理能够有效提高患者的肺通气量，增强心肺功能，降低患者ICU 获得性衰弱的发生率，缩短患者机械通气时间、ICU 住院时间及总住院时间，降低呼吸机相关性肺炎，减少不良结局的发生，进而减轻患者的经济负担[20]。

3.2.1 早期活动锻炼

早期活动锻炼使患者不再被动地处于 “一动不动”的状态，减少局部组织持续受压的时间，促进肌肉蛋白合成和肌肉新陈代谢，提高活动耐力及中心和外周血液灌注，增强患者的心肺功能，改善患者肌肉无力状况。对维持机械通气时间超过48 h 的患者进行早期康复活动能显著降低ICU-AW 的发生率[21-23]。早期参加康复锻炼不仅能够提升ICU-AW患者的身体机能，降低临床相关危险因素，而且还能降低疾病死亡率[24]。

3.2.2 早期多元化护理

早期多元化护理是临床预防ICU-AW 的有效方法，有利于提高患者治疗疾病的积极性和主观能动性。早期多元化护理干预形式多样，有研究[25]显示，重症机械通气的患者早期进行康复运动，对双上肢进行关节活动范围锻炼，同时对双下肢进行床上脚踏车练习，循序渐进，由被动到主动，强度由弱到强，能有效防止上肢肌肉萎缩并预防关节僵直，同时防止下肢肌力下降和足下垂发生，帮助患者恢复肌力，进而降低患者ICU-AW 的发生。此外，在ICU 机械通气患者中应用失效模式和效应分析（FMEA），从个体病情、情感、家庭社会功能等方面评估患者发生ICU-AW 的高危因素，制定风险预警护理措施并实施，有效缩短了机械通气及ICU 监护时间，改善了患者肌肉功能及机体功能情况，降低了ICU-AW发生率[26]。基于Roy 适应模式的早期多元化护理应用于ICU 重症患者中，对患者生理功能、自我概念、角色功能、相互依赖4 个层面进行评估，根据危险因素制定综合护理措施并实施干预，可有效缩短患者机械通气时间和ICU 治疗时间，降低ICU-AW 的发生风险，促进患者日常活动能力快速恢复，利于改善患者远期预后效果[27]。当应用机械通气的患者在发生ICU-AW 时，早期应用咳痰机进行治疗，可有效提升排痰效果，改善其呼吸功能及肺部感染发生率，提高临床疗效，但对于肌力的提升还需要研究证实[28]。

3.3 中医护理干预

中医护理技术是在“辨证施护”的理论指导下，以辨证施膳、情志调摄及中医护理等技术为主要治疗方法，达到“标本兼治”，促进康复的目的。ICUAW 的发病与脾、肾、肝三脏依次相关，具有精亏血虚、阻滞经络和兼挟痰风等特点，目前我国对于ICU-AW 的中医护理技术的实施主要集中在穴位按摩、针刺法、辨证施膳、情志调摄等，部分中医理论已在临床得到证实，越来越多的学者将中医护理技术引入到ICU-AW 护理干预过程中[29-30]。

研究显示，早期中西医结合集束化干预策略能有效降低危重症患者ICU-AW 的发生率，改善患者四肢功能和日常活动能力，减少患者的机械通气、ICU 监护及总住院时间[31]。ICU 护士对ICU-AW 的中医认知水平不高,且临床关于中医护理的干预相对较少,这对于患者的临床预后及远期功能恢复产生了一定的影响[32]。杨凡等[33]对114 例机械通气患者在给予常规早期活动护理的基础上进行体感音乐疗法联合指压穴位刺激，结果显示，干预后患者总住院时间、带管时间、不良反应发生率等明显降低，中医护理干预对于ICU-AW 的治疗有一定的疗效。

4 小结

ICU-AW 是ICU 危重症患者的常见且较严重的并发症，可严重影响患者疾病的康复及后期的生活质量。ICU-AW 的发生受多方面因素的影响，包括年龄、疾病严重程度等，需根据患者的自身情况，运用多学科协作的方式，为患者制定个性化的康复方案，加强护理评估和干预，针对可控的危险因素，对患者早期实施评估及干预。护理人员作为患者在住院期间治疗、护理的直接操作者，对患者疾病预后起到重要作用，护理管理者要了解其护理队伍关于ICU-AW 的知信行现状，并制订相应的培训体系，提高护理人员对ICU-AW 的认识及护理能力。随着学者对ICU-AW 相关研究的不断深入，建议通过循证的方法对研究结果进行归纳和总结，从而得到更优证据，发表更多大样本、高质量的文献，为临床提供参考与借鉴，降低ICU-AW 患者的发生率，改善患者的临床预后及生存质量。