1 例单侧肺全切合并急性心肌梗死突发心源性休克患者的抢救与护理

张妍

（天津市胸科医院，天津 300222）

肿瘤和缺血性心脏病在世界范围内都是致死率非常高的疾病，其中肺癌发病率（11.6%）和病死率（18.4%）居全球癌症首位[1]。急性心肌梗死（acute myocardial infarcition,AMI）是最严重的心血管急症，心源性休克又是急性心肌梗死最危重的并发症之一，主要是由于大量心肌细胞坏死造成心脏功能减退，心输出量显著减少，血压下降，进而导致各重要组织脏器灌注不足出现缺血缺氧症状。近年来，尽管早期为患者进行血运重建，但急性心肌梗死并发心源性休克的住院病死率仍高达40%～50%[2]。我科于2021 年9 月收治1 例急性下壁、后壁心肌梗死并发心源性休克患者，患者既往肺癌右侧肺全切，心肺功能不全，且为高龄患者，起病急，病情危重。通过精心的治疗与护理，患者康复出院。现将护理体会总结如下。

1 病例简介

患者男，77 岁，主诉入院前1 小时无诱因突发胸部剧烈疼痛，胸部压榨感，疼痛向肩背部放射，伴出汗、憋气、胸闷，症状持续不缓解，反复含硝酸甘油效果不显著，于2021 年9 月17 日入院。查体：患者神志清，体温36.5 ℃、心率81 次/分、呼吸17 次/分、血压139/63 mmHg（1 mmHg=1.33 kPa）,左肺叩清，左肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音。心电图示窦性心律，II、III、AVF、V7～V9 导联ST 段抬高。超声提示左心室射血分数（LVEF ）41%，肺动脉收缩压（PASP）30 mmHg，主动脉硬化，左心室壁节段性运动异常，左心室壁增厚，二尖瓣轻度返流，左心室舒张功能降低。B 型利钠肽104.38 pg/mL，肌酸激酶（CK）6 089 U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）389 U/L。既往高血压史10 余年，最高达180/100 mmHg，平素未注意监测血压，否认糖尿病史，肺癌右肺切除术后。诊断为急性冠状动脉硬化性心脏病，急性下壁、后壁心肌梗死，心功能Ⅱ级，高血压3 级。

2 治疗

患者入急诊后立即于导管室经右侧股动脉行冠状动脉造影术证实冠状动脉病变，回旋支远端狭窄100%。行经皮冠状动脉介入术开通罪犯血管，置入1 枚支架，术后安返CCU。遵医嘱继续给予抗血小板、调脂、补液、改善左室重构、降低心肌耗氧等对症治疗。术后第2 日患者出现咳粉红色泡沫痰，憋喘大汗、不能平卧等一系列急性左心衰症状，血氧饱和度65%，给予吗啡、呋塞米、硝普钠等药物治疗，无创呼吸机辅助通气症状不缓解，患者心率突然下降至40次/分，并进行性下降至20 次/分，给予心外按压，静脉注射盐酸肾上腺素注射液，硫酸阿托品注射液，尼可刹米注射液，洛贝林注射液，静脉点滴碳酸氢钠注射液，对症治疗后，效果不佳。患者出现心脏骤停，给予气管插管及有创呼吸机辅助通气，心率恢复至110 次/分，血氧饱和度在90%～95%，给予留置尿管、置入胃管、置入Swan-Ganz 导管，测量肺动脉压（PAP）40 mmHg，肺动脉楔压（PAWP）20 mmHg，心脏排血指数（CI）1.8 L/（min·m2），行有创动脉血压监测、床旁置入主动脉球囊反搏，持续进行血流动力学监测等辅助支持治疗。由于患者为单肺患者，调节潮气量为7 mL/kg，呼吸频率15 次/分，吸入氧浓度100%，吸呼比为1：2。根据血氧饱和度监测及血气分析调整呼吸机参数，根据尿量、中心静脉压及血压给予利尿剂调整出入量平衡，通过调整硝普钠剂量，以达到控制血压，降低心脏前后负荷的作用。于术后第7 日拔除气管插管改为无创呼吸机辅助通气，后反复出现心力衰竭症状，调整无创呼吸机参数及利尿剂血管活性药物剂量，入院第10 日逐步暂停无创呼吸机改为面罩吸氧5 L/min。术后第11 日拔除有创动脉血压及Swan-Ganz 导管，术后第13 日拔除主动脉球囊反搏，血管活性药物及利尿剂逐渐减量，患者出入量平衡，未再发生心力衰竭症状，共住院16 日好转出院。

3 护理

3.1 急救护理

患者术后第2 日突发急性左心衰时立即将患者取端坐卧位，予患者无创呼吸机辅助通气，调整氧浓度为100%，给予扩张冠状动脉、利尿、平喘、解痉缓解缺氧症状，指导患者无创呼吸机使用配合方法。当患者病情进行性加重出现心脏骤停，立即予患者平卧位，1 名护士进行胸外按压另1 名护士进行简易呼吸器辅助通气，按压频率100～120 次/分，按压深度＞5 cm。采用托颌法开通气道，“EC” 手法固定面罩，氧流量10 L/min，球囊按压频率10～12 次/分。遵医嘱给予患者静脉注射盐酸肾上腺素注射液，硫酸阿托品注射液等急救药物。观察患者无意识，瞳孔散大，予患者头部冰帽降温。患者心电图为直线，无自主呼吸，配合医生紧急行气管插管接有创呼吸机辅助呼吸，吸引器配合吸痰，防止误吸。经上述急救措施后患者心律恢复，遵医嘱予镇痛镇静剂保证患者舒适，降低基础代谢率，降低心脏负荷。护士面对患者的病情变化应有预判性，持续心电监护、观察心电图ST 段改变，发现再发心肌梗死现象立即通知医生，监测血压、血氧饱和度变化，随时做好抢救准备，争分夺秒，密切配合。

3.2 严密观察病情变化

抢救后予患者留置Swan-Ganz 导管，密切观察患者的肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压、心排量，评估容量负荷。护士配合医生置入管路过程中密切观察压力波形变化及心律变化，在导管置入右心室时易发生心律失常，备好利多卡因及急救物品。避免造成血流动力学不稳定的相关因素，保证测量压力数值准确，以免贻误病情。测量时注意：①采取平卧位，同时压力换能器位置与腋中线与第4 肋间在同一水平[3]；②测量时掌握压力波形特点，保障导管位置的准确以免产生误差[3]；③减少胸内压的干扰，避免在患者烦躁，剧烈咳嗽及吸痰的时候测量压力[3]。肺切除的直接影响是右心功能。同时肺动脉压、肺血管阻力指数的升高都出现在运动期间[4]。患者在插管期间，维持镇静状态，监测患者肺动脉压变化，根据血压及中心静脉压，血容量情况调整硝普钠用量。术后第7 日拔除气管插管，患者PAP 18～23 mmHg，PAWP 8～15 mmHg，直至入院11 日血流动力学稳定，病情平稳拔除导管。

3.3 主动脉球囊反搏的护理

应用主动脉内球囊反搏（Intra-aortic balloon pump,IABP），预防出现穿刺点的出血、血肿、下肢缺血甚至坏死、感染等并发症。①穿刺部位的观察护理：该患者穿刺处渗血量较少，及时更换敷料，换药时动作轻柔避免因为撕扯造成穿刺处的渗血。②观察下肢足背动脉搏动及皮温情况：患者取平卧位，双手触摸自患者膝盖至足部的温度是否相同，用超声仪监测患者足背动脉搏动情况，予患者双下肢保温，不予加热，患者镇静期间被动活动患肢，活动脚腕及弓背，该患者置管期间双下肢皮温相同，动脉搏动相同。③观察管路外露长度：IABP 导管顶端达锁骨下动脉开口3 cm 处，肾动脉开口上方近端。如管路外移则达不到反搏效果且易造成肾脏缺血[5]。置管后，胸片定位，妥善缝合固定管路，每班定时查看患者IABP 管路外露长度，观察反搏压波形，尿量尿色变化。患者于入院13 日拔管后，伤口清洁干燥，足背动脉搏动良好，皮温颜色正常，血流动力学稳定。

3.4 呼吸支持

由于该患者为单侧肺，肺功能明显下降，且易出现多种并发症。单肺通气期间在保证每分钟肺泡通气量情况下，潮气量过小易造成低氧血症和肺不张；当潮气量过大呼吸频率慢时易造成肺内分流增加，从而引起血气及呼吸力学改变，进而加重低氧血症的发生。所以将呼吸机参数设定潮气量为7 mL/kg[6]，呼吸频率设定为15 次/分,定时测量血气分析，根据结果调整呼吸机参数。使用密闭式吸痰装置，按需吸痰，动作轻柔，运用电加热湿化罐，根据痰液黏稠度调整加热温度，每6 h 进行1 次口腔护理。气管插管期间每4 h 监测气囊压力，保持气囊压力在25～30 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）[7]。定时为患者翻身叩背，辅助排痰。患者在插管当日出现粉红色泡沫痰喷涌现象，及时给予患者吸痰，管道污染及时更换，调整呼吸机参数，将呼气末正压调至8 cmH2O，30 min后患者病情平稳，心力衰竭症状缓解，将呼气末正压调至5 cmH2O。于入院第7 日拔除气管插管，改为无创呼吸机辅助通气，插管期间患者未发生呼吸机相关肺炎。后期患者反复出现心力衰竭，调整无创呼吸机为自主呼吸/时间控制（ST）模式，吸气压力（IPAP）10～12 cmH2O、呼气压力（EPAP）4～6 cmH2O、呼吸频率14～16 次/分、氧浓度60%～100%，根据血气分析、血氧饱和度、血流动力学变化调节氧流量及各项压力指标，结合血管活性药物及抗心力衰竭药物的使用，患者症状逐步缓解。佩戴无创呼吸机阶段不利于患者排痰，且吸痰易造成患者低氧及不耐受进而加重患者的心脏负担，故遵医嘱予患者每日2 次布地奈德混悬液2 mL+吸入用乙酰半胱氨酸溶液。3 mL+吸入用异丙托溴铵溶液2 mL 雾化吸入，雾化后予患者叩背自主排痰，根据血流动力学指标及氧饱和度，逐步缩短无创呼吸机佩戴时间，直至入院第10 日停无创呼吸机改为面罩吸氧。

3.5 营养支持

术后予患者静脉高营养泵入，静脉高营养中添加脂肪乳、氨基酸、多种微量元素。术后第3 日，血流动力学相对稳定后[8]，请营养科会诊，患者经鼻胃管开始肠内营养泵泵入营养乳剂，50 mL/h 匀速泵入，营养液温度40 ℃。每4 h 检测胃残余量，观察患者有无腹胀不适症状，每4 h 测血糖,保障每日摄入能量4 186～6 279 kJ。至入院第7 日拔除气管插管，患者无腹胀症状出现，同时每日排便1 次，血糖波动在5.2～11.6 mmol/L 之间，拔出气管插管6 h 后评估患者吞咽正常，无呛咳，经口进食米汤等流质，同时监测胃残余量，入院第8 日拔除胃管，改为半流质饮食。

3.6 康复护理

患者入院后气管插管期间为保证患者舒适，持续使用镇静药物，Richmond 躁动-镇静评分（RASS）在0～2 分之间，无法自主活动。患者使用IABP、有创呼吸机以及漂浮导管监测期间，体位取仰卧位，在患者未清醒前予患者被动活动踝关节及弓背，被动活动肘关节及肩关节并保证功能位，每日3 次，每次≥10 min。入院第7 日，停镇静剂拔出气管插管后，除观察肺压变化以外，关注患者主诉及咳喘情况，协助床上活动，减少主动活动量，降低心脏负担，评估双上肢肌力3 级，双下肢肌力2 级。予患者右侧卧位，防止痰液堆积，及时清理呼吸道，每日进行唤醒试验，培养自主呼吸。拔管后，由于患者病情反复，指导患者自主呼吸并配合无创呼吸机辅助通气，同时鼓励患者屏气后咳嗽，自主咳痰。入院第10 日脱离无创呼吸机后，评估患者血流动力学稳定，训练患者腹式呼吸，同时观察患者是否有低氧血症症状[9]，患者生命体征平稳，血氧饱和度≥95%，自主咳嗽恢复良好，能够有效清理呼吸道。拔出IABP 导管后，除上述操作外，鼓励患者增加每日床边坐起，后逐渐过渡至轮椅下床活动，每日2 次，每次30 min，直至患者出院。患者四肢肌力恢复良好，可自主活动。

3.7 心理护理

“双心护理”是以人为本的护理模式，要求护理人员在对患者身体疾病药物治疗的同时，重视心理因素在疾病发生发展过程中的作用，实施相应的护理措施，达到“身心共治”促进患者全面康复[10]。在经历了抢救及气管插管以及拔管后病情的反复，患者担忧由于单侧肺不利于病情恢复出现了焦虑、恐惧情绪，对此及时给予针对性的干预：①在基础护理及生活护理过程中，主动与患者交流，引导患者表达心中的不安，及时做到安慰与鼓励；②用通俗易懂的言语向患者介绍该病的知识，让其了解疾病的治疗措施，在拔除导管的同时，向患者介绍让其感受到疾病的转归，促进患者康复，坚定战胜疾病的信心；③向患者介绍单侧肺后期恢复的注意事项，易于排痰的卧位等，让其了解个体化的护理方案，积极配合治疗过程。

4 小结

急性心肌梗死合并心源性休克有较高病死率，而单侧肺无疑对心功能的恢复是一个不利因素，在患者出现急性左心衰竭症状时，护理人员对病情变化的预判，熟练的抢救操作技能，准确迅速的给药，IABP、气管插管等抢救措施的熟练配合，是该患者抢救成功的关键。病情缓解后，评估患者的生命体征以及对于血管活性药物的依赖，避免由于操作不当而影响血流动力学稳定[3]。保证患者护理安全，做到评估准确，护理措施得当。心脏复苏后，置入的IABP以及Swan-Ganz 导管等各种治疗监测导管显得尤为重要，按照操作标准严格执行无菌操作，防止导管相关血流感染的发生，定期评估导管必要性及时拔除导管。此外，早期进行心理护理，做好康复指导，有利于改善患者的预后。