老年衰弱患者中医干预研究进展

刘艾红 朝阳 彭颖洁 李素云

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430000）

衰弱（Frailty）是指老年人多个系统生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，可导致一系列临床负性事件的发生，如跌倒、失能、功能衰退、住院甚至死亡，导致老年人对长期照护的需求和医疗费用的增加[1-3]。我国社区老年人衰弱发生率为5.9%～17.4%，另有26.8%～62.8%的老年人处于衰弱前期[4-5]。英国老年病学会衰弱管理指南[6]中指出衰弱及衰弱前期具有潜在的可逆性。对衰弱状态进行早期识别并采取积极的干预措施，可延缓衰弱的发展，提高老年人生存质量、减轻社会医疗负担具有重要意义。由于衰弱的诊断缺乏统一标准，且有关衰弱评估工具繁多，各种标准的衰弱群体存在一定的异质性，我国衰弱研究仍处于初步阶段，干预性研究缺乏足够的证据。中医学在衰弱的具体干预上手段丰富，范围广泛，且具有简、便、廉、验的特点[7]，因此，发挥中医优势利用中医理论探究老年衰弱的治疗十分重要。本文综述老年衰弱的中医干预进展，为中医防治衰弱研究提供新的思路和方法。

1 中医对衰弱的解释

中医尚无衰弱的具体定义，但根据疲乏、步行速度减慢、非意愿体质量下降和身体活动量低等临床表现，可将其归属于“虚劳”范畴。虚劳是以脏腑功能虚损，气血阴阳衰弱，久虚而难复积累成劳为主要核心病机，以五脏和气血阴阳之虚证为主要临床表现的多种慢性衰弱证候的总称[8]。“虚劳”首见于《金匮要略》中，对其阐述为劳伤所致的慢性虚损衰弱疾病的病因、脉证和治法，提出了五脏气血阴阳衰弱为虚劳病的理论基础，精气损耗和脾气虚弱是虚劳的两个病机[9]。为现代中医学对老年衰弱的研究提供了理论基础，李方玲等[10]结合衰弱指数量表[11]的变量以及中医上对人体衰老和体质衰弱的病因病机分析，认为中医病名可命名为“衰老病”，其基本病机为阴阳亏虚、气血津液、脏腑虚衰，形体衰弱。李金辉等[12]认为老年衰弱的核心病机是五脏衰弱,其理由是Fried衰弱诊断标准[13]中的5 个维度恰好符合中医的五脏学说。方传明等［14］则认为衰弱与中医学中的“正气虚弱”意义相近，且非简单静止的过程，呈现更多的是虚实夹杂、虚实转化的复杂动态变化。张亚强等[15]通过查阅文献并结合现代医学研究进展，提出五脏失和是老年衰弱发展演变的关键环节，与李金辉等[12]五脏衰弱观点一致。综上所述，五脏虚损、正气渐衰是老年衰弱的共性特征，其病机大体为阴阳亏虚、五脏俱衰、气血俱亏等特点，但以上观点大多基于中医学理论基础下总结归纳，仍需要大量临床实践研究进一步深入探讨。

2 老年衰弱患者中医证型分布

《中医内科临床诊疗指南·老年衰弱（制定）》将中医辨证体系中的八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证相结合，提出肾精亏虚证、气血亏虚证、脾肾阳虚证、脾虚痰湿证、五脏虚弱证5 种临床常见证型诊断[16]。刘亚楠[17]对200 例老年衰弱患者临床症型总结分析发现，衰弱患者以气血两虚型（39%）和脾虚痰湿型（36%）居多，其次为肾精亏虚证（15%）和脾肾阳虚证（10%），且各年龄段证型分布规律不一致。分析原因可能是随着年龄的增长，气血阴阳损耗亏虚，脏腑经络逐渐衰退，从而发展成老年衰弱症状。顾雅婷[18]对新疆维吾尔自治区216 名老年衰弱患者中医证型研究发现，有52.31%患者以肾精亏虚证型为主，脾虚痰湿证24.07%，脾肾阳虚证15.28%，气血亏虚证8.33%。王博深[19]对500 例老年衰弱患者的中医证型研究发现气血两虚证占29%，脾虚痰湿证占18.4%，脾肾阳虚证占26.8%，肝肾阴虚证占25.8%。以上研究结果具有差异性，分析原因可能是研究对象不足，缺乏代表性，另一方面是由于老年人群往往多系统复杂病证同时并存，老年衰弱患者中医证型是否与不同疾病之间存在关联有待进一步研究。因此建议从中医学的视角整体状态对老年衰弱人群进一步亚组划分，既满足多系统复杂病症又能针对个体差异化辨证分析。

3 老年衰弱的中医评估

我国目前尚未形成具有中医特色的衰弱评估方法，大多采用国际通用评估量表基础根据国情略做修改后用于衰弱研究[20]。但由于老年人多系统复杂病证并存，很难以单一方法评估体现中医整体观念思维下对人的整体综合评价。鉴于此，已有学者进行相关研究，关欣等[21]以中医思维主导，衰弱指数（FI）模型[11]为框架，结合临床衰弱量表（CFS）[22]，初步构建了以中医虚证相关症状为核心指标的《中西医结合老年衰弱评估量表》，该量表包括气虚、血虚、阴虚、阳虚、因虚致实证候相关的中医症状36 个、西医量表5 个、多重用药指标1 个，共42 个条目，总量表的专家内容效度指数（S-CVI）为0.90，Cronbach's α 系数为0.746，经检验具有较好的信度和效度。乔琳琳等[23]采用该量表对108 例老年住院患者的衰弱状况进行评估，通过计算中西医FI，并根据FI-CGA 计算综合FI，采用CFS 识别患者的衰弱分级，结果显示中西医FI 与综合FI、衰弱分级均呈正相关；同时，综合FI 与衰弱分级也呈正相关，提示该量表评估结果符合临床实际，客观反映了被评估老年患者的衰弱状态。但仍需扩大样本量研究并进一步探索在老年人衰弱风险等级预测方面的效果检验。因此构建中医特色的衰弱评价体系，在借鉴和学习国内外经验基础上仍需要在量表的理论结构模型构建上，条目的设计筛选上以及语言的调适等需充分体现中医理论思想。

4 老年衰弱患者中医干预

4.1 辨证施膳

中医强调“治未病”，未病先防，既病防变。饮食是五脏六腑、四肢百骸得以濡养的源泉，也是人体气血津液的来源[24]。衡先培等[16]指出老年衰弱综合征患者食疗的基本原则为：饮食有节、合理调配。营养充分，平衡膳食，结合体质与食物的性味，应时而施，根据衰弱人群的差异性在遵循总体原则的基础上辨证施膳，利用食物属性来调节膳食平衡。阴虚宜食用滋阴润燥的食物，例如燕窝、银耳、蜂蜜、百合、鸭肉、兔肉、甲鱼、牡蛎等；阳虚证宜食用羊肉、鸡肉、韭菜、刀豆、桂圆、荔枝等温阳补虚的食物；老年人脏腑衰退，气血不足，多以虚证为主，饮食以补肝肾、调阴阳为主，可选用人参、首乌、杜仲；消化代谢失调，可适当加入润肠健脾之品，如蜂蜜、芍药、核桃仁等[25]。其优点为不良反应较少，制作简易、便于居家长期服用。但需要在辨证指导下使用，避免出现用药禁忌，勿随意在食物中添加中药，且不计用量长期食用，则会起到相反结果，气血阴阳失调引起药源性疾病的发生[26]。沈秀芬等[27]根据不同体质给予辨证施膳，可以提高葡萄膜炎患者的疗效及生存质量，降低复发率。闫淑珍[28]用黄芪、山药、白术、茯苓、薏米、山楂、神曲和小麦淀粉一起制成药膳面条，以改善慢性肾衰竭所致肾性贫血，延缓肾衰竭的进展。贺恋词等[29]在中医理论指导下辨证施膳，应用健脾益肾药膳雌鸡粥干预社区老年衰弱患者调节脏腑功能，补益气血，有效改善社区老年衰弱患者的衰弱状态及营养状况。针对老年衰弱患者不同的体质，辨证施膳，利用食物本身属性来调配饮食，可有效改善衰弱症状。但上述研究未进行严格的随机对照，且样本量略小，未来研究中建议进行多地区、多中心随机对照试验，扩大样本量，以明确膳食对老年衰弱的作用效果。

4.2 穴位按摩或穴位敷贴

穴位按摩以中医内病外治理论为依据，强调整体观念和辨证论治[30]。穴位敷贴疗法是内通脏腑、外连肢体、沟通表里、贯穿经络的内病外治的独特治疗方式，可以达到将药物与穴位、经络连为一体的综合性治疗方法，其可在刺激穴位、激发经络的同时将药物的有效成分输送到作用部位，发挥药物的治疗效果，调节脏腑气血阴阳，恢复正常水平，达到治疗的功效。王钧等[31]对老年衰弱患者采用托玛琳粉5 g 置于患者双侧足三里穴位处，第1 天1 次，维持8 小时，28 天后FRAIL 衰弱指数分值较治疗前明显下降，患者的血清CRP 较治疗前明显下降，血浆IgG、IgA 水平均高于用药前。提示托玛琳粉敷贴足三里穴，能部分改善老年衰弱患者的免疫功能，降低患者衰弱指数。CHAN 等[32]研究发现采用穴位按压的方法能有效改善社区老年人衰弱状态，连续12 周后，穴位按压组衰弱老年人群睡眠质量、疼痛控制、抑郁情绪均得到明显改善。但以上研究尚存在诸多不足，观察指标仅局限于症状管理，缺乏对全人角度中医体质方面的研究。

4.3 运动干预

中医学的运动观和运动方式具有注重运动中的天人相应、形气神共调，辨证对待运动量，强调劳而勿伤等特点[14]，更加适合老年人多系统复杂病症的保健。适当的运动能使筋脉、血液流通而不凝滞，气血运行通畅调达，能祛病抗邪，延缓衰老。华佗五禽戏、导引术、八段锦、易筋经、内外家武术等运动导引之术均有防疾抗衰的良好效果[33]。戈玉杰等[34]对社区65 例衰弱前期患者给予为期8 周简式太极拳训练，结果显示太极拳训练可明显降低患者衰弱水平，平衡能力显著增强，且8 周干预效果优于4 周。说明通过一定周期的训练可以使老年人群衰弱状态得到改善和逆转，且干预时间越长效果更为显著。郑丽维等[35]采用传统保健运动八段锦对38 例老年高血压衰弱患者进行12 周干预后，患者步速值、握力值显著提高，衰弱总分较干预前明显降低。综上，对老年衰弱患者进行规律的运动干预可有效改善其衰弱状况，提高患者躯体活动能力，且太极拳、八段锦等运动强度低，节奏慢，具有一定安全性。但以上研究样本量小，对衰弱程度未进行分层，缺乏长期效果的追踪，仍需进一步探讨和验证。

4.4 情志护理

《内经》记载：“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾”，中医认为人的五脏主五态情志，各脏腑与情志息息相关，情志过极可引起脏腑功能失调间接导致衰弱的发生。情志护理主要是通过护士的态度、言行等要素改善患者情绪状况，消除患者的负面情绪，从而增强患者的意志和信心，最终有利于疾病的恢复[36]。芮文心等[37]调查发现社区老年人衰弱综合征与五态情志有显著的相关性，其中衰弱得分与“怒、忧、思、恐”呈正相关，“喜”呈负相关，也进一步印证了“情志致病”学说，可通过实施情志干预措施改善老年人群衰弱状况。邓世翩等[38]对38 例肿瘤化疗伴衰弱患者在中医体质辨识的基础上给予情志护理，通过顺意法、五声疏泄法、呼吸法等调节患者形神失常的病理状态，有效降低肿瘤化疗患者衰弱程度，显著减轻其癌因性疲乏症状。因此在老年衰弱人群中根据个体特异性因人施护，采用说理开导法、顺情从欲法、移精变气法、暗示法、情志相胜法等情志护理，可有效的改善和缓解负性情绪，促进其心理健康。

4.5 生活起居调护

老年人形体衰弱，精力体力减退，要顺应天之阴阳二气的变化。日常起居中应注意避风寒，适寒温。保持充足睡眠；冬春季宜晚出门、早休息，夏秋季宜早睡早起；劳逸结合，避免过度劳累，顺应天地的阴阳变化有规律的作息，以维持体内阴阳的平衡。THALÉN-LINDSTRÖM 等[39]研究表明，不规律作息会引发肥胖、高血压、糖尿病等一系列疾病，该研究从科学的角度和分子机制的深度证明了生活起居规律的重要性。目前，尚未检索到相关文献报道对改善衰弱有效性的实践研究，但为中医技术干预衰弱老年人的管理提供了理论依据，医务人员应重视老年人的日常健康行为，帮助建立科学的生活起居习惯，进而改善其衰弱状态。

5 小结

基于辨证论治思想，通过饮食调节、穴位按摩或穴位敷贴、运动干预、情志护理、生活起居调护等对老年衰弱患者进行辨证施治、施膳、施护等，充分发挥中医独特优势，为我国老年衰弱患者干预开拓了新思路。目前我国老年人衰弱干预研究尚处于起步阶段，中医干预手段大多局限于理论或部分临床实践经验总结，缺乏不同衰弱分期和证型针对性干预措施以及长期有效性追踪，建议今后关注老年衰弱的整体状态，在中医治未病思想指导下，动态关注不同衰弱分期，建立科学评价体系及干预模式，构建基于中医特色的老年衰弱管理模式，积极推动社会健康老龄化。