新生儿先天性梅毒15例临床分析

郭 明,张雪峰

梅毒是由梅毒螺旋体(treponema pallidum,TP)感染引起的慢性、系统性性传播疾病(sexually transmitted disease, STD),包括后天获得性梅毒和先天性梅毒[1]。先天性梅毒又称为胎传梅毒,是TP经母体胎盘感染宫内胎儿引起[2]。妊娠的任何阶段都可发生梅毒的垂直传播,各期梅毒导致胎儿受感染的概率不同,未经治疗的孕早期梅毒婴儿感染的风险达70%～100%,近1/3胎儿发生死产[3]。未治疗的先天性梅毒婴儿,不论早期有无症状,常在2年后出现晚期梅毒的表现,可累及中枢神经系统、骨、关节、牙齿、眼和皮肤;新生儿期及时发现先天性梅毒并规范治疗,可阻止其发展为晚期梅毒[4]。我国先天性梅毒发病率从2012年的87.4/10万降至2016年的29.8/10万[5],先天性梅毒患儿逐年减少但仍有发生,新生儿先天性梅毒临床表现各异,缺乏特异性表现,且存在隐瞒病史的情况,导致诊断困难,常因误诊、漏诊对婴儿造成不良影响。本研究通过对解放军总医院第五医学中心儿科收治的15例先天性梅毒新生儿的临床特征进行分析,以期为先天性梅毒的早期识别、诊断和治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012-03至2022-05我中心儿科收治并确诊的15例新生儿先天性梅毒患儿。诊断标准[6]包括以下任何一项: (1)新生儿为梅毒孕妇生产,出生后非TP血清学试验定量检测为阳性,且滴度大于等于母亲分娩前滴度的4倍,TP血清学试验结果阳性;(2)检测TPIgM抗体结果阳性。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 包括患儿情况及患儿母亲情况。患儿情况包括新生儿性别、胎龄、出生体重、羊水情况、日龄等。母亲情况包括母亲的职业、年龄、文化程度、是否有过流产史等。

1.2.2 母亲孕期梅毒诊疗情况及患儿梅毒血清学资料 包括母亲怀孕初期、产前梅毒非TP血清学检查(RPR/TRUST)、母亲是否规律产检及确诊后治疗;患儿出生后梅毒非螺旋体血清学检查(RPR/TRUST)、TP IgM抗体。

1.2.3 临床特点及实验室检查 首次就诊原因及各系统表现,包括皮肤损害、肝损害、血液系统损害、肾损害、感染、神经系统损害、骨损害。实验室检查包括脑脊液检查、血常规、C型反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、长骨X线片。

1.2.4 规范治疗后患儿结局 随访至2岁患儿梅毒血清学检查结果。

2 结 果

2.1 一般资料 先天性梅毒新生儿中男7例(46.7%),女8例(53.3%);胎龄32～36周9例(60.0%),胎龄37周以上6例(40.0%);出生体重<2500 g 8例(53.3%),≥2500 g 7例(46.7%);羊水污染12例(80.0%);患儿年龄0～7 d 12例(80.0%),>7～14 d 2例(13.3%),>14～28 d 1例(6.7%)。

2.2 母亲围产期情况 患儿母亲中无业10例(66.7%),有职业5例(33.3%);母亲文化程度:中学11例(73.3%),大专及以上4例(26.7%);母亲年龄20～30岁13例(86.7%),30岁以上2例(13.3%);有过流产史的10例(66.7%),未流产5例(33.3%)。

2.3 母亲产前梅毒诊疗情况及患儿梅毒血清学资料 11例(73.3%)母亲产前未产检及未治疗; 2例(13.3%)母亲孕初期产检后未治疗及未产检;1例(6.7%)母亲青霉素规律治疗及规律产检;1例(6.7%)母亲红霉素治疗及规律产检(表1)。

表1 15例梅毒患儿血清学资料及母亲产前诊疗情况

2.4 临床特点

2.4.1 首次就诊原因 5例(33.3%)患儿梅毒血清学异常,4例(26.7%)早产,2例(13.3%)皮疹,2例(13.3%)发热,1例(6.7%)呼吸困难,1例(6.7%)抽搐。

2.4.2 临床表现及实验室检查 (1)皮肤损害: 6例(40.0%)患儿出现了皮肤损害,表现形式各异,分别表现为斑丘疹、红疹、脱屑、天疱疹。其中1例为典型的天疱疹,表现为手足部皮肤呈片状脱皮,可见脓性分泌物,伴有多处皮肤干裂。(2)肝损害:6例(40.0%)患儿出现了谷丙转氨酶增高,结果在92.8～216. 5 U/L;5例(33.3%)出现了直接胆红素增高。(3)血液系统损害:9例(60.0%)出现不同程度的贫血,其中轻度贫血3例(20.0%),中度贫血4例(26.7%),重度贫血2例(13.3%)。血小板下降5例(33.3%)。(4)肾损害:3例(20.0%)患儿出现肾病综合征,表现为蛋白尿、血尿,血白蛋白下降。(5)感染:4例(26.7%)患儿出现了肺炎,3例(20.0%)出现发热,化验指标中白细胞增高6例(40.0%),C反应蛋白增高13例(86.7%)。(6)神经系统损害:1例(6.7%)出现抽搐,表现为四肢僵直,脑脊液检查白细胞增高,以单核细胞为主,脑脊液蛋白上升,诊断神经梅毒。(7)骨损害:15例均行长骨X线片,3例(20.0%)异常,表现为尺桡骨密度不均匀、股骨下端有低密度灶。

2.5 治疗

2.5.1 驱梅治疗 15例患儿均为正规青霉素驱梅治疗。应用水剂青霉素G治疗者 20 例,出生后7 d内的新生儿,每日 5万U/kg,静脉滴注,2次/d;出生 7 d后的婴儿,每日10万U/kg,4次/d,连续 2周。

2.5.2 其他对症治疗 肝酶增高给予保肝治疗,直接胆红素增高给予熊去氧胆酸治疗,重度贫血给予输血治疗,抽搐给予止惊治疗,有皮损合并感染者外涂莫匹罗星软膏治疗,合并肾病综合征的给予卡托普利的治疗及相应延长青霉素治疗时间。

2.6 转归 患儿出院后随访至2岁,14例梅毒血清检查均正常,1例失访。

3 讨 论

梅毒是危害人类健康的一种慢性全身性性传播疾病。妊娠合并梅毒患者可以通过母婴垂直传播出现胎儿宫内窘迫、死胎、早产、流产等一系列不良现象,且新生儿极易感染梅毒[7]。因此,妊娠梅毒孕妇除了对自身健康产生不利影响,对新生儿的健康也产生严重的危害。

3.1 母亲产检的影响 本组研究中有11例母亲未做产检及治疗,有2例母亲孕初期诊断后未治疗及产检,从而导致了新生儿先天性梅毒的发生,这与其他研究[8,9]基本一致,表明母亲产前是否规律产检及治疗与患儿发生先天性梅毒呈正相关。只有通过积极的产前检查和治疗,才能够最大程度地降低胎传梅毒发生不良事件的概率,减少先天性梅毒的发生[10,11]。因此,提高健康教育的宣传力度,对孕产妇实施“早筛查、早诊断、早治疗”的措施,才能减少母婴垂直传播的发生[12]。

3.2 母亲社会因素的影响 研究表明妊娠梅毒的发病率与职业、文化程度、年龄相关[13-15]。本研究发现梅毒母亲无业10例,占到66.7%,而母亲文化程度中有11例是中学程度,占到73.3%,这些无业及文化程度低的母亲感染率高的特征与其他的研究结果是一致的,因此要加强这些人员的管理及宣教,这样才能使妊娠感染梅毒的情况进一步降低。另外本研究中先天性梅毒母亲年龄20～30岁人数达13例,可能是由于这一年龄段性生活频繁,缺乏性传播疾病的防范意识有关[11],因此要充分利用婚前检查及孕期检查,加强对梅毒传播途径及母婴垂直传播的知晓率,减少先天性梅毒的发生。

3.3 新生儿临床表现及实验室检查 新生儿先天性梅毒临床表现多样,无特征性表现,多为筛查时发现,本研究中首次就诊原因最多的为血清学检查异常占33.3%,其次为早产占26.7%,最后才是发热、皮疹、呼吸困难等临床表现,而且临床表现不典型,缺乏特异性表现,为临床诊断及治疗带来了一定的困难。

先天性梅毒的血清学改变,如白细胞、CRP增高等都可能会误诊为细菌性败血症,有研究报道在58例先天性梅毒患儿中白细胞增多占82.7%,CRP升高占68.9%[16]。本研究中白细胞增高40%,CRP升高86.7%。因此当血清学发生改变的时候,临床应考虑先天性梅毒的可能,应详细询问病史,必要时行梅毒相关检查进一步排除。

新生儿先天性梅毒主要是母体内的梅毒病原体在妊娠过程中通过胎盘途径导致新生儿出现感染,可增加早产、出生体重低的发生风险[17,18]。在李典和张华[19]研究中早产儿的发生率达51. 92%,出生体重≤2.5 kg达59.62%,本研究中早产发生率为60.0%,低出生体重儿达53.3%,因此减少妊娠梅毒的发生,也可减少因早产而导致的不良结局。

先天性梅毒患儿皮肤黏膜损害的发生率为15%～60%[20],可为散发或多发,皮疹初为粉红、红色多形性斑丘疹,以后变为棕褐色,并有细小脱屑,掌、跖部还可见梅毒性天疱疮。本研究中皮肤损害占40.0%,5例表现为红疹、斑丘疹,1例为天疱疹表现。梅毒性皮疹形态多样,多无典型表现,特别要与尿布疹鉴别[21],天疱疹要注意与大疱表皮松解症鉴别[22],避免误诊及漏诊的发生。

文献报道肝损害的发生率也很高。李典和张华[19]发现肝损害的发生率为53.85%,陈亚玲等[23]发现肝损害为66.1%。本研究肝酶增高40.0%,直接胆红素增高33.3%,提示临床工作中发现新生儿肝损伤时,除排查常见的肝炎病毒感染外,也需要鉴别先天性梅毒导致的肝损害。新生儿贫血及血小板减少是TP侵犯血液系统最主要的表现[24]。本组病例中贫血9例(60%),多为轻中度贫血,血小板减少5例(33.3%),均与文献[19,24]报道基本一致。

先天性梅毒合并肾病综合征发病率低,目前偶有个案报道。本文中有3例患儿有明显蛋白尿,血清白蛋白明显降低,出现血三酰甘油升高,肾病综合征诊断明确,因与梅毒相关,因此先天性梅毒合并肾病综合征诊断明确[25]。此患儿未进行糖皮质激素治疗,主要予青霉素驱梅治疗,并予卡托普利、输注白蛋白等对症治疗后治愈。

神经梅毒是指TP侵犯中枢神经系统,导致神经系统受累的情况。国内外的研究表明脑脊液的改变只有10%[26,27],本次研究中患儿均行脑脊液检查,只有1例(6.7%)患儿白细胞及蛋白均升高,并伴有神经系统症状。虽然神经梅毒发病率低,但患儿后天生长发育及神经心理发育都会受到一定程度的影响[28]。因此对先天性神经梅毒患儿及早做出准确诊断并采取治疗可以避免不良预后的发生。

除了以上各系统损伤外,骨骼系统也可受累。早期先天性梅毒的骨损害临床表现不典型,常常需要借助X线来进行诊断。有研究报道59%长骨X线表现为骨累及,右上肢最受影响[26]。本研究中骨累及X线表现为20.0%,可能与样本量较少有关。X线的典型表现为长骨干骺端密度不均、钙化带增厚,干骺端边缘骨质呈现锯齿状的破坏,形成了临时的变宽的钙化带,其下方出现透亮带[29]。本研究中3例患儿均出现尺桡骨密度不均匀、股骨下端有低密度灶,为骨变化的早期表现。

综上所述,梅毒母亲产前未规律产检及治疗是发生梅毒母婴传播的主要原因,故应加强孕期的宣传及梅毒血清学检测以减少母婴垂直传播的风险。新生儿先天性梅毒的临床特征复杂多样,且无明显特异性,故应提高医务工作者对先天梅毒的认识,对于不明原因的皮疹、肝损害、骨损害等疑似患儿,应详细询问母亲病史,尽早行梅毒血清学指标进行筛查,及时诊断和治疗,从而避免不良结局的发生。