早期颅骨修补术对脑外伤患者临床疗效及不良反应的影响

王 健,刘爱贤,张文毅

脑外伤是一种常见的神经外科急症,严重的脑外伤会导致颅内压增高,出现头痛、恶心、肢体瘫痪、呼吸困难、意识障碍等情况,威胁其生命安全,因此及时、有效地治疗意义重大[1]。去骨瓣减压术是重要的治疗方式,可以有效降低脑外伤患者病死率,但会导致颅骨大面积缺损,不仅不美观,还会影响脑脊液动力学,影响术后恢复[2]。颅骨修补术不仅可以避免颅骨缺损导致的脑脊液循环或供血障碍情况,还可以降低继发性脑损伤、癫痫的发生率,同时可以加速脑神经组织的恢复,改善预后[3]。目前,大多数研究表明,早期颅骨修补可以促进患者神经功能恢复,降低并发症发生[4]。但也有学者认为,早期颅骨修补可能会导致脑功能紊乱。本研究旨在探讨早期颅骨修补术对脑外伤患者临床疗效及不良反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020-03至2022-03在我院治疗的脑外伤恢复期合并颅骨缺损患者98例。根据颅骨修补手术时机分为两组,其中对照组49例,术后6个月行颅骨修补术。年龄25～69岁,平均(45.69±13.36)岁,术前GCS评分(格拉斯哥昏迷量表)5～12分,均值(8.37±2.26)分,女22例,男27例;27例交通意外伤,19例高处坠落伤,3例其他伤。研究组49例,术后3个月内行颅骨修补术。年龄25～69岁,平均(49.31±12.73)岁,术前GCS评分5～12分,均值(8.24±1.92)分,女23例,男26例,29例交通意外伤,15例高处坠落伤,5例其他伤。纳入标准:临床资料完整、生命体征平稳;确诊为脑外伤恢复期患者、家属签订知情同意书。排除标准:合并存在对脑血流灌注有影响的颅内病变;身体重要脏器存在原发病;研究前进行过脑室腹腔分流术;存在免疫、血液系统疾病;既往存在神经系统疾病。两组一般资料[年龄(t=1.370,P=0.174);术前GCS评分(t=0.289,P=0.773);性别(χ2=0.041,P=0.839);受伤原因(χ2=1.042,P=0.594)]均具有可比性。

1.2 方法 两组术前均完善常规检查,给予颅骨CT检查和三维重建,制作三维塑形钛网:平卧体位头略微偏向健侧,全麻后通过头圈对头部进行固定,之后垫高肩部,沿原切口切开头皮,剥离皮瓣后保证骨窗缘能充分暴露,之后对其进行游离,对硬膜、皮瓣粘连进行锐性分离,并对颞肌进行游离。在骨窗上调整钛网,满意后通过钛钉固定,并通过过氧化氢对创面进行冲洗,之后通过丝线悬吊固定硬脑膜,并逐层对头皮和颞肌进行缝合,之后留置引流管。术后48 h将引流管拔出,并常规给予抗癫痫、抗感染的药物。

1.3 观察指标 (1)观察两组的不良反应,包含颅内出血、切口感染、皮下坏死、皮下积液、咀嚼不适。(2)观察两组的认知功能、神经功能、日常生活能力。术后6个月通过美国国立卫生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale, NIHSS)评估神经功能,总分42分,分数越低越好;通过简易智力状态检查量表(Mini-mental State Examination, MMSE)评估认知功能[5],通过Barthel指数(BI)评分评估日常生活能力[6]。(3)观察两组的生活质量,通过GQOL-74进行评估,包含物质生活、躯体功能、社会功能、心理功能四项,分数与生活质量存在正相关性[7]。(4)观察两组的预后情况,通过卡氏功能状态评分(karnofsky performance status,KPS)(总分100分)、格拉斯哥预后评分(glasgow outcome scale, GOS)进行评估(总分5分)[8]。

2 结 果

2.1 不良反应对比 研究组不良反应总发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=17.425,P<0.05,表1)。

表1 两组颅骨修补术患者不良反应对比 (n;%)

2.2 日常生活能力、认知功能、神经功能对比 两组术前NIHSS、MMSE、BI评分差异无统计学意义。研究组术后NIHSS评分低于对照组,MMSE、BI评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 两组颅骨修补术患者日常生活能力、认知功能、神经功能对比 分)

2.3 生活质量对比 研究组术后社会功能、躯体功能、物质生活、心理功能评分高于对照组(P<0.05,表3)。

表3 两组颅骨修补术患者生活质量对比

2.4 预后情况分析 两组术前KPS、GOS评分差异无统计学意义。研究组术后KPS、GOS评分高于对照组(P<0.05,表4)。

表4 两组颅骨修补术患者预后情况分析

3 讨 论

脑外伤多由外部暴力导致,会引发脑水肿导致颅内压升高,脑组织移位形成脑疝,具有较高的致死率、致残率[9]。近年来,脑外伤的发生率在不断增高,严重危害患者生命安全[10]。颅骨修补术是常见的一种脑外科手术,可以有效改善脑受压、脑脊液循环障碍、反常性脑供血等问题[11]。脑创伤患者去骨瓣减压术后,可以通过颅骨修补术的恢复颅骨的完整性,稳定颅内压的同时改善患者的临床症状;另外颅骨修补术还可以加速脑功能的恢复,有效保护患者的脑组织[12]。既往认为行去骨瓣减压术后6个月,是最佳的开展颅骨修补术的时机,但有研究指出,去骨瓣减压术后导致脑脊液、颅内压调节紊乱,导致细胞凋亡、水肿及氧化应激,从而出现神经功能缺损[13]。另有学者发现,颅骨缺失时间与神经功能缺损程度呈反比,针对脑外伤去骨瓣减压术后患者需要尽早行颅骨修补术,以保证其预后的改善[14]。因此,关于颅骨修补术的最佳时机,是否应选择早期颅骨修补术仍是神经外科修复研究的热点。

已有研究指出,早期颅骨修补术不仅可以更好地保护脑组织,还可以避免脑脊液循环异常及脑供血障碍等情况,一定程度上降低癫痫和不良反应的发生率,改善患者的脑部积水情况[15]。为了进一步验证和揭示早期颅骨修补术在脑外伤损伤修复中的疗效,本研究对早期颅骨修复术和晚期颅骨修复术进行比较,结果显示:研究组不良反应发生率低于对照组(P<0.05),表明早期颅骨修补术的应用效果理想。其机制可能为去骨瓣减压术后患者颞肌硬脑膜、头皮上存在瘢痕粘连,早期颅骨修补术中可以更好的分离软组织,减轻压迫、牵拉脑表面血管的概率,不仅可以降低术中出血量和不良反应的发生,还可以加速神经功能恢复[16]。通过恢复颅腔的密闭性,保证颅内压处于正常水平,从而有利于并发症的降低[17]。本研究发现,研究组治疗后NIHSS评分比对照组低,MMSE、BI评分比对照组高,表明早期颅骨修补术可以改善患者认知、神经功能及日常生活能力。原因在于早期颅骨修补术可以避免大气压对颅内组织的影响,改善脑脊液循环的同时加速神经功能的恢复,而且钛网具有较强的耐腐蚀性和较高的生物相容性、高强度,通过计算机个性化进行钛网的定制可以保证其能紧密、精准的贴合缺损部位,有利于美观度和患者预后的改善[18,19]。Ishida等[20]报道,在颅内压降低后1～2个月内开展颅骨修复术效果最佳,更有利于患者的早日恢复。本研究也发现研究组患者各项生活质量评分均比对照组高,与上述结论一致。早期颅骨修补术的应用可以避免脑组织出现移位、萎缩,加速脑组织恢复的同时稳定颅内压,不仅对颅内微环境有改善作用,同时可以加速患者认知、神经功能以及日常生活能力的恢复,改善患者预后,提高其生活质量。