PET/CT误诊的原发灶隐匿颈淋巴结转移癌临床分析

李丹凤 胡健 杨春 胡鹏刚 岳波 石力

(空军军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科 西安 710032)

原发灶不明的颈部淋巴结转移癌，是指经过详细的查体、内镜及影像学检查、可疑组织活检等仍无法发现原发灶的颈部淋巴结转移癌[1-2]，占头颈肿瘤的2%～10%[3],80%为鳞状细胞癌，5 年总生存率为30%[4]。18F-FDG-PET/CT 作为诊断恶性肿瘤的有效工具广泛应用于颈淋巴结转移癌为初步诊断的原发灶诊断中，有报道检出率可达71.8%[5]。然而近年来，随着综合诊断技术的提高和多学科合作诊疗模式的不断发展，头颈癌的诊断比例逐渐上升，原发灶不明的转移癌诊断比例逐渐下降，单纯的PET/CT 检查已不能完全满足临床需求。本文主要结合文献分析原发灶隐匿的颈淋巴结转移癌诊断过程中PET/CT 假阴性和假阳性的原因，以及提高诊断准确率的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012 年3 月～2022 年3 月我科收治的PET/CT 与病理诊断不符的，以颈部转移癌为初步诊断的患者共10 例。其中男性8 例、女性2 例；年龄37 ～66 岁，平均(55.0±6.6)岁。

1.2 诊断方法 所有患者先行超声引导下颈部淋巴结细针穿刺活检，根据穿刺病理及免疫组织化学(包括P16、EBER 等)的提示，结合PET/CT 结果，在可疑原发灶处取活检。如果活检不能确诊，或者细针穿刺病理和PET/CT 结果不能给出可疑原发灶的提示，则经过多学科会诊程序，提出下一步可行性最高的确诊方案，进一步确定原发灶。如各种方案均不能够查见原发灶，则在予以颈淋巴结清扫后，再次经过多学科会诊程序，讨论下一步的治疗方案。

2 结果

10 例患者均以单侧颈部肿物为首要主诉(其中1 例在后续检查及颈淋巴结清扫后病理确诊对侧1枚转移淋巴结)。临床资料详见表1。初期超声检查考虑为异常淋巴结，随即行穿刺活检，结果显示5例为鳞癌，1 例为上皮来源转移癌，1 例乳头状癌，1 例为可疑腺癌转移，1 例分化较差不能明确分化方向，1 例髓样癌。

表1 病例临床资料

所有患者均接受磁共振成像、CT、窄带成像(narrow-band imaging, NBI)内镜以及PET/CT 检查。NBI 内镜均无阳性发现。有5 例PET/CT 未发现原发灶，但经头颈肿瘤多学科会诊后，1 例右侧鼻咽部黏膜下活检证实为鼻咽癌，转放疗科治疗；1 例行甲状腺全切后病理证实为甲状腺微小乳头状癌；1例术后病理证实为腮腺导管癌；穿刺病理不能明确分化方向的1 例，在行淋巴结清扫后病理证实为睾丸来源的精原细胞肿瘤；1 例颈部淋巴结病理提示髓样癌转移的在予以甲状腺及淋巴结清扫后仅发现甲状腺微小乳头状癌灶，未查见髓样癌的原发灶，后密切随访。另外5 例鳞癌PET/CT 发现除转移淋巴结以外的代谢增高，4 例为扁桃体部位代谢增高，1例右杓会厌襞代谢增高。手术切除后病理提示均为炎性病变，证实为假阳性，最终未发现原发灶，多学科会诊后以原发灶不明的颈部转移癌予以淋巴结清扫及放疗。10 例患者的临床资料详见表1。

3 讨论

原发灶的诊断在原发灶隐匿的颈淋巴结转移癌的治疗中极为重要，因此查找原发灶是治疗前的首要任务。颈部淋巴结的位置是推测原发灶位置的重要依据。颈部淋巴结转移有一定规律，如单侧上颈部转移鳞癌通常考虑一侧鼻咽、口咽部病变，下颈部转移需要注意同侧下咽、食管等部位病变，双颈淋巴结转移需要考虑鼻咽、舌根等中线结构病变[5]。同时还要注意一些特殊位置的肿瘤转移的特点，如腺样囊性癌，发生于腮腺与硬腭的概率较大，但当肿瘤位于舌根部时，颈部淋巴结转移率较高[6]。转移淋巴结的病理结果对原发灶位置的确定也有比较重要的提示意义[7]，尤其是发生于特殊部位的特殊类型的肿瘤，如甲状腺乳头状癌。本文中1 例淋巴结穿刺结果提示乳头状癌的病例，虽然影像结果未提示甲状腺原发灶，但经过多学科会诊后，仍然认为甲状腺来源的可能性大，甲状腺全切后的病理标本中发现了微小的原发灶。

作为目前广泛应用的恶性肿瘤筛查手段，PET/CT 在头颈部肿瘤诊断中具有较高的敏感度和特异度，可以用来指导原发灶隐匿的头颈部淋巴结转移癌的活检位置[8]。18F-FDG-PET/CT 假阳性率的报道在不同文献中不同，一些非特异性的高代谢组织18F-FDG 的浓集，如炎性组织、淋巴环、唾液腺、咀嚼肌等也在PET 上显影，还有一些高摄取的良性肿瘤[9]，均可导致假阳性结果。而一些代谢较低的特殊类型肿瘤，如含黏液较多的肿瘤(支气管肺泡癌、透明细胞癌、印戒细胞癌等[10])，或者肿瘤与肿瘤的背景组织同样呈高代谢，都可能导致PET/CT上与周围组织无法区别，表现为假阴性的结果。另外，还有一些分化高、坏死较多的肿瘤，以及直径＜5 mm 的肿瘤，也可能导致PET/CT 呈假阴性[11]。

本文中假阳性的5 例病例，其中有4 例显示原发灶在扁桃体位置，1 例在杓会厌皱襞，都是属于或邻近咽淋巴环的位置，与文献[9]报道符合。5 例假阴性的病例，病理类型和原发灶位置各不相同。原发灶位于腮腺的肿瘤和鼻咽的微小癌灶，可能与鼻咽部淋巴环和腮腺本身的代谢偏高，而肿瘤代谢水平与周围组织无法明显区分有关。原发于甲状腺的微小乳头状癌，PET/CT 扫描假阴性可能与肿瘤直径＜5 mm 且肿瘤灶本身代谢较低有关；PET/CT 未显影且原发灶不明的颈部髓样癌甲状腺发现微小乳头状癌灶也是同样的道理。

除18F-FDG 外，检测成纤维细胞活化蛋白(FAP)表达的新型PET/CT 示踪剂68Ga-FAPI，可以明显减少扁桃体和炎症组织中的假阳性结果，更好地发现早期的小原发灶，减少假阴性结果，但对转移灶评估能力与18F-FDG 相似[12]。Gu 等[13]的研究表明，68Ga-FAPI PET/CT 对于腺癌检出率大于鳞癌，对于直径3 mm 的原发肿瘤检出率高于18F-FDG PET/CT。因此，68Ga-FAPI PET/CT 对于颈淋巴结转移癌隐匿原发灶的查找，尤其是病理提示为腺癌转移的患者，有一定的应用价值。其他影像学检查，如18F-FDG-PET/MR 的原发灶检查准确率高达93%[14]，是较为理想的原发灶诊断工具；但PET/MR 费用昂贵，检查时间长，技术成熟度相对较差，需要根据多学科会诊的结果酌情使用。

在隐匿病灶的颈部淋巴结转移癌原发灶的诊断中，除影像学检查外，病理及分子诊断技术的应用也有一定的价值，其中P16/HPV 和 EBER/EBV 相关检查分别与口咽鳞癌和鼻咽癌密切相关。EB 病毒的检测可以增加囊性颈淋巴结转移癌诊断的准确性[15]，而将P16 联合EB 病毒和18F-FDG PET/CT 可将诊断敏感度提高到96.4%[16]。但值得注意的是，EBER和P16 阳性也可能见于其他头颈部恶性肿瘤[17]，不能盲目认为EBER/EBV 或P16/HPV 阳性的颈部淋巴结转移癌一定来自于鼻咽癌或口咽癌，更不能将EBER 或P16 阳性的原发灶不明的颈部淋巴结转移癌，都简单按照T0 期鼻咽癌或口咽癌进行后续治疗[18]。

颈部淋巴结转移癌原发灶的发现有助于改善预后[19]。虽然近年来文献报道PET/CT 原发灶检出率有下降趋势[20]，但作为技术成熟的恶性肿瘤检测手段，18F-FDG-PET/CT 在临床上仍处于不可替代的地位，在此基础上综合应用NBI 内镜、CT 及磁共振成像、病理、分子诊断等各种检测技术，可以提高原发灶的检出率。除此之外，日趋标准化的多学科合作诊疗程序在原发灶的诊断及后期治疗中的地位也日趋上升。多学科会诊模式是肿瘤综合诊疗的发展方向[21]，多学科医师的合作可以提供更为科学合理的诊断和治疗方案[22]，最大程度地提高器官保留率和改善预后[23]。目前我院多学科诊疗团队主要是影像学、病理学、放疗学、肿瘤学、外科学(口腔、耳鼻咽喉头颈)，未来多学科诊疗团队应该还包括分子生物学、言语病理学、营养学、护理学等[24]各专业人员，更好地贯穿肿瘤诊断、治疗、持续维护等全流程，进一步提高颈部淋巴结转移癌患者的原发灶确诊率以及恶性肿瘤患者的生存质量。