承气汤的复方配伍规律研究探讨

杨栋梁

【摘要】承气汤是现代临床应用较多的一首方剂，主要功能是通降胃气。本文首先概述了承气汤的内涵，总结了中药复方配伍的规律，探讨了基于承气汤（大承气汤、小承气汤）的复方配伍规律进展，希望能更好地指导承气汤的临床使用。

【关键词】大承气汤；小承气汤；调胃承气汤；复方；配伍规律；通降胃气

Study on the compatibility law of compound prescription based on Chengqi Decoction

YANG Dongliang

Jiading Industrial Zone Community Health Service Center， Shanghai 201821， China

【Abstract】Chengqi Decoction is one of the most widely used prescriptions in modern clinical practice. Its main function is to clear and lower stomach qi. This paper first summarizes the connotation of Chengqi Decoction， summarizes the law of compatibility of traditional Chinese medicine compound， and discusses the progress of the law of compatibility of compound based on Chengqi Decoction （Dachengqi Decoction， Xiaochengqi Decoction）， hoping to better guide the clinical use of Chengqi Decoction.

【Key Words】Dachengqi Decoction； Xiao Cheng Qi Tang； Tiaowei Chengqi Decoction； Compound； Compatibility law； Cathartic prescription； Ventilate and lower stomach qi

承气汤始见于汉代张仲景之《金匮要略》《伤寒论》。承气汤在临床上的使用具有配伍严谨、疗效卓著、药味精简等特点，当前在临床上的应用比较多。承气汤是基于调畅胃气的重要中医组方，可使得机体燥热得解、胃气自和。复方是中医用药的主要形式，而复方的核心是中药配伍[1]。中药配伍规律是历代医学的经验凝结，是中医药的脊梁与灵魂，已经升华为中医理论。近年来，随着中药研究的深入，中药配伍问题得到了广泛重视，复方配伍规律研究成为中药复方研究的重中之重[2]。本文具体探讨与研究了基于承气汤的复方配伍规律研究，已促进承气汤的广泛使用。现报道如下。

承气汤包括大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等，是攻下之法的代表方剂，在《方剂学》教材中放在寒下剂中讲授，临床应用中也常以“痞满燥实”为选方的标准，但承气汤在现代使用极为广泛，比如大承气汤不仅仅应用在消化系统疾病，也应用在呼吸、循环、神经、运动、免疫、泌尿等系统的疾病治疗中。

1.1 承气汤的命名

承：《说文解字》释为“奉也、受也”，接受、承受之意；气：气在中医学中是一个很宽泛的概念，此处的气应当是阳明之气、胃气，因为大承气汤、小承气汤、调胃承气汤主要见于伤寒论阳明病篇，也主要用于阳明证的治疗。胃为六腑之一，胃腑以通为用，胃气以降为顺。承气即接受胃的通降之气。故吴鞠通在《温病条辨》中说“承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气”[3]。

1.2 承气汤的组成

1.2.1 大承气汤方：大黄四两（酒洗）、厚朴八两（去皮，炙）、枳实五枚、芒硝三合，用法：上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。大承气汤中厚朴用量倍于大黃，以气药为君，重在降气，且大黄后下，降泻之力倍增。古人医案中有大虚病人使用大承气汤，常在服药前或服药后服用人参以大补元气，以防止下后气脱，而不是用干姜附子回阳固脱。这可以从另一方面说明大承气汤主降气。

1.2.2 小承气汤方：大黄四两（酒洗）厚朴二两（炙，去皮）枳实三枚（大者，炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。小承气汤中大黄用量倍于厚朴，以气药为臣，大黄为君，煎煮过程中大黄不后下，故小承气汤偏于泻下且力量较缓。厚朴三物汤、厚朴大黄汤与小承气汤药味相同，仅剂量不同，而不以承气命名，因其作用部位不在阳明胃家。厚朴三物汤源于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉症治第十》篇，原文为“痛而闭者，厚朴三物主之”，厚朴三物汤方：厚朴八两，大黄四两，枳实五枚，上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。厚朴大黄汤源于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇，原文为“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”，厚朴大黄汤方：厚朴一尺，大黄六两，枳实四枚，上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。厚朴三物汤以厚朴为君，其用量倍于大黄，重在行胃肠气滞；厚朴大黄汤中厚朴大黄用量均重，皆为君药，意在开胸顺气泄水饮。

1.2.3 调胃承气汤方：甘草二两（炙）芒硝半斤大黄四两（清酒洗）上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。调胃承气汤中未用气药，大黄也不后下，重在泻胃中燥热邪气，因势利导，使燥热去而胃气得调，为和下之剂。桃核承气汤由调胃承气汤加桃仁桂枝而来，主治“膀胱蓄血”证，杨宁等认为“膀胱只是一个部位而言，实际是指下焦部位，即病位主要在大肠和胞中，膀胱仅占一小部分”，桃核承气汤是借助调胃承气汤通降胃气之力逐下焦血瘀，而不仅仅是大肠血瘀。此方需与《金匮要略》温经汤互为参照，温经汤中重用麦冬“一升”以润降阳明胃气，促使当归、芍药、川芎、牡丹皮等药逐少腹血瘀。调胃承气汤与麦冬一攻一补，而最终降阳明胃气的目的是一致的[4]。

1.3 承气汤的功效

承气汤有通降胃气之功效，厚朴、枳实为气药，通降胃气之功明确，历代本草都认为厚朴可燥湿消痰、下气除满，枳实可破气消积、化痰除痞。大黄、芒硝均为泻下要药，通降胃气之功也很明确，《神农本草经》谓大黄“荡涤肠胃 推陈致新”芒硝“逐六府积聚 结固留癖”。三承气汤中大黄皆酒洗，与后世酒大黄不同，后世酒大黄需蒸制，泻下之力大减，大黄酒洗既保留了大黄的泻下之力，又防大黄苦寒败胃；且酒洗较生用能使大黄的作用部位于位置较上的阳明胃，而非位置偏下的阳明大肠[5]。

2.1 中药复方配伍的意义

中药服药配伍就是在中药服药药性指导下进行中医临证组方的传统理论，主要有“七情合和”理论、“君臣佐使”理论[6]。中药服药配伍是中医药现代发展的重要环节，其现代研究经历了从单一方法研究到多学科技术融合、从饮片到成分、从体外到体内等多个进展[7]。中药复方配伍可提高中成药产品内在质量和档次，可为现代科学的理论和技术与中医药相互融合提供契合点。中药复方配伍还可促进临床适应症，改变中药形象和地位，提高临床疗效，降低药物不良反应，带动中医药现代化发展[8]。

2.2 中药复方配伍的相关规律

2.2.1 刚柔相济：刚柔是从药物的体质而言，柔药则多为甘缓、辛润等柔润之品，刚药是指辛热或辛温苦燥等刚烈的有毒之品。刚柔相济是指运用辛香苦温的刚燥药时，要配伍适当的阴柔药“柔者纯而缓，刚者躁而急，非柔不足以济刚”。比如芍药阴柔和缓，川乌辛热性猛，二者配伍通痹止痛，散寒通痹之中有和阴缓急之功，有扬长避短、相成相制之妙，使川乌通痹止痛之速效得以增强和持 久[9]。在复方承气汤的配方中，加桃仁桂枝、赤芍可以活血，加厚朴可增强行气之功，对腹部胀气严重者尤为适宜。

2.2.2 寒热共投：药性相反而功用不同，但有协调作用的配伍指相互配伍的药物药性有寒热之分，功效亦无相似之处，但两者合用可扬长避短，可以相制相用，达到更好治疗的目的[10]。比如大黄附子汤，重用辛熱之大黄性苦寒，可以泻下通便，荡涤里实积滞，炮附子以温里散寒、补火助阳，止胁腹之冷痛。大黄与附子寒温同用为君，配以温通开窍之细辛，共奏温下之功，长于里寒积滞内结，温散而无伤阴之弊。比如小承气汤治热结旁流下利证，可行气除满、泄热通便，大黄泄热祛实，厚朴行气除满，枳实理气破结消痞。三味药合用具有行气除满消痞、泄热通便之效。

2.2.3 补泻兼施：泻指祛除病邪，包括清热、消散、理气、发汗、攻下、祛瘀、利水等，补是指补益人体的气、血、阴、阳。比如在小承气汤中加入芒硝与玄参后可补泻兼施，也可滋阴增液、泄热通便，从而发挥治疗阳明热结阴亏证的效果[11]。

2.2.4 相反减毒：方剂的相反相成配伍是中医学阴阳对立统一关系在药物、方剂配伍相互作用关系上的反映，是指方剂中两味或多味药物之间药性、体质、功能、作用特点等方面的配伍关系。相反减毒的方法包括寒热共投、升降相因、散敛相配、补泻兼施、行守结合、刚柔相济等，使机体气机升降有序，恢复“阴平阳秘”的平衡状态。相反相成配伍可减轻或消除中药的毒性作用，可以最大程度地发挥药物功效，契合病机的需要，达到增效减毒的目的。

复方是中医用药的主要形式，复方的基础研究日益引起重视，通过研究比较处于不同背景的某一成分在体内的代谢差异，有助于探讨中药复方的配伍规律。复方的灵活性、治疗疾病的多样性皆在于药物的巧妙配伍，药物功效的发挥会因其所配伍的药物不同而改变，复方的应用也会因其中药物的配伍不同所发挥不同功能。随着对承气汤所主病位、证候、病机认识的不断深入，加之药物配伍的多样性和灵活性，承气汤的临床应用除蓄血证外，也广泛应用于泌尿系统疾病、心脑血管疾病、精神类疾病的治疗。如在其配伍中，桃仁的加入可理气通阳祛瘀血，桂枝的加入可破血逐瘀去其痛，厚朴的应用能直接加强大黄的攻下作用，反佐大黄和芒硝寒凝阻碍气机，能直接治疗“痞满”次要症状，从而具有行气散结作用。而大、小承气汤药方中的大黄可泄热通便、荡涤肠胃，大承气汤、调胃承气汤药方中的芒硝咸寒则可软坚润燥、泻下除热，使胃气得和，气机相接，承顺胃气，驱除肠胃积热。

总之，承气汤绝不是单纯的攻下剂，治疗时须从通降胃气等多个方面用心体察，方能尽大承气汤、小承气汤、调胃承气汤之用。

参考文献

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