新型冠状病毒感染者空运医疗后送现状分析

张向阳，李晓娟，邢 航，葛朝丽，吴飞飞，周晴霖，刘 珺

（1.空军特色医学中心研究部期刊编辑部，北京 100142；2.空军特色医学中心感染内科，北京 100142；3.空军特色医学中心研究部空天医学总体论证研究室，北京 100142）

0 引言

新型冠状病毒[1]具有高度的传染性，因此新型冠状病毒感染者的空运医疗后送成为各国航空医学科研人员近几年探讨的热点问题。本文对新型冠状病毒感染者空运医疗后送方法及配套隔离防护装备进行研究，以期为传染病患者的快速、安全后送提供参考。

1 国外空运医疗后送概况

新型冠状病毒感染疫情大流行对各地区和国家空运医疗后送新型冠状病毒感染者提出了较高的要求，各国通过制订特定的计划、方案和预防措施来保证后送安全。目前，国际上尚没有发布关于空运医疗后送新型冠状病毒感染者的临床指南。俄罗斯联邦生物医药署（Medical Biology Agency of the Federation，FMBA）2020 年4 月18 日第112 号命令和2020 年4月24 日第126 号命令发布疑似/确诊新型冠状病毒感染病例的急救人员转运方案[2-3]，该方案要求执行空运任务的急救医疗队（emergency medical services，EMS）与传染病专家合作，确定确诊或疑似新型冠状病毒感染者的后送数量和顺序，并协调转运路线。美国将发布的地面救护车、旋翼飞机和大型军用货机在便携式隔离单元中安全运送埃博拉病毒患者的临床指南[4-6]沿用到新型冠状病毒感染者的空运医疗后送中来。2020 年3 月6 日，意大利最早将军用直升机（HH-101A）纳入国家新型冠状病毒感染者转运计划[7]。2020 年3 月，英国皇家空军向民政当局提供军事援助，帮助转运MS Braemar 号轮船上55 名新型冠状病毒感染者或潜在受感染的乘客[8]。美国于2020年4 月2 日用一架EC-145 飞机作为新型冠状病毒感染者的转运飞机[9]。波兰在2020 年3 月4 日至2021 年3 月4 日空运医疗后送新型冠状病毒感染者达202 例[10]。各国根据机型、转运人数及患者严重程度等在配备的空运医疗后送医护人员、隔离单元及个人防护方面不尽相同。

1.1 空运医疗后送前期准备

（1）评估患者的基本情况。飞机转运受空间限制，通常要求患者体质量≤90 kg，身高≤180 cm，且血流动力学稳定，如超过此范围则需要与空运医疗队沟通协商；经气管插管或气管切开术的患者需保持氧合指数≥100 mmHg（1 mmHg=133.32 Pa）；患者须无气胸、无严重肺栓塞，避免飞行过程中因飞行操作、颠簸和温度变化造成二次伤害。同时须提前制订在转运期间病情恶化时必要的应急预案。

（2）让感染者在起飞前保持镇静状态。提前吸入纯氧，必要时进行深度镇静，最好用苯二氮卓和吗啡或异丙酚等持续静脉输注[11]。

（3）配备必要的医疗设备和应急药物。包括大口径气管导管、可视喉镜、呼吸机、监护仪、呼吸回路上的抗菌/抗病毒过滤器、密闭式吸痰管、负压吸引鼻胃管（防误吸）等[12]，其中呼吸机的参数设置为：吸入氧气体积分数≤70%，呼气末正压≤12 cmH2O（1 cmH2O=98.06 Pa），血气分析酸碱度>7.3，血氧分压＞80 mmHg，乳酸盐≤1.5 mmol/L[13]。

（4）尽量缩短将感染者从收治医院转运到卫生飞机所需的时间。转运到卫生飞机前应提前根据路况信息合理规划最优路线，为感染者交接做好准备。

1.2 空运后送人员、设施的配置

1.2.1 转运飞机的机型和救护人员的配置

笔者对国外一些典型新型冠状病毒感染者空运医疗后送的研究进行梳理（见表1），其中俄罗斯利用安-148 转运感染者63 人[10]，法国利用空客A330转运感染者36 人[14]，荷兰利用EC-145 转运感染者67 人[15]，美国利用EC-145 转运感染者6 人[9]。从表1中可以看出，每个国家空运医疗后送新型冠状病毒感染者时，在人员的配备、转运飞机的机型、个人防护设备、携带的必需物品和使用的隔离单元上没有统一的标准，大多是根据当时患者情况进行高级别的配备。但值得关注的是，长途跨境转运主要由固定翼、直升机完成且空运医疗队中麻醉师或重症监护室的医师是必须配备的。

表1 国外空运医疗后送新型冠状病毒感染者情况统计

1.2.2 医护人员个人防护措施

由于新型冠状病毒具有较强的传染性，医护人员必须采取相应的防护措施。南澳大利亚Hilbert-Carius 等[16]报道医护人员在转运新型冠状病毒感染者时必须穿3 层服装：里层为防护服、N95/P2 呼吸器、防护眼镜和2 副加长手套；中间层为防水隔离衣、全面罩和靴套；外层为救生衣、防颠簸手套和专用耳机（喷气飞机只需穿里层）。另外，关闭驾驶舱和后舱之间通道；改装机翼平台，去除非必要的设备，且在机翼平台上使用高效颗粒空气过滤器进行机舱通风；患者采用封闭隔离单元。英国Dagens 等[2]报道在转运新型冠状病毒感染者过程中医护人员应穿戴3 级增强型个人防护装备，包括带帽的防护服、一次性塑料隔离衣、FFP3 呼吸器护目镜、非乳胶可拆卸手套和一次性靴套，同时用塑料布将飞机分隔成清洁区、半污染区和污染区。瑞士Albrecht 等[17]报道在没有隔离单元的情况下转运6 例新型冠状病毒感染者，医护人员个人防护佩戴FFP2/3 口罩、护目镜、面罩、手套并身着防护服通过使用机载电源进行高效的气体交换。所有措施的应用都是为了尽可能保护医护人员，避免其受到感染。

1.2.3 随身携带便携式设备

各国都有为高传染性疾病患者提供的利于航空医疗运输服务的小型便携式医疗隔离装置（portable medical isolation units，PMIU），外部医疗队可通过隔离装置的舷窗进行医疗服务与救治。Schwabe 等[18]报道在转运新型冠状病毒感染者过程中将挪威Epi－Guard 公司生产的便携式医疗隔离设备EpiShuttle®（EpiGuard AS，Oslo，Norway）（如图1 所示）装在担架上。该隔离设备内配备先进的监测仪（检测血氧饱和度、心率、有创和无创血压、温度）、呼吸机、输液泵、冲洗器、便携式血气分析仪和便携式超声，以及必需的内服和口服药物。Bhatnaga 等[19]报道了印度海军研制的空中疏散仓（air evacuation pod，AEP）铝框担架（如图2 所示），该担架采用有机玻璃覆盖，头端设有2 个通道窗，顶部设有一个通风机连接口，可用于直升机、固定翼飞机运送新型冠状病毒感染者。印度空军研制的患者转运单元（patient transfer unit，PTU）装载了医用呼吸机推车、除颤仪、监护仪和输液泵，其底座配有不间断电源（universal power supply，UPS）和1 个氧气瓶（1 246 L）。另需医务人员携带手提式脚踏/电动抽吸装置、带阀面罩、急救药物和医疗消耗品，如注射器、静脉液体、三通管、气管导管、面罩等。

图1 挪威EpiGuard 公司生产的EpiShuttle®[18]

图2 印度海军研制的AEP 铝框担架[19]

图3 瑞士Rega 公司研制的封闭式患者隔离单元[17]

1.2.4 转运设施

随着空运医疗后送的发展，各国均研发出适用于新型冠状病毒感染者的转运系统及设备，主要可以归为2 类：（1）开放式转运系统：可为感染者和穿戴个人防护装备（包括FFP2/3 口罩、护目镜或面罩、手套和防护服）的医护人员提供足够大的便携式隔离设施（例如多感染者运输单元、生物隔离舱系统[20]等），医务人员在运输过程中能够直接与患者沟通。（2）封闭式转运系统：该系统专为飞机转运患有高传染性和危险疾病的患者而开发，患者被隔离在一间较小的负压隔离室中，医护人员在室外工作。在该系统中医护人员不需要穿戴全套个人防护装备。挪威、印度和瑞士等国家的隔离装置如图1～3 所示。

国外转运患者时主要采用封闭式患者隔离单元（portable isolation units，PIU）将感染者与医护人员隔离开，例如，挪威奥斯陆EpiGuard 总部的EpiShuttle®和瑞士的Rega PIU。EpiShuttle®是一种符合CE 1789标准的可重复使用的单个感染者隔离和运输系统，可用于救护车和转运飞机[21]。该装置既可以保护周围人免受感染者的感染，又可以保护感染者免受周围环境的感染。在后送过程中，医护人员不需要穿戴全套个人防护装备。EpiShuttle®配备了不同的端口（操作者端口、电线端口、通风机端口）和通风系统，每个端口可进行15 h 以上的空气交换，可以在内部负压或正压下使用。Rega PIU 是将一个灵活的螺旋装置固定安装在飞机坚硬底板上，通过使用机载电源进行高效的气体交换。PIU 的阻隔性能已被证实与防护服的隔离性能相当，适用于固定翼飞机、中型直升机和地面救护车。

1.3 转运后飞机的消毒

转运后飞机最常用的消毒方法是使用95%的酒精手工擦拭机舱内部和机载设备表面，其次是用含氯消毒剂喷雾进行喷洒。Schwabe 等[18]报道用过氧化物刷子和喷雾器对飞机进行消毒；相关文献报道使用便携式臭氧扩散系统对直升机机舱内密闭消毒30 min[7]；Osborn 等[9]报道用含氯消毒剂喷洒、擦拭机舱内部和机载设备表面，并用紫外线光照射。但如果使用PIU，飞机本身在运送感染者后不必消毒。

2 国内空运医疗后送情况

伴随着我国空军体系的不断完善，以运-8、运-9飞机为平台的一系列特种机在空运医疗救护、辅助医疗救助等多个领域发挥了重要作用[21-22]。但目前国内空运转送的报道多集中在转运危重症患者方面，缺乏传染病的航空转运经验。李贝等[23]曾报道民航使用Learjet 60 喷气式飞机和负压隔离舱跨国转运1 例重症成人麻疹患者，为国内高危传染性疾病的空运后送提供了宝贵经验。《航空医学救援感染防控专家共识》[24]提出新型冠状病毒感染等特殊传染病传播速度快、流行规模大、危害范围广，原则上应将被感染者就地隔离，但有些情况需将境外疫情严重地区和国内医疗资源不足地区的感染者转运至国内医疗资源充足地区。为了确保传染病患者可以安全转运至目的地医疗机构并得到有效救治，特殊传染病航空转运应做到以下几个方面：（1）设置清洁区、缓冲区及污染区；（2）配备负压隔离舱将传染病患者隔离；（3）筛选具备医疗救治能力的医护人员；（4）做好医患双方的个人防护工作；（5）进行转运后的消毒。

力敏等[25]报道了2020 年民航利用客机从国外新型冠状病毒感染重点疫区向国内转运乘客的4 次经验（巴厘岛—武汉、曼谷—武汉、伊朗—长沙、纽约—广州），总飞行时长34 h，共转运604 人。转运前，参考国内航空医学救援医务人员配置的专家共识[26]配备机组医务人员及地面急救保障人员，机组医务人员包括感染科医师和护士各1 名，负责整个转运过程中的感染防控；同时，机上配备医疗装备，包括基本防护物资、急救物资以及新型冠状病毒对症处理装备（呼吸气囊、便携式氧气供应装置、便携式呼吸机）。转运前组织人员培训，进行风险评估，做好准备工作；转运中实施定人分区，做好个人防护、环境管理、应急预案等重点防控措施；转运后对飞机进行及时消杀。刘栓得等[27]报道中国第7 批赴马里维和医疗分队空运医疗后送组自疫情以来转运确诊轻型患者6 人、重症患者2 人、遗体1 具，全部队员归国后新型冠状病毒核酸检测均为阴性，此次转运使用的空中运输工具主要为联合国驻马里机构提供的米-8 直升机、安-74 固定翼飞机等。采取的空运医疗后送防护措施包括：（1）严格佩戴外科口罩，患者和医务人员通过机尾舱门上下，其他人员通过侧舱门进出；（2）机舱分隔成清洁区、缓冲区、污染区；（3）离机后，合理处置医疗废弃物，对机舱和空调系统实施全面彻底消毒。我国海外维和部队转运新型冠状病毒感染者实现了医护人员和机组人员“零感染”的目标，对传染病患者空运医疗后送具有一定的借鉴意义。

3 国内空运医疗后送存在的问题及建议

我国航空医疗救援起步较晚，尚处于发展阶段,但重大公共卫生事件频发以及世界传染性疾病大流行对空运后送提出了更多的要求和挑战。我国现有的空运医疗后送伤病员成功案例可以为高危传染病患者的转运提供借鉴，但仍存在一些问题：（1）高危传染病性疾病患者空运医疗后送理论研究不够成熟。与国外相比，我国航空医疗后送的研究尚处于发展阶段，对于机组和机上医务人员的个人防护标准，转运前、中、后各阶段疾控预案和操作规范以及转运重症患者的标准流程等方面都尚无明确标准[28]。（2）空运隔离装备有待完善，转运能力有待提高。现有的负压隔离转运舱活动范围较小，可能给患者造成生理和心理压力，造成诊疗不便[29]。另外，我国研制的具有两级负压梯度的机载式负压隔离转运间[30]虽然可以降低飞机剧烈波动带来的病原微生物外泄风险，但难以进行多患者的生物隔离转运。（3）缺乏专业的传染病患者空运医疗队伍。我国航空医学救援医务人员配置主要有医-护组合、医-医组合和护-护组合3 种组合[28]，由于在高危传染病患者医疗后送的过程中，尚未建立明确的专项培训及考核机制，难以从专业角度帮助医护人员预防和控制疾病传播[31]。

新型冠状病毒的流行使世界各国的空运后送医疗保障系统面临挑战，对疑似或确诊新型冠状病毒感染者的空运医疗后送等工作提出了新的要求。针对上述问题，笔者借鉴国内外经验，对我国感染者的空运后送提出几点建议：（1）重视高危传染性疾病的空中监测和救护技术研究，强化高危传染性疾病感染者空运医疗后送理论研究。由于飞机座舱的密闭性，易增加空气传播和液滴接触传播，造成交叉感染，因此应加强对各类高危传染性疾病的空中监测和救护技术研究，明确程序与规则，建立预案制度，优化空中患者管理，降低传播风险，降低患者病死率。同时，应在平时执行空运后送实战任务时积累经验，形成相应理论研究体系。（2）升级空运隔离装备并界定负压隔离装备标准。对于隔离装备的产品使用、试验方法、检验规则、消毒、运输贮存等诸多方面的性能参数或指标需要确定权威的科学数值与标准。张建霞等[31]结合产品规范要求和负压隔离转运装备的功能和技术参数，总结出基本性能参数要求，如工作环境温度10～40 ℃，相对湿度≤80%；大气压力50～106 kPa；工作电压AC 220 V，50 Hz；对噬菌体Phi-X174 气溶胶防护效率不小于99.99%；应在2 min 内建立不小于15 Pa 的负压等。同时，若制定相关标准还应明确结构组成与材料的基本要求，如折叠舱体、快速组装的铝合金支架、高效排风过滤装置、压差监测、直流风机、高透明度的聚氨酯膜材等，上述研究为负压隔离装备的设计提供了相关参考依据。（3）加强对传染病患者空运医疗队伍的建设以及日常训练。应对突发公共卫生情况所造成的传染性患者转运事件，需组建一支专业的传染病患者空运医疗队。基于我国大中型医疗救护飞机平台以及展开空中医疗救护和护理操作的需求，张向阳等[29]建议我军空运隔离医疗队编配15～20 人，包括1 名卫勤参谋、4～6 名医师（包括感染科医师、麻醉科医师、ICU 医师、普通外科医师、内科医师、颌面外科医师等）、9～12 名护士（包括急诊护士、ICU 护士、感染科护士、外科护士等）、1 名技师，1 名负责机上设备管理的工程师。通常大型运输机上执行任务人员12～15 人，中型运输机机上人员6～9 人，可根据实际任务和患者的数量调整人员数量。专业的传染病空运后送队伍建立后，需定期进行模拟救治训练，例如每年2～3 次，以随时应对突发的空运医疗后送需求。

4 结语

新型冠状病毒感染者的空运医疗后送已成为各国航空医学科研人员近几年探讨的热点问题，对于此类特殊性传染病的空运医疗后送，一定要把握好转运前准备、转运中防护、转运后消毒等环节，做好感染防控工作。新型冠状病毒感染疫情的蔓延逐步暴露出我国在空运医疗后送方面的短板，未来应借鉴国外经验，重点研究如何快速提升我国传染病患者的空运医疗后送能力，为以后执行传染病跨境后送任务奠定坚实的基础。