vNOTES与开腹手术、腹腔镜手术对全子宫切除患者组织创伤、体液免疫及性功能影响的比较研究

朱静,孙滨州,邵长好

(秦皇岛市妇幼保健院,河北 秦皇岛 066000)

全子宫切除术为治疗子宫肌瘤、子宫内膜不典型增生、宫颈上皮内瘤变等子宫疾病的常用术式,采取开腹手术疗效肯定,但手术切口较大,创伤较重,术后并发症发生风险较高,临床应用存在一定局限性[1-2]。经阴道自然腔道内镜手术(vNOTES)为一种利用内镜通过阴道自然孔道进入至体内进行手术操作的术式,不经过体表切口,具有无腹部瘢痕、疼痛轻、术后恢复快等优势[3]。同时,子宫切除术可对患者盆底结构与性功能造成一定影响,不利于患者生活质量改善[4-5]。本研究比较NOTES与开腹手术、腹腔镜手术对全子宫切除患者组织创伤、体液免疫及性功能的影响,以期为临床治疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2021年1月在我院行全子宫切除术患者157例,依据治疗方案不同分为A组(n=53)、B组(n=52)、C组(n=52),A组采用vNOTES,B组采用开腹手术,C组采用腹腔镜手术。3组一般资料均衡可比,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。纳入标准:无生育需求;子宫活动度尚可;有性生活史;无腹腔、盆腔手术史;符合全子宫切除术手术指征。排除标准:合并严重肝、肾、心、肺等脏器功能障碍;合并免疫系统疾病、慢性炎症性疾病、血液系统疾病;合并认知功能、凝血功能严重障碍;合并盆腔炎症、子宫内膜异位症等疾病导致子宫直肠产生凹陷封闭;妊娠、哺乳期女性。

表1 3组一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 A组 全麻、膀胱截石位,头低臀高约30°;在阴道黏膜与宫颈交界处做一长2.5 cm左右横行切口,沿着宫颈前唇切口两侧将宫颈黏膜环形切开,分别处理两侧的骶韧带、子宫主韧带及子宫血管;而后置入Port,创建人工气腹,气腹压力为12 mmHg;放置30°腹腔镜,探查双侧附件、盆腔腹腔脏器、子宫,直到膈肌表面;由上至下钳夹一侧子宫侧壁朝对侧牵拉,而后依次暴露、切除一侧阔韧带、圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管系膜,若需采取附件切除,则依次暴露、切除阔韧带、圆韧带及骨盆漏斗韧带;以相同方法处理对侧;经阴道取出标本,冲洗检查创面,创面未见出血后,将Port取出,缝合阴道残端。

1.2.2 B组 全麻或者腰硬联合麻醉、仰卧位;在下腹部做一长10 cm的横切口或纵切口,依次切开皮肤与皮下组织至腹腔,全方位探查子宫与附件情况,处理各韧带、子宫动静脉血管、膀胱腹膜返折、阴道残端,切除子宫,视患者病情选择切除或者保留附件。

1.2.3 C组 全麻、膀胱截石位,脐窝内纵行逐层切口做3.0 cm切口进入腹腔,置入切口保护套,连接自制简易Port,压力维持14 mmHg。切除步骤同A组,术后将Port取出,采用0号可吸收线连续分层缝合,关闭腹膜和腱鞘,3-0号可吸收线间断缝合脂肪层,4-0号可吸收线进行宫颈残端及阴道残端缝合。

1.3 观察指标

(1) 手术有关指标情况,如手术时间、术后肛门排气时间、术后24 h 疼痛程度、住院时间、术中出血量;疼痛程度应用视觉模拟评分量表(VAS)评价,总分0～10分,分值越高疼痛程度越高[6]。(2) 术后并发症如切口感染、切口延期愈合、胃肠功能紊乱等发生情况。(3) 术前及术后1、3 d血清组织创伤、体液免疫指标水平。在相应时间点采集患者清晨空腹静脉血样6 ml,3 000 r·min-1离心10 min,取血清,以免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CRP)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)水平,放射免疫法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)水平,试剂盒均购于上海太阳生物技术有限公司,有关操作严格按试剂盒说明书执行。(4) 术前及术后3、6个月性功能、机体功能。性功能以女性性功能量表(FSFI)评价,总分0～95分,分值越高性功能越好[7];机体功能应用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评价,分值越低机体功能越好[8]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 21.0统计软件处理数据,计量资料以均数±标准差表示,组间比较行独立样本t检验,组内比较行配对t检验;不同时间点、组间及交互作用下计量资料比较行重复测量方差分析;计数资料以例表示,行χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组手术有关指标的比较

3组手术时间相比差异无统计学意义(P>0.05);A、C组住院时间、术中出血量低于B组(P<0.001),术后肛门排气时间、术后24 h VAS评分A组低于C组,且均低于B组(P<0.001)。见表2。

表2 3组手术有关指标的比较

2.2 3组血清组织创伤指标水平的比较

3组血清CRP、TNF-α、IL-1β水平组间、不同时间点及交互作用比较,差异有统计学意义(P<0.05),A组血清CRP、TNF-α、IL-1β水平升高幅度更小。3组术前血清CRP、TNF-α、IL-1β水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);3组术后1、3 d血清CRP、TNF-α、IL-1β水平较术前升高(P<0.05),但A组术后1、3 d上述血清指标水平低于C组,且均低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 3组不同时间点血清组织创伤指标水平的比较

2.3 3组血清体液免疫指标水平的比较

3组血清IgA、IgM、IgG水平组间、不同时间点及交互作用比较,差异有统计学意义(P<0.05),A组血清IgA、IgM、IgG水平降低幅度更小。3组术前血清IgA、IgM、IgG水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);3组术后1、3 d血清IgA、IgM、IgG水平较术前降低(P<0.05),但A、C组术后1、3 d上述血清指标水平高于B组(P<0.05),A组、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组血清体液免疫指标水平的比较 g·L-1

2.4 3组FSFI、ODI评分的比较

3组FSFI、ODI评分组间、不同时间点及交互作用比较,差异有统计学意义(P<0.05),A组FSFI评分降低幅度更小,ODI评分降低幅度更大。3组术前FSFI、ODI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);3组术后3、6个月FSFI、ODI评分较术前降低(P<0.05),A、C组术后3、6个月FSFI评分高于B组,ODI评分低于B组(P<0.05)。A、C组术后3、6个月FSFI、ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组FSFI、ODI评分的比较 分

2.5 3组并发症发生情况的比较

3组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 3组并发症发生情况的比较 例

3 讨 论

全子宫切除为治疗无生育需求子宫良性疾病的重要手段,开腹手术适应证广泛、操作简单、治疗效果确切,但存在手术创伤重、并发症多等局限,不利于患者术后恢复及预后[9-10]。提升手术微创性,减轻手术应激一直为近年来外科手术追求的重要目标。

vNOTES为一种整合了传统阴式手术和腹腔镜手术的治疗术式,弥补了单独阴式手术术野小、暴露差、操作难度大、仅能采取盆腔底部手术的局限,可应用腹腔镜和有关器械进行探查及切除,实现与腹腔镜手术类似处理效果。研究报道,vNOTES应用于全子宫切除术可明显减轻患者术后疼痛,促进患者恢复[11]。本研究结果发现,A、C组住院时间、出血量低于B组,也表明与开腹手术比较,vNOTES可促进全子宫切除患者术后恢复,减轻疼痛程度,降低手术创伤与术后机体功能障碍。考虑原因在于,vNOTES不仅可有效切除病灶,且不需做腹部切口,软组织剥离相对较少,对人体及胃肠道的影响较小,利于减轻手术损伤,促进术后胃肠道功能恢复;由于阴道穹窿神经支配极少,经阴道自然孔道手术术后疼痛程度也较低,利于患者早期下床,缩短恢复时间;同时,手术密闭性较好,胃肠功能受干扰小,也利于减小切口感染、切口延期愈合、胃肠功能紊乱等并发症发生风险[12]。且本研究还发现,在术后肛门排气时间、术后24 h VAS评分方面,A组

研究报道,炎症、免疫状态与机体受损程度密切相关,手术创伤可造成机体炎症反应,致使机体稳态失调,导致免疫抑制,提升有关并发症发生风险,不利于患者恢复[13-14]。血清CRP、TNF-α、IL-1β均为重要炎症因子,CRP可在组织损伤、坏死、急性感染发生时表达显著升高,且能反映机体炎症调节能力;TNF-α为促炎因子,可介导多种炎症因子表达,促进炎症进展;IL-1β也具有较强促炎作用,可反映机体炎症程度[15-17]。IgA、IgM、IgG为体液免疫重要指标,正常情况下其在血清中表达相对稳定,在机体受到创伤后其水平可出现不同程度降低,且降低幅度与机体创伤程度呈正相关[18-19]。本研究发现,A组术后1、3 d血清CRP、TNF-α、IL-1β水平低于C组,且均低于B组,且A、C组血清IgA、IgM、IgG水平高于B组。说明与开腹手术、腹腔镜手术比较,vNOTES对机体炎症、免疫功能影响较小,也从实验室侧面证实vNOTES对机体创伤更小,更利于机体内环境稳定。同时,子宫切除会损害子宫动脉结构,影响卵巢血液供应与功能状态,造成激素分泌紊乱,且会影响性欲,降低性快感,影响性功能[20-21]。本研究尝试对3种术式术后性功能变化情况进行对比分析,结果发现,A、C组术后3、6个月FSFI评分高于B组,ODI评分低于B组(P<0.05)。A、C组比较无明显差异(P>0.05)。表明应用vNOTES、腹腔镜手术对全子宫切除患者术后性功能影响相对较小。vNOTES经阴道自然腔道进行手术,对软组织剥离较少,术中机体损伤较轻,盆腹腔受影响较小。在进行vNOTES时需注意下列事项:(1) 对子宫≥12孕周患者应采取谨慎术前综合评估,明确阴道弹性与容量,保障手术可顺利进行;(2) 大子宫于术中易阻挡视野,且手术操作空间小,建议将宫颈推向对侧与腹腔方向,增加操作空间;(3) 术中应认真解剖子宫血管,采取有效电凝后再将血管切断,进行快速止血,避免出血遮挡镜头,保障术中操作顺利。

综上所述,vNOTES可加速全子宫切除患者术后恢复,降低术后疼痛程度与机体功能障碍,机体组织创伤轻,对免疫功能、性功能影响小,效果优于开腹手术、腹腔镜手术。