经皮肾镜联合输尿管软镜治疗鹿角形肾结石的临床效果

梁荣芳 陈文辉 梁涛

中国科学院大学深圳医院（光明）泌尿外科，深圳 518034

受人们生活方式影响，肾结石发病率呈上升趋势，主要表现为肾脏部位难以忍受的疼痛，甚至影响患者肾功能并降低其生活质量［1，2］。鹿角型肾结石属于巨大型分支的复杂结石，由于在肾盂和肾盏中占有较大比例，取石存在一定困难，常难以将结石取净［3，4］。目前，经皮肾镜取石术是治疗鹿角形肾结石使用较多的方法，但是需要多个通道，多次才能将碎石比较彻底的取出，不仅增加了患者的痛苦以及经济负担，而且也增加手术风险。有研究提出将经皮肾镜与经尿道输尿管软镜联合治疗鹿角型肾结石不仅可以减少对患者的创伤，并发症等，也可以达到理想的取石效果［5～7］。目前该方法的应用优势尚存在争议。为了给我院患者治疗鹿角形肾结石选择更好的措施，本研究对经皮肾镜联合输尿管软镜治疗方案进行了系统性的临床对照研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析中国科学院大学深圳医院2018年5 月-2021 年9 月收治的100 例鹿角形肾结石患者，根据治疗方式分为对照组（n=50）和观察组（n=50）。对照组给予经皮肾镜治疗，观察组给予经皮肾镜联合输尿管软镜治疗。诊断标准：依据术前静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）、泌尿系超声及泌尿系CT 结果确定。当结石分支占据各个肾盏（≥80%以上肾盂肾盏容积）称为完全性鹿角形结石。当结石＜80%肾盂肾盏容积则称为部分性鹿角形结石。纳入标准：单侧鹿角形肾结石患者；首次进行碎石术治疗；满足肾镜及输尿管软镜取石的条件。排除标准：伴有泌尿系统感染者；其他严重脏器功能障碍及肾功能不全者；合并肿瘤者；精神障碍者。

1.2 方法

1.2.1 对照组经皮肾镜治疗：全麻后，将患者置于截石位，然后逆行置入输尿管导管，调整患者体位为俯卧位；借助超声引导，观察组结石部位及大小，肾血管的分布，建立经皮肾通道；行碎石取石后，留置输尿管支架及肾造瘘管；缝合伤后，术后给予抗感染治疗，并采用CT 评估患者结石取出率。

1.2.2 观察组经皮肾镜联合输尿管软镜治疗：待全身麻醉起效后，将患者摆放至斜仰卧截石位。设定体位时，将患者置于患侧向上斜仰卧45°体位，腰部向外上方垫高以协助显露穿刺区，臀部后方置小枕，健侧腰腹部垫沙袋以固定患者体位。妥善固定后再将患者置于接近截石位，患侧下肢尽量伸直，对侧下肢外展屈髋屈膝，摆放完成后患者整体即成斜仰卧截石位。输尿管硬镜镜检术侧输尿管情况，如条件许可则逆行置入输尿管软镜鞘，否则逆行置入输尿管导管，借助超声引导，探查结石部位及大小，肾血管的分布；设定穿刺路径，穿刺针一次通过皮、皮下组织到达肾实质，拔除针芯后，尿液流出，说明穿刺成功；将斑马导丝沿着穿刺针套管患者体内，然后切开患者皮肤及筋膜层，扩张穿刺通道，建立取石通道；输尿管软镜（URF-P5，Olympus）在斑马导丝引导下进入上尿路。将钬激光的能量参数设定为：能量0.8～1.2 J；频率10～20 Hz 的频率。激光纤维尺寸为200 μm。当残余结石被粉碎后，结石碎片通过经皮肾穿刺通道取出。手术结束时，利用输尿管软镜再次检查集合系统有无结石残余，并留置双J 管（Fr 6，术后2～6 周取出）。

1.3 观察指标

⑴手术相关参数：出血量、手术时间。

⑵各期结石清除率：比较首次和第二次术后3 d 结石清除率；采用B 超及尿平片检查患者体内结石残留量。

⑶肾血流动力学指标：使用彩超（SCI3000）检测患者肾主动脉舒张期峰值流速、收缩期峰值流速（Vmax）和肾动脉阻力指数（renal resistive index，RI）。

⑷并发症：伤口破裂、渗血、感染等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料用例数（百分率）表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料无明显差异（表1）。

表1 两组一般资料比较 （n=50）

2.2 两组手术相关参数比较

观察组出血量、手术时间均明显少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05；表2）。

表2 两组手术相关参数比较 （n=50，x ±s）

2.3 两组结石清除率比较

观察组首次结石清除率高达86%（43/50），高于对照组的66%（33/50）（χ2＝5.482，P＝0.019）；观察组二次结石清除率为98%（49/50），对照组为90%（45/50），差异无统计学意义（χ2＝2.837，P＝0.092）。

2.4 两组肾血流动力学指标比较

观察组相比对照组术后3 d Vmax 高，RI 低，差异具有统计学意义（P＜0.05；表3）。

表3 两组肾血流动力学指标比较 （n=50，x ±s）

2.5 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率（4.00%）明显低于对照组（18.00%），差异具有统计学意义（P＜0.05；表4）。

表4 两组并发症发生率比较［n=50，n（%）］

3 讨论

鹿角形肾结石由于结石充满肾盂及肾盏，因此单独采用经皮肾镜碎石取石术，穿刺时导丝很难进入到集合系统，若联合经尿道输尿管软镜不仅能够监测穿刺导丝，而且还可以避免在扩张通道时导丝滑出和通道的丢失［8，9］。另外，有报道提示单独采用经皮肾方式治疗的手术方案中，术中通道的建立也对治疗具有影响。建立经皮肾通道时需要术中B 超影像辅助定位，若肾脏未进行术中充水的情况中，图像显示不是很清晰［10，11］。联合经尿道输尿管软镜治疗则可以通过导管注水，人工制造肾积水，且这些积水不易流走，可以更好地辅助经皮肾穿刺，还可以通过软镜监视注水速度，避免注水速度过快、过量，对肾脏造成损伤［12，13］。

经皮肾脏联合经尿道输尿管软镜方案可以明显降低术中通道建立的难度，并提高图像定位的清晰度，且手术时间缩短、对患者的创伤降低，同时提高了结石清除率等，但目前临床对此仍存争议［7，14，15］。本研究结果显示，观察组手术相关参数出血量、手术时间均明显低于对照组，提示经皮肾脏联合经尿道输尿管软镜方案对患者创伤小、且操作较简便。观察组首次结石清除率高达86%，而对照组仅66%，提示经皮肾脏联合经尿道输尿管软镜方案结石清除率高于单纯采用经皮肾镜方案，虽然对照组二期清石率可以达到90%，但仍然和观察组存在一定的差距。观察组术后3 d 肾脏血流指标明显优于对照组，提示经皮肾脏联合经尿道输尿管软镜方案对患者血流损伤更小，经这种手术方式治疗后，患者肾组织血流灌注较好；原因可能是手术方式更利于通道的建立，同时人工肾积水的成功建立提高了B 超影像的清晰度，减少了因图像不清晰给术中造成的穿刺损伤和提高结石的成功取出率。

观察组并发症总发生率明显低于对照组，提示本研究所采用的经皮肾脏联合经尿道输尿管软镜方案减少了鹿角形肾结石患者并发症发生率，这与该种手术方式对患者创伤小，取石率高是密不可分的。与其他研究相比［3，5，6］，均显示经皮肾脏联合经尿道输尿管软镜方案可明显改善患者手术参数，结石清除率等，但是本研究选取鹿角形肾结石患者为研究对象，在数据上与其他研究有一些差异，并且本研究评估了患者肾血流动力学指标，为我院鹿角形肾结石的治疗提供了可靠的经验，也为肾结石手术的治疗奠定了基础。

综上，经皮肾镜联合输尿管软镜治疗方案可以明显改善鹿角形肾结石患者手术相关参数，提高患者结石清除率，并改善患者肾动脉血流指标，降低其并发症，具有良好的临床应用效果。