自尊在头面部烧伤患者心理一致感和社会支持的中介效应

2023-05-31林依青张建芳李立勤

中西医结合护理 2023年4期

林依青，张建芳，冯绮，李立勤

（1.江苏省苏州市立医院北区烧伤科，江苏苏州，215008；2.江苏省苏州市立医院北区护理部，江苏苏州，215008）

头面部烧伤患者常常因为进食困难、创面疼痛等产生烦躁、抑郁等不良情绪，还会产生自卑、厌世等想法，甚至丧失自信心，出现轻生念头［1-2］。不但会影响前期治疗配合度，还直接影响到后期康复锻炼的积极性，部分患者甚至出现创伤后应激障碍（PTSD）的症状［3］。心理一致感（SOC）是个体内部稳定的心理倾向，反映个体生活价值观和应激情境的应对能力，主要受一般性抗拒资源（一切有利于个体有效应对和适应的有利资源）的影响［4］。韩晓霞等［5］发现，社会支持对烧伤患者心理一致感具有正向预测作用，社会支持越多，个体对抗疾病的信心就越强，心理一致感水平越高。而自尊是人格研究的重要方面之一，是对自身感受和自我价值的评判［6］。有研究［7］指出，自尊水较高的个体对自我评价持更肯定态度，认为逆境是可被理解的，在遭遇压力时能做出理性的判断，并整合有利资源做出积极应对，从而提高心理一致感。研究指出［8-10］，患者获得社会支持的有限性是其自我形象紊乱、自卑、怀疑自我能力的主要原因之一，自尊不仅可以影响患者的心理状态，而且可以减弱社会有效资源对心理的积极作用。目前我国关于心理一致感的研究处于初步阶段，且尚无探讨自尊、社会支持与心理一致感之间关系。因此，本研究以头面部烧伤患者为研究对象，探究自尊的中介作用，为今后的研究提供理论支持和参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取2017 年11月—2021年10月苏州市某所三级甲等医院烧伤科的头面部烧伤住院患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②诊断为单纯或合并其他部位的Ⅱ～Ⅲ°头面部烧伤患者，且调查时处于烧伤康复期（烧伤分期第四期），诊疗标准：参照中华医学会出版的《临床诊疗指南-烧伤外科学分册》［11］；③意识清楚，沟通无障碍，有良好的表达能力，既往无精神病史，无语言表达及听力障碍；④知情并同意参与本研究。排除标准：①因瘢痕、病情反复二次入院者；②除烧伤外有其他重大躯体疾病者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表：自行编制，包括年龄、性别、婚姻状况、医保类别、医疗付费来源（因公、非因公）、头面部烧伤面积、烧伤深度，是否合并其他部位烧伤。

1.2.1.2 中文版心理一致感量表（SOC-13）：量表由Antonovsky［12］于1993 年编制，中文版心理一致感量表由包蕾萍等［13］于2005 年译制，用于评估个体对生活的总体感受及认知，该量表的总量表及3 个维度的Cronbach’sα系数分别为0.86、0.85、0.80、0.84。内部一致性系数为0.76，重测信度为0.61，包括可控制感（5个条目）、可理解感（4个条目）和意义感（4 个条目），共3 个维度13 个条目，均采用Likert7 级评分法，分别赋值1～7 分。总分13～91 分，得分越高意味着受试对象的心理一致感越高。评价标准：参照Eriksson 等［14］于2007 年提出的心理一致感划分标准，分高水平（80～91 分）、中水平（64～79 分）和低水平（13～63 分）三个等级。本研究中量表Cronbach’sα系数0.893。

1.2.1.3 二维自尊量表（SLCS-R）：采用Tafarodi等［15］于2001年编制，用于测量整体自尊程度。由两位国内心理学家独立译成中文，统一有歧义的翻译，然后由两位英语专业教授把中文版初稿回译成英文，与英文版量表原文对比，修改后确定中文版的SLCS-R［16］。该量表的Cronbach’sα系数为0.84 和0.80，同质性信度为0.86 和0.84。该量表分为自我能力感（Self-liking，SL）（8 个条目）和自我喜欢（Self-competence，SC）（8 个条目），共2 个维度16 个条目。采用Likert5 级评分法，16～80 分。本研究中量表内部一致性0.758，Cronbach’s α系数0.864。

1.2.1.4 社会支持量表（SSRS）：采用中国心理学家肖水源［17］于1994 年编制的社会支持评定量表，评估患者获得社会支持的状况。总量表的Cronbach’sα系数为0.90，3 个维度的Cronbach’sα系数分别为0.85、0.82 和0.83，内部一致性系数为0.89～0.94，量表重测信度为0.87，目前在国内已普遍使用［18］。包括主观支持（4 个条目）、客观支持（3个条目）、社会利用度（3个条目），共3个维度10个条目。均采用Likert4级评分法，得分范围12～66 分。得分越高，说明社会支持水平越高。本研究中量表Cronbach’sα系数0.872。

1.2.2 调查方法

本研究采用问卷调查法，征得医院和护理部同意后，由研究员进入烧伤科进行调查。问卷采用统一指导语说明研究目的、意义、匿名保密性及问卷填写方法，征求受试对象的知情同意，填写中问卷由受试对象独自填写，问卷当场发放并当场收回，调查员检查问卷的完整性。对于视物有障碍或者不识字的患者，调查员和科室人员在无暗示的前提下口述条目及选项，由受试对象选择答案并根据其选择代为填写。共发放问卷459 份，回收有效问卷448份，有效回收率为97.60%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）描述，计数资料采用频数、百分比描述；心理一致性、自尊、社会支持的相关性采用Pearson 相关分析检验；采用AMOS 22.0 建立结构方程分析中介效应，并用Bootstrap 法对中介效应模型进行验证。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

112例头面部烧伤患者，年龄19～72岁，平均（34.71±19.17）岁；其中女性44（39.29%）例，男性68（60.71%）例；未婚39（34.82%）例，已婚55（49.11%）例，离异9（8.04%）例，丧偶9（8.04%）例；自费36（32.14%）例，城镇医保41（36.61%）例，农保35（31.25%）例；医疗付费来源：因公52（46.43%）例、非因公60（53.57%）例。疾病相关资料：Ⅱ°烧伤69（61.61%）例，Ⅲ°烧伤43（38.39%）例；头面部2%烧伤面积49（43.75%）例，2%～4%烧伤面积33（29.46%）例，4%烧伤面积30（26.79%）例；合并其他部位烧伤99（88.39%）例，单纯头面部烧伤13（11.61%）例。

2.2 头面部烧伤患者心理一致感、自尊和社会支持得分情况

本组头面部烧伤患者SOC-13 量表得分为（56.61±8.87）分。各维度得分中，可控制感得分最高，为（21.28±5.12）分，其次意义感得分（18.04±4.09）分，可理解感得分最低（17.17±4.75）分，见表1。

表1 头面部烧伤患者SOC-13得分及各维度得分（± s）分

维度可理解感可控制感意义感SOC-13量表总分总分17.17±4.75 21.28±5.12 18.04±4.09 56.61±8.87条目均分3.48±1.28 4.43±1.32 4.11±1.07 4.34±1.31排序312

SLCS-R 量表总分为（39.74±7.81）分，其中自我能力感（19.42±5.04）分和自我喜欢（20.33±4.78）分。SSRS 量表总分为（38.79±5.27）分，各维度得分分别为：客观支持（9.21±2.35）分、主观支持（20.73±4.64）分和社会支持利用度（8.84±1.96）分，见表2。

表2 头面部烧伤患者SLCS-R和SSRS量表得分（ ± s）分

维度社会支持总分客观支持主观支持社会支持利用度整体自尊自我能力感自我喜欢条目数10 3431 68 8总分38.79±5.27 9.21±2.35 20.73±4.64 8.84±1.96 39.74±7.81 19.42±5.04 20.33±4.78

2.3 头面部烧伤患者心理一致感、自尊和社会支持相关性分析

Pearson 相关性分析结果显示，本组头面部烧伤患者心理一致感与自尊（r=0.473，P＜0.01）和社会支持总分（r=0.670，P＜0.01）呈正相关，头面部烧伤患者自尊与社会支持总分呈正相关（r=0.603，P＜0.01），见表3。

表3 头面部烧伤患者心理一致感、自尊和社会支持相关性分析

2.4 自尊在头面部烧伤患者心理一致感和社会支持的中介效应分析

为了进一步探讨心理一致感、自尊、社会支持之间的关系，本研究以社会支持为自变量，心理一致感为因变量，自尊为中介变量构建结构方程模型。模型参数采用最大似然法进行数据拟合，结果如下：卡方自由度比（χ2/df）=1.908，拟合优度指数（GFI）=0.934，调整拟合优度指数（AGFI）=0.922，增值拟合指数（IFI）=0.961，非基准化拟合指数TLI）=0.941，比较拟合指数（CFI）=0.955，渐进残差均方和平方根（RMSEA）=0.072。结果假设模型得到识别，各模拟拟合指标均达标，提示模型拟合良好，见表4。模型图见图1。

图1 头面部烧伤患者心理一致感与自尊、社会支持的路径关系模型

表4 预设模型拟合指数

结构模型路径系数分析结果显示，社会支持对自尊和心理一致感有正向预测作用（β=0.410，0.580；P＜0.01），自尊对心理一致感有正向预测作用（β=0.530，P＜0.01），自尊在头面部烧伤患者心理一致感和社会支持之间存在部分中介作用（β=0.217，P＜0.01），中介效应占总效应的37.4%，见表5。

表5 中介模型的作用效应（标准化）

3 讨论

3.1 本组头面部烧伤患者的心理一致感处于较低水平，自尊、社会支持处于中等水平

本研究结果显示，本组头面部烧伤患者心理一致感得分为（56.61±8.92）分，根据Erilsson 心理一致感划分标准［14］，处于低水平。该结果低于Pham 等［19］调查结果，临界于McCubbin 等［20］报道的正常人群心理一致感（55.6～68.7）分的阈值下限。究其原因，可能与本研究中研究对象的疾病本身及其相关并发症有关。头面部烧伤患者一定程度上不能理解生活环境的突变和压力刺激，部分患者甚至出现创伤后应激障碍。头面部烧伤患者需要承受异常视力、面部大量色素沉着、头面部功能受限、瘢痕增生、面部畸形等头面部烧伤并发症带来的痛苦，常常会产生烦躁、抑郁、悲观、痛苦与失落等不良情绪。这些负性情绪造成了患者贬低自我存在的价值，很难在治疗中体会挑战疾病的意义感，从而降低了其心理一致感水平。

本组头面部烧伤患者社会支持得分为（38.79±5.27）分，与总分中间值39 分相比，处于中等水平，显著高于我国居民的社会支持常模（34.56±3.73）分［21］。究其原因，这可能与社区内烧伤、群体烧创伤、工伤的社会舆论关注度较高有关。烧伤属于外部创伤，相对其他疾病，较为直观。患者常常处于被援助、同情的角色，使得能更多地感受到来自家庭成员、医院工作人员及其他社会环境的关心和爱护［22］。社会舆论下产生的社会支持也相对较多，从而一定程度上提高了烧伤群体的社会支持水平。

本组头面部烧伤患者自尊得分为（39.74±7.81）分，总均分为（2.61±0.58）分，与条目赋分中间值3 分比较，处于中等偏低水平。究其原因：①可能与头面部容貌受损，使自身外表的喜欢程度减少有关。女性往往较男性更关注自身容貌，当容貌受损时，常常害怕面对反光物品及镜子，负性情绪往往比男性更持久、强烈［23］；其次，烧伤后大多患者出现挫败感，会把自己的形象与处境和正常人或者烧伤前进行对比，向上性的对比使其自尊下降。②这类患者在受到突发状况后，内心仍存在害怕、恐惧等后续效应，依赖于周遭的生活照顾和言语安慰。伤后容易出现视物模糊、进食困难等不可避免的症状，其生活自理能力下降，基本生活依赖程度高［8］。很多患者害怕面对异样的眼光和声音，“毁容”所带来的心理创伤和周围人群的“歧视”让其选择回避，也倾向由亲友或他人替代完成某些事情，导致自我能力感下降，从而降低了其整体自尊水平。其中头面部烧伤患者的主观支持得分最高（20.73 ± 4.64）分，客观支持（9.21±2.35）和社会支持的利用度（8.84±1.96）得分相对较低。究其原因，头面部烧伤患者在社会中受支持和理解的情感体验感并不是主要矛盾，真正缺乏的可能还是物质资助、社会团体关系的直接参与［16］和利用这些支持能力。

3.2 头面部烧伤患者心理一致感、自尊、社会支持均呈显著正相关，自尊与社会支持呈正相关

本研究结果显示，心理一致感与社会支持之间呈密切正相关（r=0.670，P＜0.01），即头面部烧伤患者社会支持水平越高，其心理一致感越强，与沈海静［22］的研究相似。究其原因，烧伤前期救治、随后康复和后期整形给患者及其家庭带来了沉重的经济负担和心理压力［24］；头面部烧伤后外貌的改变、生理功能障碍等会使得患者社会活动减少。多方有效的社会支持作为心理刺激的缓冲条件，能帮助患者减轻对经济负担的担忧，重拾康复和生活的信心［25］。同时转化情绪寄托，弱化回避社交情绪，维持正性情绪体验，提升自我评价，从而促进心理一致感水平。

头面部烧伤患者的社会支持和自尊水平呈密切正相关（r=0.603，P＜0.01），与Enayati 等［26］的研究结果一致，说明社会支持越多，患者整体自尊水平越强。究其原因，自尊是个体能不断以有价值的方式应付生活挑战的能力状态。个人成长中的社会化经历，社会环境等都是自尊的形成与发展的基石［27］。充足有效的社会支持能让患者感受到自己在社会中被尊重、被理解［28］，当患者自我价值与自我期望值相符时，易形成正性信念和应付生活挑战的能力，自尊能得到大幅提高。

头面部烧伤患者的自尊与心理一致感呈密切正相关（r=0.530，P＜0.01），说明自尊越强，心理一致感越强。究其原因，自尊在头面部烧伤患者心理一致感中起到重要作用，较高的自尊水平有利于稳定患者心理健康状态，提高心理一致感；相反，较低自尊的患者自我评价低，自我喜爱程度不足，受误解和偏见困扰，从而心理状况不理想。

3.3 自尊在头面部烧伤患者心理一致感和社会支持之间有部分中介作用

中介效应分析结果提示：自尊在头面部烧伤患者心理一致感和社会支持之间有部分中介作用（β=0.217，P＜0.01），中介效应占总效应的37.4%，提示社会支持可以直接影响心理一致感，也可以通过自尊的中介作用来间接影响心理一致感。究其原因：①作为特殊的群体，头面部烧伤患者正处于身心急剧变化关键阶段，世界观、人生观、价值观发生着转变［29］。在突变的生活及人际环境中，社会支持较多的患者，能在外界的帮助下快速消化周遭的误解与偏见，有效资源使其对疾病的治愈和康复锻炼充满正性信念，自我能力感较强，自我评价相对高，因此其心理一致感较高；社会支持相对较少的患者，无法得到及时有效的外界帮助，回避社会生活，贬低自我存在的价值，造成自尊水平下降，从而降低其心理一致感。②在大多数文化里，自尊建立在家庭、社会团体、部落和民族之上，影响着心理健康［30］。自尊对心理一致感有着直接正效应，还可以作为社会支持影响心理一致感的中介变量，即社会支持对心理一致感的正向预测作用内涵盖了自尊的调节作用。自尊水平较高的患者，可能获得较多的社会支持，当期在面对偏见和非议时能有足够的力量去纠正，勇于面对，善于宽容，保持稳定的心态，从而心理一致感较高。

3.4 对策

综上研究结果，提出以下建议：①建议烧伤科医护人员重视头面部烧伤患者头面部烧伤患者自尊、社会支持和心理一致感之间的相互关系，重视患者自尊对心理一致感带来的正向影响。根据自尊的影响因素来提高患者的自尊水平，有意识的引导患者领悟到社会支持和自我价值，勇敢面对疾病的挑战。同时，多引导患者进行向下对比，避免向上比较和自身过去比较。②排除某些患者“获得支持，却拒绝别人的帮助”的情况，建议医护人员充分评估头面部患者的社会资源及支持网，帮助其发现并争取更多的社会支持力量［17］，将社会支持的内容转化到临床护理工作中。此外，医护人员自发对此类患者的态度与关心也是一种社会支持的表现形式，是其自尊水平的影响因素之一，建议医护人员在基本医疗服务基础之上，多多给予患者及其家庭鼓励与肯定，传递正向评价，更加人性化、个体化服务。