经皮肾镜手术并发脾脏损伤2例报告

张宗彪,卢宇超,胡恒龙,秦保龙,赵振宇,崔 磊,李 聪,张加桥

(华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科,湖北武汉 430030)

经皮肾造瘘术和经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)并发脾脏损伤是一项罕见但可能致命的并发症,国外报道20余例[1-3],国内仅2例报道[4-5]。华中科技大学同济医学院附属同济医院收治2例经皮肾手术并发脾脏损伤的患者,现报告如下。

1 病例资料

病例1,女性,75岁,因“左侧腰痛伴发热3 d”就诊于某县级医院,最高体温39.9 ℃,超声提示左侧输尿管结石伴左肾重度积水,因合并重度感染,行局部麻醉超声引导下左肾穿刺造瘘术,术后造瘘管无液体流出,感染控制不佳,遂转至我院。入院查血红蛋白77 g/L,腹部计算机断层扫描(computed tomography,CT)提示左后侧腹壁低密度导管影,导管穿过脾脏下部,管端位于左肾上极;左侧输尿管下段结石伴肾盂积水(图1A)。考虑为经皮肾造瘘并发脾脏穿透伤,患者生命体征稳定且脾脏周围无明显积血,普外科会诊后建议暂时保留引流管,密切观察。入院次日再次行局部麻醉超声引导下左肾造瘘术,即刻引流出脓性液体约100 mL,术后造瘘管每日引流约600～1 000 mL尿液,复查腹部CT提示肾积水减轻,脾脏及肾脏周围未见血肿和出血征象。遂继续保留穿透脾脏的造瘘管,待窦道形成后择期拔除。1个月后复查CT较前无明显变化,于全身麻醉腹腔镜监视下拔除脾内引流管,脾脏损伤部位少量渗血,使用电凝及止血粉止血后无活动性出血,术后痊愈出院。

A:低密度导管从11～12肋间进入,穿过病例1脾脏;B:高密度导管从10～11肋间穿入病例2脾脏实质;C:病例2患者行DSA检查脾脏无活动性出血。图1 患者CT及DSA影像图

病例2,女性,51岁,因“左侧腰痛伴发热2周”就诊于某市医院,CT平扫提示左肾多发结石伴积水,行局部麻醉超声引导下左肾造瘘术,引流出脓性液体,经抗感染治疗后,行全身麻醉下左侧二期经皮肾镜碎石术,术中再次置入肾造瘘管,术后左侧腹胀痛,伴意识模糊、血压下降,导尿管引流出大量血性液体,血红蛋白40 g/L,予输血、补液抗休克等治疗后救护车转至我院。入院查血红蛋白41 g/L,CT平扫提示:左肾多发结石并感染及出血,左侧腰大肌前团片状影,考虑为感染并脓肿形成;左侧腹可见一引流管进入脾脏,未完全穿透,未进入左侧肾脏,脾脏周围未见明显积血(图1B)。经输血等救治后,急诊行数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查,术中发现左侧肾动脉分支血管出血,予以栓塞止血,脾脏造影未见活动性出血(图1C)。介入治疗后血红蛋白未再下降,生命体征趋于稳定。1周后复查腹部CT,脾脏周围无血肿,遂拔除造瘘管,复查血红蛋白稳定。

2 讨 论

左侧PCNL并发脾脏损伤较为罕见,文献报道的发生率约为0.2%[2]。PCNL并发脾脏损伤的发病时间和临床表现差异较大,部分患者可无症状,严重者则可出现失血性休克,腹部CT检查有助于早期诊断。文献报道PCNL并发脾脏损伤最早于术后4 h发现,最晚为术后第6天,多数于术后1～3 d发现[1-2]。综合文献报道的27例患者,无特殊临床表现仅在术后复查CT时发现者14例;11例存在不同程度的血红蛋白下降并可伴有腰痛、腹胀、腹膜刺激征阳性、造瘘管出血等表现,其中6例伴低血压休克表现;另有1例合并肾脏出血而表现为大量血尿,1例合并气胸而出现呼吸困难[1-4]。腹部CT平扫可清晰显示穿刺的肋间隙和肾造瘘管穿过脾脏的路径,并可判断脾脏周围有无血肿,是诊断PCNL术后脏器损伤的重要检查。床旁彩超可快速判断脾脏及肾脏周围有无血肿,但难以准确判断脾脏是否损伤,对不宜外出行CT检查者有一定价值。动态监测血红蛋白变化的基础上,辅以影像学判断脾脏周围血肿大小,可以粗略评估脾脏损伤的严重程度,进而指导治疗决策。

既往报道PCNL并发脾脏损伤的治疗方式主要有保守治疗后拔除造瘘管、经造瘘管注入止血物质、DSA止血、紧急脾脏切除术或者脾脏修补术[1-4]。文献报道的27例患者中,6例因血流动力学不稳定而接受了外科手术或者DSA治疗,9例接受输血治疗,其余均保守治疗成功[1-4]。本文病例1采用腹腔镜监视下拔除造瘘管为首次报道,该方法可以实时监测造瘘管拔除过程中脾脏有无活动性出血,以便采取相应措施。我们认为,血流动力学变化以及是否合并空腔脏器损伤是PCNL并发脾脏损伤需要紧急手术与否的关键。对于血流动力学稳定的孤立性脾损伤患者,保守治疗后拔除造瘘管通常可行。有文献认为延迟肾造瘘管的拔除时间可减少拔管时脾脏出血的几率[4],但肾造瘘管拔除的最佳时机(文献报道术后2～21 d均有拔除)尚不明确[1-2,4]。对于部分渗血或者造瘘管少量出血的患者,可经造瘘管注入止血剂加快止血,缩短留置肾造瘘管的时间[6]。对于生命体征不稳定,血红蛋白持续下降者,需考虑剖腹探查术,术中酌情行脾脏修补术或脾切除术。DSA联合血管栓塞术可提高非手术治疗的成功率,快速止血的同时避免脾脏切除[2]。对于合并脾脏周围血肿者还需要警惕继发感染的可能,若血肿继发感染且单纯抗生素治疗效果不佳则需考虑经皮血肿穿刺引流[3]。

脾脏可随着呼吸和体位变化而发生相对位置的移动,故而患者体位、穿刺部位、进针路径与脾脏损伤风险密切相关。在描述了具体穿刺点的25个案例中,穿刺点位于第10、11肋间的占比分别为44%、48%[1-4]。CT平扫研究发现,最大呼气相和最大吸气相时,第11肋间穿刺损伤脾脏的风险分别为0%和13%[2]。总结相关文献报道,我们认为穿刺位点的肋间位置越高脾脏损伤的风险越大,同一肋间穿刺时吸气相比呼气相风险高,仰卧位比俯卧位风险高,穿刺点偏腹侧比偏背侧风险高[1-2,4]。此外,脾脏肿大患者穿刺损伤风险高于普通患者[1]。术前CT查看有无脾脏肿大,了解肾脏与毗邻脏器之间的关系,必要时可行俯卧位CT检查,有助于选择合适的穿刺点和穿刺路径,超声引导下穿刺可实时显示肾脏和脾脏的相对位置,并在呼气相时完成穿刺进针,有助于降低经皮肾镜手术脾脏损伤的风险[7]。

PCNL合并脾脏损伤治疗的关键在于早期诊断和确定适宜的治疗策略,对于血流动力学稳定的患者,可保守治疗,一旦病情进展,紧急DSA止血或者脾切除术是至关重要的;术前CT检查、术中超声实时引导对预防脾脏损伤具有重要价值。