气膀胱腹腔镜下输尿管再植术与开放术式治疗幼儿膀胱输尿管反流的疗效比较

朱雯雯,曹永胜

(安徽医科大学第五临床医学院,安徽医科大学附属省儿童医院泌尿外科,安徽合肥 230051)

膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux,VUR)是儿童泌尿系最常见的疾病之一,分为原发性VUR和继发性VUR,前者由于膀胱输尿管连接部解剖发育异常,后者多继发于下尿路梗阻,如神经源性膀胱、后尿道瓣膜症、异位输尿管囊肿等[1-3]。原发性VUR在儿童中的发病率约为1.3%,而在患有发热性尿路感染(urinary tract infections,UTI)的儿童中,VUR的发生率约为40%[4]。排尿性膀胱尿路造影(voiding cystourethrography,VCUG)作为VUR诊断和分级的金标准,具有极高的敏感性与特异性,除此之外,静脉尿路造影(Intravenous urography,IVU)、超声检查、膀胱镜检查等对该疾病的诊断均有一定的价值[5]。临床上多通过输尿管再植术重新建立膀胱输尿管连接部的抗反流屏障,阻止尿液反流,从而预防尿路感染和延缓肾功能损害[6]。开放术式一直是原发性VUR的主要治疗方法,但创伤大、恢复时间长、并发症多。近年来,腹腔镜下行输尿管再植术已被逐步应用于临床,成为治疗VUR的重要手段,但其远期疗效及对膀胱功能的影响少有文献报道,需要进一步研究。本研究选取原发性VUR患儿为研究对象,通过回顾性研究,探讨两种手术方式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2016年1月-2021年12月于安徽医科大学附属省儿童医院就诊的70例原发性VUR患儿的相关资料,所有患儿术前均经泌尿系B超、VCUG确诊为原发性VUR,且明确具有以下手术指征:①Ⅳ度及以上反流,且持续不消退;②反流达Ⅲ度及以上,经保守治疗无效或反流加重;③合并膀胱输尿管连接处先天发育畸形;④感染经长期药物治疗不能被控制;⑤药物治疗依从性差。依据手术方式的不同,将患儿分为气膀胱组和开放组。气膀胱组35例,其中男26例,女9例,年龄(1.5±1.2)岁,左侧反流18例,右侧反流5例,双侧反流12例;开放组35例,其中男24例,女11例,年龄(1.2±0.9)岁,左侧反流17例,右侧反流3例,双侧反流15例。两组患儿在性别、年龄、侧别等基本资料上差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法所有患儿全身麻醉后取仰卧位,常规消毒、铺巾。

气膀胱组患儿经尿道置入膀胱镜,注入CO2气体,充盈膀胱。膀胱镜观察下,于腹中线脐下约2 cm处以2-0针带线穿刺膀胱全层,置入缝合牵引线,并于此处置入5 mm Trocar至膀胱内,以牵引线固定。同法于两侧锁骨中线内侧略低于目镜Trocar通道处,分别置入2个3 mm Trocar。撤出膀胱镜,于5 mm Trocar处置入腹腔镜,注入CO2,维持压力8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),流量3 L/min,经两侧通道置入手术器械。膀胱内以电凝钩环形切开患侧输尿管周围膀胱壁黏膜,沿输尿管表面分离输尿管至膀胱外,分离长度约为输尿管直径的3～5倍。于健侧输尿管膀胱内开口外上方约2 cm处,电凝钩打开膀胱黏膜,将黏膜与肌层分开,建立黏膜下隧道直达患侧输尿管原开口处,将游离的患侧输尿管经此隧道拉至对侧,以5-0可吸收线间断缝合输尿管开口与膀胱黏膜。缝合原患侧输尿管开口处膀胱肌层及黏膜,探查无明显活动性出血后,以生理盐水反复冲洗膀胱。患侧输尿管内留置双J管1根,留置导尿管,逐层关闭各创口,手术结束(图1)。

A:气膀胱手术标记;B:游离患侧输尿管;C:建立黏膜下隧道;D:裁剪患侧输尿管;E:患侧输尿管与黏膜下隧道吻合。图1 气膀胱腹腔镜Cohen’s输尿管再植术手术步骤示意图

开放组患儿于耻骨上一横指正中作4～6 cm横切口,切开皮肤、皮下组织及腹白线,显露膀胱,纵行切开膀胱前壁。膀胱内沿患侧输尿管开口环形切开膀胱黏膜及肌层,沿输尿管壁继续游离至膀胱外。在健侧输尿管开口外上方约2 cm处打开膀胱黏膜,建立黏膜下隧道至患侧输尿管开口处。裁剪患侧输尿管末端,经由隧道穿出,并将患侧输尿管开口与膀胱黏膜、肌层吻合,自患侧输尿管置入双J管。可吸收线缝合各伤口处膀胱肌层、黏膜,膀胱内留置导尿管经尿道引流。检查无明显活动性出血,缝合膀胱前壁,逐层缝合各创口,皮内缝合皮肤,手术结束。

1.3 资料收集本实验通过回顾性研究,观察2种手术方式治疗原发性VUR术中(切口大小、术中出血量、手术时间)及术后(血尿时间、尿管留置时间、疼痛程度、术后尿频尿急、术后复发、家长对外观满意度)相关资料的差异性。血尿时间以肉眼血尿消失为依据。尿管拔除指征为患儿尿液引流通畅且无感染及肉眼血尿。术后疼痛程度的评估采用FLACC疼痛评分量表(face legs activity cry and consolability behavioral pain assessment tool,FLACC)。家长对外观满意度采取满意度调查表。所有患儿术后1年复查VCUG评估有无术后反流复发。

2 结 果

2.1 患儿术中资料对比比较两组患儿术中相关资料,气膀胱组患儿手术切口(1.5 cm)和术中出血量(2.0 mL)明显小于开放组(4.0 cm、10.0 mL),但手术时间(185.3±54.2)min较开放组延长(150.5±45.5)min,组间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 患儿术后资料对比比较两组患儿术后相关资料,气膀胱组患儿术后血尿持续时间及导尿管留置时间明显少于开放组,术后疼痛程度较开放组缓解(P<0.05);气膀胱组患儿术后外观满意度高,尿频、尿急发生率低(P<0.05,表1)。所有患儿于术后1年复查VCUG,两组患儿均无反流复发。

表1 患儿术后资料对比

3 讨 论

原发性VUR是由于膀胱输尿管连接部活瓣功能不全,使得部分尿液反流,引起上尿路损伤。长期尿液反流可导致UTI、上尿路扩张甚至肾功能异常,最终发展为终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)[7]。VUR治疗应个体化,对于单纯低级别反流患儿,多采用保守治疗;而对于高级别反流、合并突破性发热性UTI以及肾功能异常的患儿,往往需要外科干预来防止疾病进一步发展[8]。

临床上治疗VUR可采取的方法相对多样,最为广泛应用的是输尿管再植术,主要包括开放术式和腹腔镜术式。开放输尿管再植术一直是VUR患儿手术治疗的主要方案,手术成功率高达92%～98%,可以显著降低尿路感染的发生率[9]。但开放手术创伤大给患儿术后恢复带来了不利的影响,同时可能会增加术后并发症(如膀胱输尿管吻合口梗阻、膀胱痉挛、术后尿频等)发生率[10]。腹腔镜下行输尿管再植术于20世纪末被提出,现已成为治疗原发性VUR的重要手段。常见的腹腔镜术式包括膀胱内途径的Cohen’s术式、Politano-Leadbetter术式、Glenn-Anderson术式与膀胱外途径的Lich-Gregor术式。目前,气膀胱腹腔镜下Cohen’s输尿管再植术成为临床上治疗原发性VUR应用较为广泛的膀胱内途径术式。有国外研究表明,该种手术方式的治疗效果与开放术式相当且创伤小、恢复快,可以减少尿路感染的发生,成功率高达88%～100%[11]。同时,该术式还可用于治疗输尿管末端狭窄等多种膀胱及输尿管病变[12]。但是,气膀胱手术仍然可能带来各种并发症(反流复发、尿路感染、腰痛等)[13]。如何减少术后并发症的发生,也成为各专家学者急需解决的问题。将腹腔镜技术应用于儿童狭小的膀胱内,是对术者极大的挑战,目前仅在少数大型儿童医院开展,国内外相关报道较少,尤其是对远期膀胱功能恢复的对比研究罕有报道,缺乏相关临床经验。在国内我院较早开展气膀胱手术并趋近成熟,已有自己独特的经验,取得了较好临床疗效。对于原发性VUR患儿采取何种手术方式,目前尚无统一的标准,也是各专家学者关注的焦点。

本实验通过回顾性研究,比较两组患儿相关资料,结果可知,气膀胱组患儿较开放组手术切口小,术中出血量少,但手术时间明显大于开放组。开放术式需在打开膀胱条件下完成,既要充分显露术野,又要方便手术操作,切口的范围将直接影响手术的成功与否。而气膀胱手术直接将1个5 mm Trocar及2个3 mm Trocar穿刺进入膀胱,手术切口小,减少术中出血,提高切口的美观性。气膀胱组患儿手术时间较长,主要原因是气膀胱手术复杂程度较高。儿童膀胱容量普遍较小,部分患儿甚至仅有几十毫升,导致气膀胱手术视野范围狭窄,操作空间局限,极大地增加了手术难度。手术过程中如何建立膀胱黏膜下隧道,控制黏膜下输尿管长度与直径的比例,也是具有挑战性的步骤。由表1可知,气膀胱组患儿术后血尿持续时间及尿管留置时间均明显小于开放组。开放术式过程中需要切开膀胱,给膀胱带来较大创伤。而气膀胱手术于膀胱穿刺建立Trocar通道,避免直接切开膀胱,减少膀胱组织的损伤,有效促进了创口的愈合及膀胱功能的恢复。气膀胱组患儿术后疼痛较开放组有明显缓解,家长对手术创口外观满意度也显著提高,这与气膀胱腹腔镜手术的微创理念相符,尽可能减少患儿术后疼痛,提高术口美观性,促进机体康复。在术后随访中,部分患儿出现尿频、尿急等膀胱功能障碍,其中气膀胱组1例,开放组6例,均于术后半年～1年内逐渐缓解。患儿术后出现膀胱功能障碍,可能与以下因素相关:①术中损伤膀胱黏膜及神经,造成术后膀胱痉挛和膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)。②患儿术后短期内尿路感染症状尚未消失或出现新的尿路感染,引起膀胱黏膜炎性水肿,导致膀胱有效容量减低;同时炎症因子刺激膀胱黏膜,引起尿频、尿急等排尿障碍[14]。③某些精神因素(如恐惧、焦虑等)可引起膀胱功能障碍。所有患儿术后1年复查VCUG,结果显示两组患儿均无反流复发,在一定程度上表明了气膀胱腹腔镜手术有着与开放术式相当的治疗效果。

气膀胱腹腔镜下输尿管再植术和开放术式在治疗原发性VUR时均有显著疗效,开放术式操作简单、安全性高,但对机体创伤较大;气膀胱手术操作难度大、设备要求高,但因其微创技术创伤小、外观美、恢复快、膀胱功能影响小等优点,逐渐被各专家学者所接受,是治疗儿童原发性VUR可靠的选择。