C-反应蛋白是输尿管结石伴上尿路感染外科引流时机选择的重要影响因素

李方舟,刘 强,肖冬冬,杜柘彬,宣寒青,陈 奇,张连华

(上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科,上海 200127)

脓毒症是指与感染有关的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),尿脓毒症指泌尿系感染(urinary tract infection,UTI)引起的SIRS。输尿管结石伴上尿路感染是在泌尿外科门、急诊诊治过程中十分常见的疾病,常需要进行急诊处置;处理不及时可能会导致尿脓毒血症,严重者会危及患者的生命安全。该病的治疗原则在于积极控制感染,保持上尿路引流通畅。目前临床上对于解除梗阻的时机、寻找理想的预测因子并未达成明确共识,本文将对引流时机的选择这一问题展开研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月-2020年1月于上海交通大学医学院附属仁济医院急诊收治的输尿管结石伴上尿路感染患者117例,均以腰痛伴发热为首诊症状。根据就诊期间每日最高腋温,绘制体温曲线获得体温峰值;依据首发腰痛及到达急诊室的时间来定义发病时间;输尿管结石伴肾积水的诊断则根据计算机断层扫描(computed tomography,CT)检查结果,由至少1名泌尿外科医师和1名放射科医师独立诊断后匹配检查结果,若出现意见不一,则由更高级别医师进行判定。在给予抗感染的基础上,建议患者行手术引流,其中22例患者拒绝手术引流(2例患者抗感染效果不佳最终行手术引流)。根据患者选择治疗的情况,将患者分为手术引流组(97例)和非手术引流组(20例)。

1.2 治疗方法与资料收集所有患者就诊后均完善血常规、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、肝肾功能、血尿培养等检查,监测血压、心率、体温,根据病情给予抗感染、抗休克治疗。手术引流组患者在抗感染治疗的同时给予手术引流,引流方式采用以下2种:①膀胱镜或输尿管镜下患侧输尿管支架管置入术;②经皮肾穿刺皮肤造口术(percutaneous nephrostomy,PCN)。输尿管下段结石首先选择输尿管支架管置入术;输尿管中上段结石或考虑存在输尿管结石嵌顿、输尿管迂曲首先选择PCN;如输尿管支架管置入术存在困难,及时改行PCN术。根据患者发热至体温恢复正常的时间来定义恢复时间。

2 结 果

2.1 患者一般资料比较本研究共纳入117例患者。手术引流组、非手术引流组患者平均年龄分别为(65.59±14.29)、(55.20±10.58)岁,两组间年龄差异有统计学意义(P=0.003),手术引流组中91例患者行输尿管支架管置入术,6例患者行PCN术。体温恢复至正常(达到正常腋温的范围为36.3 ℃～37.2 ℃)的中位时间为2(1～9)d,表1。8例患者在手术引流后进入了重症监护病房(intensive care unit,ICU)接受综合治疗,其中2例年龄>80岁同时合并糖尿病的老年女性患者,入院时已经处于感染性休克状态(伴血小板降低),立即行手术引流(分别行PCN及输尿管支架管置入术,CRP分别为180.20 mg/L、10.06 mg/L)后死亡。

表1 手术引流和非手术引流组结石伴感染患者一般资料的比较

2.2 患者logistic回归分析及对手术引流的预测价值回归分析发现:CRP(P<0.001)、年龄(P=0.003)、白细胞计数(P=0.014)是手术引流的独立预测因素。根据患者各临床参数,绘制ROC曲线并计算AUC(图1),结果显示,单指标分析时的年龄、白细胞计数、CRP值的AUC面积分别0.601、0.796、0.923,CRP值对于是否选择外科引流的预测价值最高。且CRP的理想临界点为29.87 mg/L(敏感度为79.4%,特异度为90.0%)。将3个指标两两结合以及三者结合,通过logistic回归模型生成预测概率后,共同绘制ROC曲线。结果显示,除年龄与白细胞计数两指标结合的AUC面积小于CRP值单指标的AUC面积之外,其余多指标结合的AUC面积均大于CRP值的AUC面积,即除年龄与白细胞计数两指标结合之外,其余多指标结合的预测效果均优于CRP值的预测效果。但是经过分析发现,年龄结合CRP值、白细胞计数结合CRP以及3指标结合的AUC面积分别为0.931、0.962、0.970,均与CRP值的AUC面积相差不大,并且95%CI相互重叠,差异无统计学意义。

图1 应用年龄、白细胞计数、CRP对手术引流预测的ROC曲线

3 讨 论

输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一。当输尿管结石梗阻引起上尿路感染时,一般认为其机制是结石梗阻导致感染后肾盂内压力增高,细菌及释放的毒素不断进入血液循环,出现全身炎症情况,甚至出现感染性休克[1]。输尿管结石伴上尿路感染的临床表现差异很大,从腰痛、发热、SIRS、脓毒症甚至发展成多器官功能衰竭综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等。迅速而有效的诊断、精准及时的治疗对于避免尿脓毒症非常重要。在急诊处置时,常需要泌尿外科手术干预进行紧急引流[2],文献报道,输尿管支架置入术与PCN引流疗效相近[3]。虽然输尿管结石合并感染是一个常见的临床问题,但如果单纯为了预防梗阻可能引起的感染而常规应用抗生素和/或进行手术引流,可能会造成患者不必要的痛苦与费用。因此,目前临床亟需一种简单易行的实验室检查或影像学指标以判断或预测输尿管结石合并感染行外科引流的时机。

CRP是一种在肝脏合成的蛋白质,不受食物摄入和药物的影响,半衰期在19 h左右,刺激停止后,会迅速下降,因此单次测定血清CRP可以反映感染的强度[4],这也是CRP可以用来诊断或监测泌尿系统相关感染性疾病的原因。比如,可以帮助决定急性肾绞痛患者是否需要使用抗生素治疗[5],降低梗阻性肾结石术后SIRS的风险[6],可能有助于排除儿童肾盂肾炎[7]。同时,一项回顾性多中心研究发现,在合并糖尿病的上尿路结石伴急性肾盂肾炎的患者中,CRP>10 mg/dL的患者发生感染性休克的风险明显增加[8]。目前认为,尿脓毒症更易发生于老年、糖尿病、免疫抑制状态患者(如移植患者),以及接受癌症化疗或激素治疗以及艾滋病患者中[9]。亦有研究表明,高龄及卡式(Karnofsky)评分低是手术引流的危险因素,即使及时手术引流,仍有2%的死亡率[10]。本研究中2例死亡的患者均为年龄大于80岁的老年女性,同时合并糖尿病,入院时就已经是感染性休克状态(伴血小板降低),虽然在第一时间进行了手术引流(分别行PCN及DJ管置入术),但最终仍发生死亡。另一项研究中,CRP增高和高龄是引流的独立预测因素,并且CRP是引流的客观参数[11]。国内另有研究显示性别、肾积水的平均CT值、孤立肾、尿白细胞计数和尿亚硝酸盐是输尿管结石伴尿脓毒症的独立危险因素[12]。本研究回归分析结果也表明:高龄、CRP是输尿管结石伴感染需要紧急引流的独立危险因素。

选择CRP作为外科引流的实验室指标也是综合考虑其他方面因素的结果。首先,从经济学角度来说,虽然PCT也是输尿管结石相关尿脓毒症进展为感染性休克的早期独立预测因素[13],但其价格更贵且大部分基层医院尚未普及,不利于基层医院的推广;VALETTE等[14]证明在脓毒血症中细菌性脂多糖是使脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)升高的独立因素,BNP可以用于脓毒血症的早期诊断,但在心源性疾病中也会有所升高,且与CRP相比并无明显优势[15]。

其次,发热和白细胞增多也是典型的输尿管结石感染标志,本研究危险度分析也证实,患者的峰值体温,白细胞计数是手术引流的影响因素(P<0.05)。但理想的标志物更应该随着感染程度的变化而动态及时变化。研究表明,每日CRP可用作ICU患者的感染预测标志物而不是发热、白细胞升高等指标[16]。

本研究回归分析结果表明: CRP的临界点为29.87 mg/L(敏感度为79.4%,特异度为90.0%),是进行手术引流决定的最佳选择。同时综合考虑,将年龄、血白细胞计数、CRP三个指标两两结合以及三者结合,通过logistic回归模型生成预测概率后分析发现,年龄结合CRP值、白细胞计数结合CRP以及三指标结合的AUC面积,均与CRP值的AUC面积相差不大,并且95%CI相互重叠,差异并无统计学意义。因此,综合考虑临床可行性与复杂性,简化临床可操控性,可直接选用CRP指标来判定输尿管结石伴感染患者的泌尿外科引流时机。

综上所述,输尿管结石伴感染需及时诊断和治疗,急诊处置时需合理使用抗生素,当CRP>29.87 mg/L时,建议选择及时进行外科引流。本研究为回顾性研究,可能存在部分结石特征和放射性检查结果的信息缺失,同时缺乏特定的临床参数,比如血乳酸水平(lactate level,LAC)、患者来院前的发热时间、最高体温,因此无法进行更详细的分析。而且本研究为单中心研究,所纳入样本量还较小,后续尚需要多中心、随机对照、前瞻性研究,来继续验证这一假设并证实研究结果。