脾切除联合贲门周围血管离断术治疗TIPS术后食管胃底静脉曲张复发破裂出血17例体会

刘晶，田明国，杨勇，卜阳，李明皓，张多强，王立云

（宁夏回族自治区人民医院 肝胆外科，宁夏 银川 750002）

门静脉高压症是指各种原因导致的门静脉压力增高，从而引起脾大、脾亢、食管胃底静脉曲张破裂出血等一系列临床症候群。经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是在肝静脉与门静脉之间建立人工通道，以有效降低门静脉压力，是目前治疗门静脉高压症导致食管胃底静脉曲张破裂出血的有效方法之一。然而，在应用大分流支架时，患者术后肝性脑病及肝功能衰竭风险明显增加[1]；在术后支架失功能时又可导致食管胃底静脉曲张复发破裂出血[2]。TIPS术后复发破裂出血的患者常接受内镜下硬化剂注射治疗、介入下支架再通，但其疗效并不确切，且反复治疗花费较大。脾切除联合贲门周围血管离断术作为治疗门静脉高压症的经典术式，在首次出血患者中疗效确切，但对TIPS术后食管胃底静脉曲张复发破裂出血的患者未见大宗报道。宁夏回族自治区人民医院肝胆外科近5 年来采取脾切除联合贲门周围血管离断术治疗TIPS术后再出血，获得较好的临床效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究回顾性收集2016年5月至2021年4月我院收治的17例TIPS术后食管胃底静脉曲张复发破裂出血再行手术治疗的患者临床资料。其中男12例，女5例；年龄43～65岁，中位年龄51岁。17例患者中，乙型肝炎后肝硬化14例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝硬化1例；肝功能Child-Pugh A～B级。17例患者均曾接受TIPS治疗，其中同时行脾动脉栓塞8例，同时行脾动脉栓塞及胃左静脉栓塞3例。CT检查示支架完全堵塞9例，支架部分堵塞5例，支架扩张不全（支架内径＜6 mm）3例。食管胃底静脉曲张复发破裂出血后，其中11例经内镜下硬化剂注射治疗，6例经药物止血治疗，病情稳定后转外科手术治疗。

1.2 手术方法

（1）原位脾切除术：麻醉后，患者仰卧位，左侧腰背部垫高，取左上腹L形切口进腹，先行门静脉压力测定。游离部分胃网膜右静脉，向门静脉侧置入深静脉导管，于切脾前、切脾后及断流后分别测定门静脉压力。沿胃大弯切开胃结肠韧带，向左离断胃脾韧带，逐步向头侧离断胃短血管。于胰腺上缘游离结扎脾动脉，紧贴脾脏逐级结扎离断脾蒂血管分支，离断脾周围韧带，最后移除脾脏。（2）传统方法脾切除术：因脾门无法显露，在脾动脉结扎后先游离脾周围韧带，最后离断脾蒂移除脾脏。（3）包膜内脾切除术：因脾周围致密粘连并被周围脏器致密包裹，无法显露脾门及搬动脾脏，在脾动脉结扎后或未寻找到脾动脉时，沿脾包膜内用手钝性剥离脾实质组织，全部清除脾组织后进行彻底止血。（4）选择性断流术：紧贴胃壁自胃角部向上离断结扎胃周韧带及其内血管，再紧贴食管向上游离6～8 cm[3]。对存在自发性胃肾分流者采取保留胃肾分流的选择性贲门周围血管离断术[4]。

1.3 观察指标

记录手术时间，术中出血量，术后并发症（包括腹腔感染、门静脉血栓、肺部感染、肝性脑病等），以及术后复发情况。

1.4 结果

17例患者全部施行脾切除联合贲门周围血管离断术。其中，原位脾切除术8例，传统法脾切除术7例，包膜内脾切除术2例；紧贴胃、食管下段选择性贲门周围血管离断术11例，保留自发性胃肾分流的选择性贲门周围血管离断术6例。中位手术时间186（145～518）min，术中出血量348（225～2 500）mL。无手术死亡病例。

术后发生门静脉血栓3 例（17.65%），经胃网膜右静脉置管溶栓后治愈；肺部感染1例（5.88%），经雾化吸入等对症治疗后康复；肝性脑病1例（5.88%），予口服乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸颗粒后症状减轻。

术后均在门诊随访复查，中位随访时间24（6～60）个月。胃镜及CT显示食管胃底静脉曲张消失6例（图1），轻中度残留10例，重度静脉曲张1例。无再出血病例。

图1 脾切除联合贲门周围血管离断术前、术后CT表现

2 讨论

TIPS是在肝内建立的门静脉与体循环之间的分流通道，可快速降低门静脉压力，减轻食管胃底静脉曲张压力，从而有效治疗食管胃底静脉曲张破裂出血[5]。有研究显示，TIPS治疗急性食管胃底静脉曲张破裂出血的有效率可达90%[6]。如结合脾动脉栓塞以及胃左静脉栓塞，还可进一步提高止血率、缓解脾功能亢进[7-8]。然而，与手术治疗相比，TIPS治疗后有较高的再出血率及肝性脑病发生率，因而并未能提高患者的远期生存率[9-10]。有研究报道，TIPS术后食管胃底静脉曲张复发再出血率达21.3%，主要原因为支架扩张不全及术后支架血栓堵塞[11]。本回顾性研究17例患者中支架堵塞14例（82.35%），其中完全堵塞9 例，部分堵塞5 例。支架堵塞后不仅造成食管胃底静脉曲张复发再出血，更容易引起门静脉海绵样变，增加后续治疗的困难。同时，堵塞的支架还占用一支肝静脉，使其失去引流功能，进一步加重门静脉高压症及肝功能损害。有报道显示，TIPS支架置入后未能达到完全扩张者高达86.84%[12]，扩张不全使得门静脉压力的下降不能达到预期效果。本研究中就有3例系扩张不全导致。

因TIPS常联合脾动脉栓塞及胃左静脉栓塞，在TIPS前或外科手术前又经历过内镜下硬化剂注射治疗，这些均明显增加手术治疗的困难。笔者团队在手术时，尽量采取原位脾切除术，以减少出血；但因脾周围炎及周围致密粘连，仍有7 例采取传统法脾切除术、2 例采取包膜内脾切除术，使得整体手术时间明显延长，术中出血量明显增多。在行贲门周围血管离断时，因胃周围致密血管性粘连，易出血甚至造成胃壁损伤，也使得手术时间延长。对术前评估存在自发性胃肾分流者，宜采取紧贴远侧胃断流后直接离断胃胰韧带的方法[4，13]，此法不仅缩短了手术时间、减少术中出血量，还通过保留胃肾分流通道降低术后的复发率。本研究中，术后24个月食管胃底静脉曲张消失者均为保留胃肾分流的患者。术后1例出现肝性脑病，分析原因系术后经抗凝治疗TIPS再通引起。在切除脾脏后经TIPS引流的门静脉血全部来自肠系膜静脉，其血氨含量远高于脾切除联合贲门周围血管离断术之前，在高蛋白饮食诱发下易发生肝性脑病。

通过以上研究笔者认为，脾切除联合贲门周围血管离断术仍是TIPS术后食管胃底静脉曲张复发出血的安全、有效的治疗方法。在病情允许和出血稳定后，应及时采取手术治疗。但TIPS后手术困难增大、术后并发症尤其是肝性脑病发生率可能增加，需引起警惕。