治疗甲亢，什么时候可停药

张爱玲

常规治疗方法有3种

甲亢也就是甲状腺功能亢进症，其常规治疗方法有碘131、手术和抗甲状腺药物，这3种治疗方法各有优缺点，没有公认的“最佳”治疗。笔者把3种治疗方法的适应症给大家一一列举出来，患者朋友们可以都了解一下，具体应根据临床实际需求选择适合的治疗方法。

碘131适用于以下类型的患者：①甲状腺肿大Ⅱ度以上；②对抗甲状腺药物过敏；③抗甲状腺治疗或者手术治疗后复发；④甲亢合并有心脏病；⑤甲亢合并有粒细胞缺乏、血小板减少或全血细胞减少；⑥甲亢合并肝肾功能损害；⑦拒绝手术或有手术禁忌症；⑧浸润性突眼。

手术治疗适用于以下类型的患者：①甲状腺肿大显著（80g），有压迫症状；②中、重度甲亢，长期服药无效，或者停药复发，或不能坚持服药的患者；③胸骨后甲状腺肿；④病理提示可能为恶性的；⑤抗甲状腺药物治疗无效或者过敏的妊娠患者。

抗甲状腺药物治疗适用于以下类型的患者：①轻中度病情；②甲状腺轻至中度肿大的患者；③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适合手术者；④手术前和碘131治疗前的准备；⑤手术后复发且不适宜碘131治疗者。

剂量调整、停药有技巧

临床常用的抗甲状腺药物有甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，这两种药物的作用特点不同。其中，丙硫氧嘧啶可以抑制外周组织中四碘甲状腺原氨酸（即甲状腺激素，T4）转换为三碘甲腺原氨酸（T3），较快发挥作用，但是此药肝脏毒性比较大，主要用于妊娠早期（1～3个月）的甲亢（甲巯咪唑可导致胎儿发育不良）和甲状腺危象的治疗。故临床上大部分情况下使用的是甲巯咪唑。

抗甲状腺药物治疗包括治疗期、减量期和维持期3个阶段。不同阶段抗甲状腺药物的治疗剂量和时间也是不一样，患者不可盲目私自减量或停药。

首先是治疗期——

甲巯咪唑的起始剂量应根据甲亢的严重程度来确定，用药目的是在3～8周内使甲状腺功能恢复到正常。

甲状腺肿较小且甲亢轻微（游离T4水平是正常上限的1～1.5倍）的患者，甲巯咪唑的初始剂量可为每日5～10mg。

游离T4水平是正常上限1.5～2倍的患者，甲巯咪唑的初始剂量每日10～20mg。

甲狀腺肿较大且甲亢更严重（游离T4水平是正常上限的2～3倍）的患者，甲巯咪唑初始剂量为每日20～40mg。

然后是减量期——

服用抗甲状腺药物后，常常需要2周左右起效。症状缓解且血中T3、T4水平恢复正常，可以进入减量期，需要每2～3周减药1次，每次减少甲巯咪唑5～10mg，减药阶段约2～3个月。

最后是维持期——

维持阶段建议甲巯咪唑每日5～10mg，可以维持治疗12～18个月。每2个月复查甲状腺功能。

那么，什么时候可以停用抗甲状腺药物呢？临床认为，停用抗甲状腺药物的指征是：甲状腺功能正常后的患者，在治疗12～18个月后测定血清促甲状腺素受体抗体（TRAb）。临床需要根据TRAb决定是否停药。

如果TRAb正常，停药后缓解的概率较高，可达80%。

如果TRAb水平处于临界值的患者，可以尝试性先停用甲巯咪唑，同时进行频繁监测，如果甲亢复发应尽快接受根治性治疗（放射性碘或甲状腺切除术）。

如果TRAb水平仍然持续较高，这类患者的复发率较高，建议继续使用甲巯咪唑或是接受根治性治疗。

长期用药，学会识别不良反应

甲亢需要长期用药，不可避免会出现不良反应，积极识别和应对才可保证安全度过这个阶段。

甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶都可引起瘙痒、皮疹、荨麻疹、关节痛、关节炎、发热、味觉异常、恶心或呕吐等轻微的不良反应，且发生率高达13%。其中，轻度的皮肤不良反应可不停药，同时加用抗组胺药比如氯雷他定治疗；严重不良反应可停药，改为碘131或手术治疗。

胃肠道不良反应具有剂量依赖性，若每天甲巯咪唑剂量≥20mg，建议在初始治疗时分次给药，以更快恢复正常甲状腺功能并尽量减轻胃肠道副作用。

中性粒细胞缺乏，这个不良反应严重时可危及生命。通常发生在开始治疗的2～3个月内。因此，建议在开始治疗前检查血常规，使用期间也建议定期监测该指标；如果出现发热、咽痛或其他感染早期，建议停药，等到血常规结果出来后再用药。

肝毒性方面，丙硫氧嘧啶可以引起爆发性肝坏死，进展迅速；甲巯咪唑一般引起胆汁淤积，主要发生在大剂量和老年患者中。因此，建议用药前后定期监测肝功能。如果出现黄疸、深色尿、浅色粪便或其他肝功能障碍，应立即停药并联系医生评估肝功能。

丙硫氧嘧啶可以引起血管炎，且随着用药时间延长，发生率增加。此外，丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑都可以引起关节病和狼疮综合征。

重视监测，警惕复发

甲亢复发率高，在接受抗甲状腺药物治疗1～2年的患者中，长期缓解率通常不到40%。因此，在停用抗甲状腺药物后，需要定期监测甲状腺功能，判断是否复发。建议停药后，每2～3个月测定1次血清促甲状腺激素（TSH）、游离T4和总T3水平。

如果甲状腺功能可维持正常6个月，那么可以每6个月监测1次，然后再12个月监测1次。对于甲状腺功能维持正常1年的患者，可以每年进行1次甲状腺功能检查。

如果游离T3和T4水平均正常，但是TSH下降，则提示有可能复发，因为甲亢复发最初表现为血清TSH降低。这时建议选择放射性碘、手术或更长时间的抗甲状腺药物治疗。

总之，甲亢用药知识对控制疾病非常重要，患者朋友千万不可私自停药导致治疗前功尽弃；另外，即便治疗成功，仍然需要定期复查，避免甲亢复发。