贫血：小心是肾脏疾病惹的祸

周静　周巍

除排泄水分及代谢产物外，肾脏还具有内分泌功能，可通过分泌促红细胞生成素（EPO）作用于骨髓红系祖细胞，刺激骨髓造血，促进红细胞增生。人体内EPO主要由肾脏间质细胞生成。低氧诱导因子在EPO的生成和释放过程中发挥重要作用，该研究获得了2019年诺贝尔奖。在正常氧浓度条件下，低氧诱导因子迅速被蛋白酶体降解；但在低氧条件下，低氧诱导因子产生增多并促进EPO的生成和释放。因此，长期生活在高海拔地区（如青海、西藏等）低氧环境下的人们，EPO分泌增加诱导红细胞生成增多。

为什么肾脏病会导致贫血呢？有以下三个原因。（1）红细胞生成减少。首先，肾脏损伤后EPO生成减少是导致肾性贫血的主要原因；其次，肾脏疾病及其并发症（如糖尿病肾病、胃轻瘫、尿毒症患者消化系统症状）、药物不良反应等，导致造血原料如铁、叶酸或维生素B12摄入不足或吸收障礙；此外，肾功能不全可导致代谢毒物排泄障碍，蓄积的尿毒症毒素及其诱导机体慢性炎症状态，不但可直接抑制骨髓造血功能，而且可通过降低EPO活性间接抑制红细胞生成。慢性肾功能不全还可导致甲状旁腺功能亢进，增多的甲状旁腺激素可抑制EPO的释放，并降低骨髓对EPO的敏感性，从而干扰红细胞生成。（2）红细胞破坏增加。尿毒症毒素的蓄积及机体慢性炎症状态可直接导致红细胞破坏增加，寿命缩短。正常红细胞寿命在120天左右，慢性肾衰竭患者红细胞寿命减少至60～90天。此外，增多的甲状旁腺激素可导致红细胞钙泵功能障碍和细胞内钙离子增多，从而使红细胞脆性增加及破坏增加。（3）红细胞丢失增加。尿毒症毒素蓄积导致患者血小板功能降低、凝血因子活性降低及凝血功能异常，使患者出血风险增加（如便血、黑便、牙龈出血或月经过多等）。另外，血液透析中失血及频繁化验抽血也可导致贫血的发生。

（1）慢性肾脏病、血液透析或腹膜透析。各种原因引起的慢性肾脏病都可导致贫血，比如慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、慢性间质性肾炎等。慢性肾炎导致的贫血程度通常与肾小球损伤程度一致。60%～90%的慢性间质性肾炎患者可伴有不同程度的贫血。由于人体内EPO主要由肾脏间质细胞生成，与慢性肾小球肾炎不同，慢性间质性肾炎的贫血程度与肾小球损伤程度不平行。（2）急性肾损伤。早期贫血程度通常比较轻，肾功能恢复正常后贫血可纠正。如果肾功能进行性恶化，贫血程度亦逐渐加重。（3）肾移植。慢性肾功能衰竭患者经肾移植后，随着肾功能的恢复，贫血也逐渐改善。但移植后的排斥反应可导致或加重贫血，这主要与EPO的生成下降或活性降低有关。此外，肾移植患者长期服用的免疫抑制剂如霉酚酸酯、硫唑嘌呤等具有骨髓抑制作用，也可导致贫血的发生。

目前临床上对肾性贫血的治疗主要包括静脉或皮下注射外源性EPO，或口服新型药物罗沙司他，联合补充造血原料如铁剂、叶酸及维生素B等。对贫血不能纠正的患者，需警惕是否存在促红细胞生成素抵抗或合并其他疾病，如血液系统疾病或肿瘤的可能。由于输血治疗除输血相关风险外，尚可增加肾移植排异反应的发生和移植肾失去功能的风险，因此，除特殊情况外（如需急诊手术或合并大出血、心功能不全等），对慢性肾功能衰竭导致的贫血，一般不予以输血治疗。