乙肝抗病毒，选恩替卡韦还是替诺福韦

常怡勇

乙肝是由于机体感染乙肝病毒引起的病毒性肝炎。这是一类传染性疾病，乙肝患者和乙肝病毒携带者是主要传染源，主要是通过3个传播途径感染：

1.血液传播

血液传播的途径比较广泛，可以通过输入外源血被感染，或者吸毒者与他人共用同一个注射针头被感染，或是医务人员在工作当中不小心被乙肝患者使用过的针头刺伤造成感染。还有可能因为与他人共用未经消毒的其他器械被感染，如在消毒不严格的小医院或者小诊所进行拔牙、纹身、打耳洞等行为，都可以经血液传播途径被感染。

2.直接性接触传播

正常人在没有进行任何安全防护的情况下，与乙肝患者或乙肝病毒携带者发生直接性行为时被感染。

3.母婴垂直传播

孕妇患有乙肝或为乙肝病毒携带者，可以在怀孕的过程中，通过生殖器细胞传播、妊娠期经胚盘传播、分娩期经产道传播、围生期传播以及产后经哺乳过程传播等传播途径，把乙肝病毒传染给胎儿或婴儿。

目前，接种乙肝疫苗仍然是防止感染乙肝的有效措施。另外，在与乙肝病毒携带的性伴侣发生性关系时，要采取有效的安全措施，如使用安全套。如果孕妇患有乙肝或为乙肝病毒携带者，要定期到正规的医院进行检查，必要时进行乙肝病毒的母婴阻断，尽量防止把乙肝病毒传染给胎儿。

那么，是否所有的乙肝病毒感染者都需要进行抗乙肝病毒的治疗？

根据最新乙肝防治指南建议，肝功正常的患者，B超检查没有肝纤维化、肝硬化的表现，家族里也没有乙肝病史者，不管是“大三阳”还是“小三阳”，都可以暂时不治疗。因为现有药物无论是干扰素还是核苷类药物，对这类患者疗效都不够理想。这部分患者体内的病毒对肝脏损伤很小，可能终生都很小，因此暂时不需治疗，但需每3～6个月监测肝功、病毒定量、血常规、甲胎蛋白、超声等项目。一旦血转氨酶升高或B超有肝纤维化、肝硬化的表现，就需要积极治疗。

乙肝抗病毒治疗，坚持用药是关键

目前，乙肝的药物治疗可分为抗病毒药物、保肝药物以及抗纤维化药物，这里主讲抗病毒治疗。

乙肝抗病毒治疗药物包括核苷类药物（抑制病毒复制）和干扰素（增强免疫系统）等。干扰素需要注射给药，疗程相对较短，通常在1年左右。一般情况下，短效干扰素需每天或者隔1天注射1次；长效干扰素一般需1周注射1次，较受患者欢迎。但注射用干扰素的不良反应较多，很多人也难以耐受。

核苷类抗病毒药物可以口服，给药方便。这类药物目前有6种，包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦，以及替诺福韦的第二代产品丙酚替诺福韦。其中，拉米夫定由于耐药率高，现在几乎不再应用；阿德福韦酯耐药少，但是起效慢，且不良反应多，已慢慢退出抗病毒药物的范畴；替比夫定耐药率较高，现在也几乎不用。

目前不管是国内还是国外，恩替卡韦都是治疗慢性乙肝的一线药物。恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物，在体内能从多个环节抑制乙肝病毒的复制，从而达到对抗乙肝病毒、治疗乙肝的作用。这个药物对于乙肝治疗作用明确，耐药率低。

恩替卡韦用药注意有以下几点：（1）对于符合乙肝抗病毒治疗指征的乙肝患者来说，恩替卡韦是初治患者的首选药物之一，根据病情应该尽可能的延长疗程，防止复发。（2）对于经拉米夫定治疗但疗效不佳，产生耐药的乙肝患者，恩替卡韦直接应用耐药性会有所增高，一般不推荐单药服用，恩替卡韦加阿德福韦酯联合用药的方式有效率高于阿德福韦酯加拉米夫定；（3）对于阿德福韦酯治疗效果欠佳的乙肝患者，可以考虑恩替卡韦作为换服药物的治疗方案；（4）对于经阿德福韦酯+拉米夫定多药治疗而疗效不佳的乙肝患者，可以考虑恩替卡韦+替诺福韦，或恩替卡韦+阿德福韦酯的挽救治疗方案。

统计数据表明，长期服用恩替卡韦治疗（时间最长达5年以上）的初治患者，乙肝病毒DNA（超过100为乙肝病毒携带者）恢复至60以下的几率高达80%左右，累积谷丙转氨酶（ALT）的复常率也可以达到80%以上，而累积5年的耐药发生率仅为2.1%。

综合来看，对于乙肝患者的治疗来说，恩替卡韦的确是高效且可以长期应用的药物。如果需要停药，需要符合以下标准：（1）HBeAg（乙肝病毒e抗原）阳性患者达到乙肝病毒DNA检测下限；（2）ALT恢复正常；（3）HBeAg血清学转换，即既往HBeAg阳性的患者HBeAg阴转，出现乙肝病毒e抗体（抗-HBe）。在上述指标达标的情况下，再巩固治疗至少1年，且一年内至少检查2次，上述指标仍然不变，且总疗程不少于2年的情况下，可以考虑停服药物。但即使停服药物，仍然要定期检查肝功能，确认各项指标的正常。

恩替卡韦和替诺福韦各有优劣

与恩替卡韦同属乙肝抗病毒一线药物的还有替诺福韦。它全名为富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF， 商品Viread），是由美国Gilead Sciences公司开发生产的新型核苷酸类逆转录酶抑制剂（NRTIs），通过抑制艾滋病病毒（HIV）-1逆转录酶的活性抑制HIV病毒复制。替诺福韦是世界卫生组织（WHO）艾滋病治疗指南推荐的艾滋病抗病毒一线药物，在国内被列为国家免费艾滋病抗病毒治疗一线药物。近年国内临床将其用于抗乙肝病毒的治疗，取得了较好效果。

虽然恩替卡韦和替诺福韦都属于抗乙肝病毒的一线药物，但二者药效、用药禁忌及耐药性等方面都有不同。

1.劑量及用药条件

恩替卡韦和替诺福韦用药次数都是每天1次，每次1片。不同点是，恩替卡韦每片剂量为0.5mg，替诺福韦每片剂量为300mg。恩替卡韦的用药条件是空腹服用，也就是服药时间与饮食之间至少需要间隔2小时；替诺福韦在这一方面没有什么要求，任意时间用药都可。但是需要注意的是，这两种药最好每天都在同一时间段服用，规律用药。

2.药效及用药人群

恩替卡韦与替诺福韦都有很强的抗病毒活性，但根据国内著名肝病专家的临床意见，替诺福韦的抗病毒活性比恩替卡韦更强。同时，根据临床治疗经验认为，替诺福韦更有利于肝硬化患者病情的逆转。

在用药人群方面，恩替卡韦属于妊娠C类药物（美国食品药品管理局根据药物致畸结果的相关研究，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D和X 5个类别，其中A类最安全，C类在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎的作用），所以对于正在备孕或已孕妇女为了避免对胎儿造成影响，是不能使用的。同时，恩替卡韦有可能会通过乳汁分泌，对于哺乳期妇女也不建议使用。

而替诺福韦属于妊娠B类药物（动物研究尚未显示对胎儿有风险，但缺少人类研究），所以对于孕期妇女推荐优先选择替诺福韦进行抗病毒治疗。对于哺乳期妇女，我国2015年版的乙肝防治指南中指出：“抗病毒母亲停药后可以母乳喂养。”2015年WHO《预防、关护和治疗慢性乙肝感染者指南》建议：“在发展中国家没有更好可替代的喂养方法时可以服用替诺福韦哺乳。”另外，替诺福韦有轻微的肾毒性，所以有肾炎的患者须慎用该药，肾功能正常的患者则可以放心使用，即使长期使用导致肾损伤也是可逆的。停药或调整药物剂量，或者给予补磷治疗，都会完全好转。长期治疗期间只要定期监测肾功能和血磷，都不会有大问题出现。

3.耐药率

在耐药方面，临床实验中恩替卡韦前两年的耐药率都为0，第三年和第四年的耐药率都为1%。但是，如果已经对拉米夫定耐药的，第一年的耐药率为1%，第二年为3%，第三年为23%，第四年为43%。从这一点上看，如果患者已经对拉米夫定耐药，为了避免交叉耐药应该避免再次选择恩替卡韦进行治疗。替诺福韦在核苷类药物中耐药率最低，在国外的临床实验中，5～8年未检测出耐药患者。

4.不良反应

恩替卡韦的耐受性好，不良反应轻，最常见的不良反应有头痛、疲劳、眩晕、恶心等。替诺福韦最常见的不良反应有轻至中度的胃肠道不适（恶心、腹泻、呕吐和胃肠胀气）和头晕，偶可发生轻微的肾脏毒性。

5.药物可及性和治疗费用

药物的可及性方面，目前两个药物都没有问题，进口产品和国内产品都应有尽有，而且生产厂家很多。价格方面，目前恩替卡韦进口产品一个月治疗费用大约在700元，而国内生产的产品，一个月用量便宜的只需6元钱，平均每天费用只有2角钱！替诺福韦进口产品一个月治疗费用是330元，而国内生产的产品一個月用量不足10元钱，平均每天治疗费用也只有3角钱！可见两个药都能很方便的买到，而且不同经济条件的患者都能消费得起。

抗病毒，替诺福韦更胜一筹

对于不同的乙肝患者，两种药物不能说谁更好，只能说谁更合适。恩替卡韦绝少耐药，绝少不良反应，其最突出的优势是长期使用的安全性很好。和替诺福韦相比，恩替卡韦的弱势在于：1.抗病毒作用不如替诺福韦强大；2.与拉米夫定和替比夫定存在交叉耐药，如果既往有拉米夫定或者替比夫定的耐药经历，就不能再用恩替卡韦单药；3.不能用于孕妇。

如果仅仅从抗病毒作用强弱来看，替诺福韦是真正的王者：它是人类目前已知的最强效的抗乙肝病毒药物，自2008年上市以来，在与乙肝病毒无数次的拼杀中，始终保持不败的记录，零耐药率！它几乎可以通吃所有耐药乙肝病毒，还可以用于孕妇。

不过使用替诺福韦唯一的担心，就是它的肾脏损伤发生风险。对于年龄较大、有基础肾脏病、有糖尿病、高血压的患者，长期使用替诺福韦可能会增强肾脏损伤的风险。所以，需要怀孕的时候，用替诺福韦，平时维持治疗用恩替卡韦；有肾脏基础疾病或者同时合并高血压、糖尿病的乙肝患者，尽量首选恩替卡韦；既往拉米夫定或者替比夫定耐药的患者，应该首选替诺福韦；同时使用激素或者化疗药物的患者，担心恩替卡韦耐药，可以短时间换用替诺福韦，激素或化疗药物不用时，可以换回恩替卡韦。

总之，慢性乙肝的治疗是以抗病毒治疗为主，患者应坚持长期用药，同时还要辅以护肝治疗。乙肝患者要保持合理科学的生活作息习惯，有规律的生活是保证康复的首要前提。充足的睡眠是修复肝脏损伤的必要条件。睡前切勿饮浓茶、咖啡或刺激性饮料。晚饭宜清淡，切勿过饱。入睡前用温热水泡泡脚等。乙肝患者要绝对要禁烟禁酒，因为吸烟会大大降低人体免疫反应，饮酒可加重肝脏损伤。在肝功能异常时，可适当选用一种保肝治疗药物，比如双环醇、还原型谷胱甘肽、水飞蓟宾或多烯磷脂酰胆碱等。不可服用对肝脏有损伤的药物，抗病毒药物不能擅自停药。同时，做好定期复查。